腹部閉合性損傷的診治體會

[關鍵詞] 閉合損傷、時相性、腹腔穿刺、部腹探查。

[摘 要] 本文報導經剖腹證實的81例腹部閉合性損傷診治情況，結合文獻提出腹部閉合性損傷的“時相性”，強調對不典型病例的臨床觀察和重復使用特殊檢查的必要性，提出不宜把腹腔穿刺陽性作為剖腹探查的絕對指征，總結了腹部臟器各種閉合損傷的手術原則。

我院從1995年10月至1999年8月共收治腹部閉合性損傷83例、保守治愈2例、剖腹控查81例、其中剖腹后無需特殊處理2例、需手術治療79例、兩處以上損傷8例。

1、臨床資料

男69例、女14例、男女之比4.9 : 1，年齡1-68歲，平均年齡28歲。致傷原因：交通事故56例、墜落傷23例、斗歐傷4例。損傷情況：脾破裂41例、肝破裂23例、小腸損傷6例、腎損傷4例、膀胱損傷3例、腹膜后血腫8例、結腸破裂2例、腸系膜損傷5例。2例保守治愈，2例因外傷性肝破裂及腹腔內多臟器損傷導致出血性休克多系統(tǒng)器官功能衰竭死亡外，其余81例均行開腹手術，脾切除37例。其中自體脾組織移植26例，修補4例，肝破裂修補21例、肝左葉不規(guī)則切除2例，小腸破裂修補3例、損傷段小腸切除吻合3例，腹膜后血腫8例，其中腎及腎部分切除4例、膀胱破裂修補3例，結腸破裂一期修補2例，腸系膜破裂修補2例。腹膜后血腫清除1例。剖腹后無需處理2例，（腸管輕度挫傷，小腸系膜小血腫各1例。）

2、 討論

我院地處陜北偏遠山區(qū)，墜落傷發(fā)生率一直較高，近年來交通事業(yè)發(fā)展，交通事故日益增多、造成腹部閉合性損傷呈逐年上升趨勢，現(xiàn)依據(jù)本組病例診治情況結合有關文獻對腹部閉合性損傷的早期診斷，術中處理要點進行討論。

2. 1影響腹部閉合損傷早期診斷的因素

腹部閉合性損傷多由鈍性暴力引起,致傷因素和機制繁雜，且有鮮明的“時相性”，有時必須連續(xù)密切觀察傷情變化。重復使用各種檢查手段，才能減少誤診和漏診。

2. 1.1影響腹部閉合損傷早期診斷的“時相性”

（1）早期傷情不明顯：空腔臟器破裂口不大，腸壁肌肉痙攣，食物殘渣及凝血塊堵塞�；颊吒共〔恢�；肝脾實質臟器包膜下破裂；空胃穿孔化學性消化液漏出少。傷后早期腹膜炎不明顯，24-28小時方可出現(xiàn)全身中毒癥狀，表現(xiàn)為嚴重腸麻痹和脹氣；腹膜后的十二指腸、胰腺損傷；創(chuàng)傷性膈肌損傷，膈疝等都必須有豐富的臨床經驗和詳盡的臨床觀察才能盡早作出診斷。如：腰背痛并放射至會陰部對腎臟損傷的診斷意義，不明原因頑固嘔吐對十二指腸損傷的診斷意義等。

（2）腹外其它部位嚴重損傷引起的心源性休克，顱腦損傷等。掩蓋了腹內癥狀體征，轉移了醫(yī)患雙方對腹部的注意力。

（3）醫(yī)護人員的主觀因素對傷情嚴密細微觀察不足，過分依賴特殊檢查結果，或存在等待僥幸心理等均可導致延誤診斷，喪失最佳手術時機。

2. 1.2 多發(fā)傷、復合傷的存在。復合傷是指兩種或兩種以上致傷因素作用于同一個體所致的損傷，多發(fā)傷則是多個部位或器官同時發(fā)生的損傷。本組死亡2例即屬此類。復合傷多病情險惡、休克嚴重、或伴有意識障礙。檢查診斷時亦不能滿足已明確的診斷，應注意多發(fā)傷的存在，在腹部探查時切不可滿足某些已發(fā)現(xiàn)的臟器損傷，忽略其它臟器的詳細探查，應特別提出的是胰、十二指腸、膈肌的損傷。

