急診介入治療高危不穩(wěn)定性心絞痛的臨床研究

摘要 目的 研究急診介入治療高危不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）的效果及安全性。方法 71例UAP患者入院后隨機(jī)分為兩組：急診介入治療組，為43例患者；非急診介入治療組，為28例患者。均行冠脈造影和介入治療。觀察30天內(nèi)心臟事件（包括心絞痛、急性心肌梗死、猝死、再次介入治療及冠脈搭橋手術(shù)）的發(fā)生率，癥狀緩解率，癥狀緩解時(shí)間，住院時(shí)間及住院費(fèi)用。結(jié)果 急診介入治療與非急診介入治療組比較，急診介入治療UAP降低了30天內(nèi)心臟事件（心絞痛、急性心肌梗死、猝死）的發(fā)生，p<0.05;縮短了癥狀緩解及住院時(shí)間，p<0.05;降低住院費(fèi)用，p<0.05；而手術(shù)的成功率及療效相似，p>0.05。結(jié)論 急診介入治療高危的UAP患者效果好，安全，并可縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。
關(guān)鍵詞 不穩(wěn)定性, 心絞痛; 介入治療; 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)
The Clinical Study of Emergent Intervention for High Risk Unstable Angina Pectoris

Abstract Objective To study the efficacy and safety of intervention for high risk unstable angina pectoris(UAP). Methods 71 patients with high risk UAP were randomized divided into two groups: emergent interventional groups, 43 patients; non-emergent interventional groups,28 patients; All the patients were performed coronary angiography and intervention. The cardiac events(including angina pectoris, acute myocardial infarction, sudden death, reintervention and coronary artery bridge graft) in 30 days, symptom relief rate, symptom relief time, duration of hospitalization and hospitalization expenditure were recorded. Results Emergent intervention decreased cardiac event ( angina pectoris, acute myocardial infarction, sudden death) rates in 30 days, p<0.05, shortened symptom relief and hospitalization time, p<0.05,decreased hospitalization expenditure, p<0.05,. But the procedural success rates and the efficacy were identical with non-emergent intervention group, p>0.05. Conclusion Emergent intervention for high risk unstable angina pectoris is effective, safe, and also can shorten hospitalization time, decrease expenditure.
Key words Unstable, angina pectoris; Intervention; Coronary angiography
　　不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）是介入穩(wěn)定性心絞痛（AP）和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其包括多種亞型，其中高危組UAP危害最大，如何處理該類患者目前尚有爭(zhēng)議。本研究觀察了急診介入治療高危不穩(wěn)定性心絞痛的臨床結(jié)果，并與藥物強(qiáng)化治療后行介入治療的臨床結(jié)果進(jìn)行對(duì)比研究。
1 資料與方法
　　1.1 研究對(duì)象：入選病例為1999年1月至2003年1月在我院住院治療的71例高危UAP患者。男47例，1.2 女24例，1.3 年齡67.12±12.34（45~77歲），1.4 所有患者均符合以下條件，1.5 視為高危UAP患者[1]：48小時(shí)內(nèi)反復(fù)1.6 發(fā)作靜息心絞痛；發(fā)作時(shí)ST下降幅度>1mm，1.7 持續(xù)時(shí)間>20min，1.8 肌鈣蛋白T或I升高。排除AMI患者。
　　1.2 實(shí)驗(yàn)分組：患者隨機(jī)分為兩組：急診介入治療組，入院24小時(shí)內(nèi)行冠脈造影，根據(jù)病變情況行介入治療，為43例患者；非急診介入治療組，入院后強(qiáng)化的藥物治療一周后行冠脈造影，根據(jù)血管情況行介入治療，為28例患者。如患者在藥物治療過(guò)程中病情惡化，發(fā)生AMI，立即行冠脈造影并行急診介入治療。所有患者均給予阿司匹林300mg一日一次，噻氯匹定250mg一日二次，依諾肝素60mg一日二次，根據(jù)病情給予不同劑量的硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及降脂藥物等。介入治療術(shù)后繼續(xù)服用阿司匹林、噻氯匹定、降脂藥物，根據(jù)具體情況給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑及降脂藥物等。兩組入院時(shí)年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂及左心室射血分?jǐn)?shù)等基本相同。
　　1.3 冠心病介入治療及觀察指標(biāo)：以常規(guī)Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影，并由三位經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟介入醫(yī)生對(duì)冠狀動(dòng)脈病變判斷，以血管狹窄≥50%為病變血管，病變狹窄≥70%則行介入治療；病變狹窄≥50%且＜70%，若有癥狀相關(guān)的對(duì)應(yīng)體表心電圖動(dòng)態(tài)缺血證據(jù)，亦行冠心病介入治療。記錄30天內(nèi)心臟事件（包括心絞痛、AMI、猝死、再次介入治療及冠脈搭橋手術(shù)）的發(fā)生率，癥狀緩解率，癥狀緩解時(shí)間，住院時(shí)間及住院費(fèi)用。
　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并以t檢驗(yàn)行差異顯著性檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以卡方檢驗(yàn)行差異顯著性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

　　2.1 兩組冠狀動(dòng)脈病變及介入治療情況：兩組冠狀動(dòng)脈病變及介入治療情況相似，參見(jiàn)下表，急診介入治療組與非急診介入治療組比較無(wú)顯著差異，p>0.05。

