病歷示范病案書寫規(guī)范眼科病歷

系統回顧 

  五官器:平時兩眼發(fā)癢，時有異物感。無鼻塞、流膿涕史。

  呼吸系:無慢性咳嗽、咯膿痰、咯血史。

  循環(huán)系:近7～8年來時感頭暈、頭痛，血壓高時達22.7/13.3kPa，服藥和休息后可降至正
   常。近3年常服中草藥，血壓基本正常。無心悸、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、下肢
   浮腫史。

  消化系:無經常喛氣、返酸、嘔血、腹痛、腹瀉、腹脹史。

  血液系:無經常牙齦、鼻腔出血，無皮膚瘀點、瘀斑史。

  泌尿生殖系:無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難史。

  神經精神系:無精神錯亂、意識障礙、感覺異常、昏迷、抽搐史。

  運動系:無關節(jié)腫痛、活動受限史。

  外傷、手術史:無。

  中毒及藥物等過敏史:無。

個人史:生于原籍，未到過外省。平時務農，冬閑時兼做竹木器具。嗜煙，每到約一包。每天飲白酒2~3兩。25歲結婚，妻及一子二女均健康。

家族史  父親于1956年前死于“肺病”；母親于1971年因腦溢血病故。

體格檢查

一般情況  體溫37.1℃，脈搏86/min，呼吸20/min，血壓20.0/12.0kPa(150/90mmHg)，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，自動體位，表情痛苦，不時呻吟，神志清楚，檢查合作。

皮膚  色澤正常，彈性稍差，無水腫、黃疸、皮疹、瘀斑瘀點、血管蛛。

淋巴結  全身淺表淋巴結不腫大。

頭部 

頭顱:大小正常，無畸形。

眼部:眼部情況見專科檢查。

耳部:耳郭無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛，聽力明顯異常。

鼻部:鼻無畸形，無阻塞，鼻中隔無偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛。

口腔:口唇色澤正常，口腔粘膜無出血點或潰瘍，殘冠|5，齲斑6|。舌質紅，苔白厚膩。
  兩側扁桃體不腫大，咽不充血。

頸部  對稱，頸軟，無頸靜脈怒張或頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺不腫大。

胸部  胸廓  對稱，無畸形，肋弓角約100°，胸壁無腫塊或血管擴張，乳房無異常。

肺臟  視診:腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常。

     觸診:語顫兩側相等，無摩擦感。

  叩診:右心界正常，左心界向左擴大如右表。鎖骨中線距前正線10cm。

  聽診:心率86/min，律齊。二尖瓣區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期吹風樣雜音。其他瓣音區(qū)未
       聞及雜音。A₂＞P₂。 醫(yī).學.全.在線52667788.cn

  腹部  視診:腹壁對稱、平坦，無靜脈曲張、蠕動波。

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