病案書寫規(guī)范傳染病科病歷

1992-3-16   出院記錄

患者因反復乏力、納差、腹脹半年余，加重1周，于今年2月12日入院。半年前患急性無黃疸型乙型病毒性肝炎。經(jīng)水飛薊賓葡甲胺片等治療好轉。3月前又因闌尾切除術中輸血400ml，致使乏力、納差等癥狀加重，查抗HCV陽性，考慮為乙型及丙型肝炎病毒重疊感染，經(jīng)用α－IFN、HGF、黃芩甙、心肝寶等治療半月后，病情逐漸好轉，現(xiàn)稍感肝區(qū)不適、兩下肢乏力，余無特殊反應。進食尚可，300g/d，兩便正常，睡眠好。體檢結膜無黃染，心、肺無特殊，腹平坦、軟，肝肋下1.0cm、劍突下4.0cm，質中觸痛不明顯，脾未捫及。右側附睪有黃豆大結節(jié)1個，無明顯壓痛，肛門6點處有黃豆大皮瓣1個。復查肝功正常。HBsAg 、HBeAg、抗HBcIgM、抗HCV仍陽性。今日出院，共住32天。由于肝炎病情剛恢復，肝病以外的其他合并癥大多未予處理，待病情進一步鞏固后可去有關�？崎T診作相應治療。醫(yī)學全在 線www.med126.net

出院診斷    ①急性黃疸型丙型病毒性肝炎；②慢性遷延型乙型病毒性肝炎；③肺吸蟲病，肺型及皮下型，右側；④血吸蟲病，慢性；⑤班氏絲蟲��；⑥馬來絲蟲��；⑦腸蛔蟲��；⑧前哨痔；⑨足癬，雙。

出院時囑咐    ①出院后繼續(xù)休息2個月，肝炎門診隨訪治療，復查肝功等；②禁酒2年以上；③待肝炎病情進一步鞏固穩(wěn)定后，考慮對血吸蟲病及肺吸蟲病等進行治療。

趙英

三、傳染病科病歷興趣例（二）

入院記錄

徐建初，男性，43歲，已婚，浙江寧波籍，漢族，住上海市浙江路10號，現(xiàn)任金山石化總廠二分廠機械工。因寒戰(zhàn)、發(fā)熱3天，伴胸痛，咳嗽，于1991年8月19日急診入院。

患者于8月16日浴后著涼，次晨感畏寒、戰(zhàn)慄、發(fā)熱，伴頭痛、全身不適、肌肉疼痛、胸痛、咳嗽及輕度咽痛，無鼻塞、流涕。該廠醫(yī)務室測體溫38.50C,晚間腹痛,水瀉3次,曾嘔吐出筷子樣粉紅色蟲子1條。來我院急診。體溫400C ，體檢咽峽稍充血，兩下肺可聞濕羅音，余無明顯異常。查血像WBc15×109/L，N90%核左移，L10%，血沉300mm/h，尿蛋白+，RBC2-5/HP，X線胸片中下部有斑片狀浸潤陰影，經(jīng)用青霉素治療，留急診室觀察，24h體溫不降，以發(fā)熱待查，呼吸道感染收治入院。

有慢性咳嗽史15年，每年冬季明顯，近兩年有加重趨勢，去年住院診斷慢性支氣管炎、肺氣腫，幼年曾患“麻疹”、“流腮”，8年前左下肢曾有“流火”發(fā)作。去冬12月曾患急性黃疸型肝炎。經(jīng)住市傳染病醫(yī)院治療3月，痊愈出院，繼續(xù)休息2月后上班，本次病前已恢復正常工作。無傷寒病史。過去按時預防接種，今春迄今因肝炎免除各種預防接種，上周曾出差皖北兩天但未與特殊病人接觸。無食前洗手習慣，生于寧波，18歲來上海。家中父、母、兄、弟、姐、妹共6人，均健康。

