病歷書寫規(guī)范:病歷的內(nèi)容及要求-入院記錄

入院記錄的內(nèi)容與住院病歷大致相同，是完整病歷的縮影，是較為詳細(xì)的摘要，應(yīng)能反映疾病的概況和要點(diǎn)。其內(nèi)容如下：

（1）一般項(xiàng)目、主訴：同住院病歷。

（2）現(xiàn)病史：基本內(nèi)容與住院病歷相同，主要記述病史中的重要部分，著重描述陽(yáng)性癥狀及有鑒別診斷意義的陰性癥狀等。

（3）過去及系統(tǒng)回顧，個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)及生育史，家族史（主要記述與本次住院疾病有關(guān)的內(nèi)容）。

（4）體格檢查：先記述體溫、脈搏、呼吸、血壓及一般情況，再按系統(tǒng)順序，全面而又突出重點(diǎn)地記述陽(yáng)性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。 醫(yī).學(xué)全.在.線 52667788.cn

（5）實(shí)驗(yàn)室和器械檢查：記錄重要的陽(yáng)性結(jié)果或有鑒別診斷意義的陰性結(jié)果 。

（6）診斷：同住院病歷。

（7）記錄者簽名。