患者女性，58歲，營業(yè)員，因右上腹疼痛1月，伴黃疸15天，于今年4月5日入院�；颊咦越衲�3月初起感右上腹脹痛，向后背部放射，平臥時加重。半月后鞏膜、皮膚黃染，皮膚瘙癢，大便呈陶土色，惡心，食欲不振，乏力，消瘦，中藥及對癥治療無效，黃疸進行性加重。檢查：鞏膜、皮膚明顯黃染，心肺正常，肝脾未觸及，右上腹有深壓痛，莫菲征陰性。檢驗：尿膽紅素+++，血清總膽紅素188.1μmol/L,直接膽紅素140.2μmol/L,ALTA92U，B超、PTC造影證實為膽管癌。4月16日在硬膜外麻醉下行胰頭、十二指腸切除術(shù)。術(shù)后切口愈合Ⅱ/甲，黃疸消退，半流食。病理檢查報告為膽總管癌。4月30日病愈出院，共住院25天。

出院診斷  膽總管癌

囑咐 1.加強營養(yǎng)

 2.口服腫節(jié)風(fēng)，5-Fu。

 3.休息3月，每2月復(fù)診1次。

王一飛/張志超

隨訪、復(fù)診記錄

1991-6-28

患者因膽總管癌于今年4月16日在本院行胰頭、十二指腸切除術(shù)，4月30日痊愈出院。

目前一般情況良好，食欲正常，體重較出院時增加1.5kg，血、尿常規(guī)、膽紅素、ALT均在正常范圍。

處理醫(yī) 學(xué) 全 在線 52667788.cn

1.繼續(xù)口服腫節(jié)風(fēng)，5-Fu

2.繼續(xù)門診隨訪

孫琪

急診記錄

姓名 于建北 性別 男 年齡 21       門診號 910810

1991-8-10  9:00 轉(zhuǎn)移性右下腹痛12h T38.2℃。

患者自昨晚8時起，感上腹部陣發(fā)性脹痛，不放射，伴惡心、嘔吐1次，為食物殘渣。無腹瀉。無胸痛、咳嗽，無尿痛、尿急、尿頻。否認不潔飲食史及類似發(fā)作史。今晨3時許，疼痛轉(zhuǎn)移右下腹部，為持續(xù)性脹痛。稀便1次，無膿血。似覺發(fā)熱，未測體溫即來我院急診。

體檢  T38.1℃,P88/min，急性痛苦面容，鞏膜、皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。心、肺聽診正常。腹部平坦，右下腹麥氏點壓痛、反跳痛，輕度肌緊張，未觸及包塊，肝、脾未觸及。肝濁音上界右第5肋間，無移動性濁音；雙腎區(qū)無叩擊痛；腸鳴音活躍。閉孔內(nèi)肌試驗陰性，腰大肌試驗陽性。

檢驗 血像WBC15.8×10⁹/L，N82%，L18%。

   尿常規(guī)  正常

   胸透  心、肺無異常發(fā)現(xiàn)。

處理  住院，施行闌尾切除術(shù)

診斷  急性闌尾炎

趙正邦

（高瀚  修訂）

臨床醫(yī)學(xué)病歷書寫示范

上一頁  [1] [2]