表1　 兩組冠狀動(dòng)脈病變及介入治療情況

急診介入治療組　　　　　　非急診介入治療組

例數(shù) 　　　　　　　　　43　　　　　　　　　　　　　　 28 　　　　　前降支 　　　　　　　　22 　　　　　　　　　　　　　　15 　　　　　回旋支 　　　　　　　　15 　　　　　　　　　　　　　　8 　　　　　右冠 　　　　　　　　　16 　　　　　　　　　　　　　　9 　　　　　單支病變 　　　　　　　12 　　　　　　　　　　　　　　7 　　　　　雙支病變　　　　　　　 13 　　　　　　　　　　　　　　8 　　　　　三支病變 　　　　　　　5　　　　　　　　　　　　　　　3 　　　　　病變長(zhǎng)度≥20mm(例)　　 9 　　　　　　　　　　　　　　5          完全閉塞病變（例）     4                            2          單純PTCA血管（支）     3                            2          失敗血管（支）         2                            1          植入支架（個(gè)）         48                           29

2.2 急診介入治療組和非急診介入治療組觀察指標(biāo)的比較
    與非急診介入治療組比較，急診介入治療高危不穩(wěn)定性心絞痛能降低30天內(nèi)心絞痛、AMI、猝死的發(fā)生，p<0.05;能夠縮短癥狀緩解及住院時(shí)間，p<0.05;降低住院費(fèi)用，p<0.05；再次介入治療、冠脈搭橋手術(shù)、介入成功率及癥狀緩解率在兩組之間無(wú)顯著差異，p>0.05。詳細(xì)資料見(jiàn)表2。

    表2 急診介入治療組和非急診介入治療組觀察指標(biāo)的比較（30天內(nèi)）

急診介入治療組     非急診介入治療組    x2值    t值    p值

心絞痛(次數(shù))        105              213★     　         14.61 　　    <0.01  AMI（人次）         2　　　　　　　　 6★ 　             12.47         <0.01  猝死（人次）　　　　 0 　　　　　　　　2★ 　　  　　　　　4.36 　 　　　<0.05  再次介入治療（人次） 0                0                 0.00          >0.05  冠脈搭橋手術(shù)（人次） 2                2                 2.13          >0.05  介入治療成功率      97.1%            98.7%              0.16          >0.05  癥狀緩解率          90.1%            89.6%              0.10          >0.05  癥狀緩解時(shí)間（天）  3.1±2.3         7.4±4.6★                                         3.57   <0.01  住院時(shí)間（天）      7.9±3.3         14.5±4.9★                                      2.78   <0.01  住院費(fèi)用（元）      47567±15459     54392±13278★                               2.01   <0.05

3 討論

　　現(xiàn)已達(dá)成共識(shí)，UAP是由于不穩(wěn)定斑塊破裂所致。不穩(wěn)定斑塊的病理特征為：薄的偏心性纖維帽，大的脂質(zhì)壞死中心（占斑塊的40%以上），大量的炎細(xì)胞浸潤(rùn)（包括巨噬細(xì)胞，T細(xì)胞及肥大細(xì)胞等），細(xì)胞外的基質(zhì)及平滑肌細(xì)胞很少[2，3]。這種斑塊容易破裂，暴露膠原并釋放大量活性物質(zhì)，導(dǎo)致血小板黏附、聚集及血栓形成引起急性冠心病事件（AMI或UAP）。關(guān)于UAP是否應(yīng)在急性期內(nèi)行介入治療以改善遠(yuǎn)期預(yù)后,目前尚有爭(zhēng)議[4，5]。但對(duì)于高危UAP，由于藥物治療無(wú)法控制癥狀，而近期可能惡化為AMI、猝死的危險(xiǎn)性高,盡管介入治療的圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛較高,但及早行介入治療仍可使急性期心臟事件的發(fā)生率下降[1]。故美國(guó)心臟協(xié)會(huì) 美國(guó)心臟病學(xué)院關(guān)于UAP治療指南建議，UAP經(jīng)積極內(nèi)科強(qiáng)化治療后，如癥狀不緩解，應(yīng)早期行冠狀動(dòng)脈造影,以進(jìn)行血運(yùn)重建治療[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，與非急診介入治療組相比，高危UAP的急診介入治療可以迅速緩解心絞痛癥狀，降低AMI的發(fā)生，在急診介入治療組有2例患者發(fā)生了AMI，均發(fā)生在術(shù)后一個(gè)月內(nèi)，而非急診介入治療組有6例患者發(fā)生了AMI，其中5例患者發(fā)生在藥物強(qiáng)化治療過(guò)程中，1例發(fā)生在術(shù)后一個(gè)月，所以急診介入治療高危UAP可以降低藥物強(qiáng)化治療過(guò)程中AMI的發(fā)生。急診介入治療組無(wú)猝死發(fā)生，而非急診介入治療組有2例患者發(fā)生猝死，均發(fā)生在藥物強(qiáng)化治療過(guò)程中。急診介入治療迅速開通了靶血管，緩解心肌缺血，所以縮短了住院時(shí)間，亦減少了藥物強(qiáng)化治療過(guò)程中所需的住院費(fèi)用。在手術(shù)的成功率方面，急診介入治療與非急診介入治療相似，急診組2支血管和非急診組的1支血管手術(shù)失敗均為完全閉塞病變，導(dǎo)絲不能通過(guò)病變。所以，對(duì)于高危的UAP患者急診介入治療療效好，安全，并可縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

參考文獻(xiàn)

1 Shah PK, Moreno P, Falk E. Pathophysiology of plaque rupture, J Vasc Med Biol,1995,5:244-258.

2 Ross R. Cell Biology and atherosclerosis. Ann Rev Physiol,1995,57: 791-804

3 The CAPTURE investigators. Randomized placebo controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE study. Lancet,1997,349:1429-1435.

4 Antoniucci P, Santoro GM, Bolognose L, et al. Eearly coronary angioplasty as Compared with delayed coronary angioplasty in patients with high risk unstable angina pectoris. Coron Artery Dis,1996,7:75-80