體格檢查   T39.50C,P94/min,R26/min ,BP15.5/9.3kPa。一般情況尚好，急性熱病容，神志清，皮膚未見黃染、皮疹及出血點，頜下及腹股溝淋巴結可觸及，約黃豆大數(shù)粒，質中，無觸痛，可移動。頭顱及五官無畸形，瞼結膜有輕度充血及乳頭增生，結膜無黃染，∣6牙后咬合面及內(nèi)側表面粗糙、有暗斑，牙齦無腫脹、溢膿，鼻竇區(qū)無壓痛，咽部充血，扁桃體Ⅰ0腫大，無膿性分泌物。心界不擴大，心律齊，心率94/min，心尖部有Ⅰ級吹風樣收縮期雜音。兩肺呼吸運動減少，兩肺反響增強，呼吸音減弱，兩下肺可聞濕羅音，腹平軟，未捫及包塊。肝肋下恰及，質軟，無觸痛，脾未觸及。脊柱與四肢關節(jié)運動無特殊，肋脊角無叩痛，雙足趾間有落屑性皮損，肛緣6點處有黃豆大紫藍色柔軟突出物1個。左側精索有花生粒大結節(jié)一個，伴輕度壓痛，余無特殊。神經(jīng)系反射正常，未引出病理性反射。

檢驗及其他檢查    血像：WBC14.8×109/L,N88%,L12%,RBC4×1012/L,Hb125g/L.大便黃軟,無粘液及膿血,鏡檢有受精蛔蟲卵1-2/LP,尿液略黃,尿二膽O，糖O，蛋白（+）,RBC1-3/LP。胸片雙側中下部有斑點狀浸潤陰影。

最后診斷（1991-8-27）	初步診斷
1．軍團菌病，肺炎型	1.細菌性肺炎
2．慢性支氣管炎,并發(fā)支氣管肺氣腫	2.慢性支氣管炎并發(fā)支氣管肺炎、阻塞性肺氣腫
3．班氏絲蟲病	3．腸道蛔蟲癥
4．腸道蛔蟲病	4．精索肉芽種，絲蟲性？左側
5．外痔	5．外痔
6．沙眼，雙，Ⅱ	6．沙眼，雙，Ⅱ
7．齲病	7．足癬，雙
8.足癬，雙	8．齲病

費雪汀費雪汀/雷習登

  入院病歷

主訴  寒戰(zhàn)、發(fā)熱3天

現(xiàn)病史  患者于8月16日洗澡時著涼，次晨畏寒，繼而寒戰(zhàn),發(fā)熱，去廠醫(yī)務室測體溫38.50C.頭痛較前加重,伴全身不適肌肉疼痛、胸痛、咳嗽，痰粘、不易咯出，呈白色，偶見少許血絲，稍感咽痛，無鼻塞流涕，晚間腹瀉，解水樣便3次，便前腹痛，曾嘔吐出筷子樣粉紅色蟲子1條。來我院急診，測體溫40℃，體檢咽峽稍充血，兩下肺可聞濕羅音，查血像WBC15×109/L,N90%,L10%,核左移，血沉30mm/h，尿蛋白+，紅細胞2-5/HP，X線胸片雙側中、下部見斑片狀浸潤陰影，以呼吸道感染，用青霉素與鏈霉素聯(lián)合治療。急診室留觀24h，體溫未見下降，收容入院。

過去史  有慢性咳嗽史15年，每年冬季明顯，近二年有加重趨勢。去年冬因發(fā)熱、咳嗽住院、診斷慢性支氣管炎合并感染，肺氣腫。幼年曾患“麻疹”“腮腺炎”，8年前左下肢曾有“流火”發(fā)作，去冬12月曾患急性黃疸型肝炎，經(jīng)住市傳染醫(yī)院治療3月，痊愈出院。繼續(xù)休息2月后上班，病前已恢復正常工作。無傷寒病史，過去按時預防注射。

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