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  神經(jīng)外科病歷--各?撇v的書寫要點(diǎn)           ★★★ 【字體:
神經(jīng)外科病歷--病歷書寫規(guī)范各?撇v的書寫要點(diǎn)
文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-3-5 6:15:59 技能論壇

1.現(xiàn)病史

 。1)同神經(jīng)內(nèi)科。

 。2)顱腦損傷:損傷的時(shí)間、性質(zhì)、機(jī)理(加速 、減速、擠壓、傳導(dǎo)、“揮鞭”、爆震),頭部著力部位,有無原發(fā)或再發(fā)昏迷及其持續(xù)時(shí)間,有無中間清醒期(意識(shí)好轉(zhuǎn)期)及其持續(xù)時(shí)間,有無抽搐、嘔吐(次數(shù)、內(nèi)容、量),伴隨外傷和處理經(jīng)過。 醫(yī).學(xué)全.在.線 52667788.cn

  2.過去史、個(gè)人史、家族史

  同神經(jīng)內(nèi)科。

  3.體格檢查

  急性顱腦損傷的嚴(yán)重程度按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定(表2)。

 。1)輕型:總分為13~15分(傷后意識(shí)障礙20分鐘內(nèi))。

 。2)中型:總分為9~12分(傷后意識(shí)障礙20分鐘~6小時(shí))。

  (3)重型:總分為3~8分(傷后昏迷或再次昏迷在6小時(shí)以上)。

 。▏(guó)內(nèi)分型有特重型,其特點(diǎn)為:晚期腦疝,合并多臟器損傷等。)

表2 Glasgow Coma Scale(GCS)分型

睜眼反應(yīng)

記分

語(yǔ)言正確

記分

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

記分

可自動(dòng)睜眼

4

回答正確

5

能執(zhí)行檢查者命令

6

聲音刺激后睜眼

3

回答錯(cuò)亂

4

能指出疼痛部位

6

疼痛刺激后睜眼

2

詞句不清

3

刺痛時(shí)躲避

4

無反應(yīng)

1

只能發(fā)音

2

刺痛時(shí)肢體屈曲(去皮層強(qiáng)直)

2

無反應(yīng)

1

刺痛時(shí)肢體過伸(去大腦強(qiáng)直)

2

無反應(yīng)

1

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