病歷示范病案書寫規(guī)范產科病歷

分娩記錄

姓名  王玉花  床號  21           住院號  168711

產程開始  /年/月/日/時/分  胎膜破裂  1991年5月4日9時（自破  手術破√加速產程

宮口開全  /年/月/日/時/分         第一產程  /時/分  引產

胎兒娩出  1991年5月4日9時10分  第二產程  /時/分  分娩方式  自產  手術產√

胎盤娩出  1991年5月4日9時20分  第三產程  /時10分  總產程/時/分

胎盤娩出方式  母面  兒面√  自然  人工剝離√  胎盤完整√  不完整

   形態(tài)正�！�  異常  面積  20×18×2cm  重量500g

胎膜  完整√不完整  臍帶長70cm繞頸一圈  羊水量  少√清  草綠√  黃綠  粘稠√

會陰撕裂  0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 切開（正中  左側  右側）  縫合內外  線 針

陰道撕裂  宮頸撕裂醫(yī)學全在線www.med126.cn

產后出血（娩出前包括切開出血20ml）

第三產程失血130ml   產后2h失血100ml

    總計250ml  出血原因

產后子宮收縮劑   麥角新堿0.2mg 肌注√ 靜注，縮宮素20U肌注√靜注√ 其他藥物

產后血壓  17.3/10.7kPa（130/80mmHg）

產后2小時觀察

離產房時小便  已解  未解√

新生兒  男  女√  體重3900g

      滴眼藥0.25%氯霉素

Apgar評分  1  min  10  5min  10

急救處理

  異常產  早產  過期產√  雙胎  死胎  死產  新生兒死亡  畸形

診斷 1.孕42+1周  一胎一產  胎位LOA  自產  手術產√

     2.胎兒窘迫  3.過期妊娠  4.妊高征，重度  5.臍帶過長  6.臍帶繞頸1周

手術指征     胎兒窘迫  手術名稱  子宮下段剖宮產術

特殊記錄       

接生者  古念辛  方建華  記錄者  古念辛

剖宮產手術記錄

手術日期  1991年5月4日  開始9：00  結束10：00

術前診斷  1.妊娠42+1周，1胎0產，LOA，待產；2.胎兒窘迫

     3.過期妊娠； 4.妊娠高血壓綜合征，重度

術后診斷  1.妊娠42⁺¹周，一胎一產、難產；2.3.4.同術前；

  5.臍帶過長； 6.臍帶繞頸1周

手術名稱  子宮下段剖宮產術

手 術 者    古念辛 助手 方建華  洗手護士  莫小芳

麻醉方式  持續(xù)硬膜外

麻 醉 者    張珍珍

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