2．1.3腹部損傷的檢查：詳細詢部受傷史（部位、暴力的方向、大�。┖妥屑毜牟轶w是腹部閉合性損傷診斷最基本的方法。診斷性腹腔穿刺對明顯的肝脾破裂、大血管破裂、空腔臟器破裂是簡單、安全、有效的診斷方法[1]。腹腔穿刺灌洗（DPL）對少量出血，灌洗涂堿性磷酶測定對早期空腔臟器穿孔有診斷價值。腹部X線站立片對空腔臟器穿孔；血尿對腎損傷；B超對肝脾包膜下破裂； CT對后腹膜血腫都有確診價值。住院后嚴密觀察病情變化，并根據(jù)需要作再次檢查，在防止漏診、誤診中起至關重要的作用。

2.2腹部閉合性損傷的治療原則

2.1.1重傷員全身治療必須有力。包括：復蘇、糾正代償性休克和隱性休克。生命體征監(jiān)護和臟器功能的支持，必須在ARDS和多系統(tǒng)器官功能衰竭出現(xiàn)前進行預防性治療，本組亦有教訓。

2.1.2不宜把腹穿出性作為部腹探查的絕對指征。要加強傷情估價，在不遺漏重要損傷的前提下，降低陰性探查率。在我國現(xiàn)有的診斷手段情況下，大多采取積極探查方針，據(jù)估計約有5%—10%的陰性探查，另有15%—20%雖有臟器損傷，但傷情輕微本無需剖腹，如挫傷、漿膜臟器損傷、小血腫等[2]。本組有兩例。

2.1.3腹內臟器損傷的處理要點：脾臟在腹部閉合性損傷中最多見，本組41便占49.3%。夏穗生教授講：脾破裂屬急急診搶救手術、病情危重、成敗的術式決策傾刻之中，其治療最重要原則應是“搶救生命第一、保留脾臟第二” [3]。近年強調脾臟的免疫功能提出手術難度較切脾術大的保脾術，所需時間高精尖較長。因此，不能過分強調保脾手術。筆者建議對兒童和青年在切脾后可根據(jù)當時情況作自體脾組織移植，以防術后免疫功能低下[4]。較深的肝破裂縫合時忌遺留死腔。嚴重損傷可根據(jù)情況作不規(guī)則肝切除，大出血時注意有無門靜脈及下腔靜脈損傷，嚴重肝損傷出血過多，休克嚴重或技術條件受限時可先填明膠海綿或大網(wǎng)膜后用紗布填塞仍有失為可行方法。小腸損傷根據(jù)損傷部位，損傷范圍多廣泛。常需節(jié)除吻合。結腸損傷根據(jù)損傷部位、污染程度、合并傷及全身情況盡可能在術中直接作腸道準備后一期吻合[5]，結腸造口術并發(fā)癥較高應盡量少用，除乙狀結腸以下者外、所有的結腸損傷均可作外置修補。十二指腸損傷破口小、傷后10小時以內可施行縫合，若周圍挫傷明顯或就診時間較晚宜造瘺，損傷嚴重者應行十二指腸憩室化手術。胰包膜下血種常提示胰組織損傷，且常與十二指腸損傷并存，胰單純性傷予以有效引流即可，胰斷裂傷應根據(jù)損傷部位行切除術或遠端胰腺空腸ROUX----Y吻合，棘手的胰頭破裂行十二指腸憩室化或胰十二指腸節(jié)除術[6]。

2.1.4損傷性腹膜后血腫（TRH）治療：TRH沒有特異性癥狀和體征，臨床診斷比較困難。可用診斷性腹腔灌洗、腹部X光片、尿液化驗協(xié)助診斷：B超實用方便，CT清晰可靠是非常有價值的診斷方法。處理應根據(jù)部位進行選擇：中央?yún)^(qū)（內有胰、十二指腸、腹主動脈、下腔靜脈及分支）TRH要積極探查。腎區(qū)TRH選擇性探查：腎的I—III級損傷血尿多可自行停止，腎臟亦可恢復正常（此類TRH多為穩(wěn)定型，范圍亦較小，張力低無搏動或震顫）；腎臟IV—V級損傷應及時切開探查并作腎部分切除或單腎切除（此類TRH多為不穩(wěn)定型，有擴展，范圍較大有搏動或震顫）[7]。骨盆區(qū)TRH系多源性出血：可由血腫本身產生填塞和壓迫作用使出血自行停止，同時骨盆骨折引起內臟損傷機會少，除合并有血管損傷者外，一般不需切開探查，若強行切開探查常有引起無法控制的出血危險。