病案書寫規(guī)范兒科病歷

（三）治療計劃

1．吸氧，必要時

2．選用氨芐青霉素靜脈滴注，每天1～2次主體溫正常、肺部羅音消失。

3．止咳、祛痰等對癥治療�！�38.5℃時應(yīng)用退熱劑降溫。

4．密切觀察呼吸、脈搏、心率及肝臟變化，如出現(xiàn)心衰。即用強心利尿劑。

5．病愈后予抗佝僂病治療。

病程記錄

1991-12-6    9：50

患兒，男，9個月，因咳嗽3天、加重伴發(fā)熱、氣急3天入院。病初為陣發(fā)性干咳，2天后咳嗽加劇，有痰，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和鼻扇。經(jīng)口服紅霉素和對癥治療無效，改用青霉素治療1天，因癥狀加重收住院。

入院后檢查：體溫39℃（R），脈搏140/min，呼吸38/min，精神差。輕度方顱，前囟2.0×2.0cm，平，枕部環(huán)形脫發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紺，咽部充血，有三凹征，輕度郝氏溝和肋緣外翻。兩肺中下中可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心率140/min，節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線肋緣下2.5cm，脾下緣在左鎖骨中線肋緣下0.5cm，質(zhì)軟，WBC12.0×10⁹/L,N70%,L30%,X線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。

入院后診斷急性支氣管肺炎、佝僂病活動期。予吸氧，10%葡萄糖200ml加氨芐青霉素1g，每天1次，靜脈滴注。送咽拭培養(yǎng)和抗生素敏感試驗，留血、尿、糞常規(guī)檢查。抽血測二氧化碳結(jié)合力。肝、腎和免疫球蛋白測定。警惕心力衰竭的發(fā)生。

鄒景躍/胡曉平

1991-12-7   9：00

入院后仍有較頻咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次體溫達39℃（R）。哭鬧時仍有輕度氣促、發(fā)紺、進食少，精神仍差。體檢：體溫38.5℃（R），脈搏130/min 呼吸36/min。咽紅，有輕度三凹征。兩肺中下部中細(xì)濕羅音未明顯減少。心率130/min ,律齊，無奔馬律，肝脾大小同入院時。雙下肢不腫，WBC11.0×10⁹/L,N68%,L32%.二氧化碳結(jié)合力23mmol/L，肝功能檢驗報告正常。目前病情穩(wěn)定，無盡力衰竭表現(xiàn)。同前繼續(xù)治療。

鄒景躍/胡曉平

1991-12-8    9：00

咳嗽次數(shù)減少，有痰咯出吞下，昨全天體溫＜38.5℃（R）�？摁[時氣促、發(fā)紺已不明顯、進食仍少，精神稍好轉(zhuǎn)。體檢：體溫38℃（R），脈搏130/min 呼吸34/min，三凹征已不明顯。雙肺濕羅音略有減少。心率130/min ,節(jié)律齊，心前區(qū)第一心音略低鈍，各瓣音區(qū)無雜音。肝脾大小無變化。腎功能和免疫球白測定正常。

今天文主治醫(yī)師查房，同意目前診斷處理意見，指示：①目前病情趨向好轉(zhuǎn)，治療不作變動。②心前區(qū)第一心音改變，應(yīng)警惕中毒性心肌炎的早期改變，可申請心電圖檢查，必要時行心肌酶譜測定。③有活動性佝僂病體征，可予血鈣、磷、ALP測定，行腕部X線攝片檢查。④加強護理，患兒處于排痰期，注意勤翻身、拍背、加強喂養(yǎng)，予營養(yǎng)粥、牛奶等飲食。以上指標(biāo)均已執(zhí)行。

鄒景躍/胡曉平

1991-12-9    9：00

咳嗽、咯痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，體溫37.5～38℃（R），無呼吸困難，精神食欲明顯好轉(zhuǎn)。體檢：咽稍紅，雙肺濕羅音明顯減少。心率120/min，心音無明顯增強或減弱。肝下緣右鎖骨中線肋緣下2.0cm，脾下緣左鎖骨中線肋緣下剛觸及。WBC已降至8.5×10⁹/L,N58%,L42%。咽拭培養(yǎng)報告為肺炎鏈球菌生長，對青霉素、氨芐青霉素敏感。繼續(xù)鞏固治療。心電圖檢查報告正常。胸部X線平片示橈骨下端呈杯形，鈣化預(yù)備帶模糊。

鄒景躍/胡曉平

1991-12-11  9：00

病情進一步好轉(zhuǎn)，仍有輕咳，體溫已完恢復(fù)正常。除右肺下部仍有少量干羅音外，余羅音已消失。心率120/min，律齊，各瓣音區(qū)無雜音，肝下緣右鎖骨中線肋緣下1.5cm，脾下緣左肋緣下剛觸及。今天已將靜脈滴注抗生素改為青霉素40萬U肌注。檢驗報告：血鈣1.9mmol/L，血磷1.8mmol/L,ALP22金氏單位。開始口服葡萄糖酸鈣1.0g,3/d。

鄒景躍/胡曉平

1991-12-13   9：00

疾病恢復(fù)期，偶有輕咳，不發(fā)熱，精神食欲可，雙肺羅音已全部消失。心率120/min ,肝脾大小同12～11日記錄。昨復(fù)查Hb為110g/L,WBC為7.0×10⁹/L,N55%,Ll45%。文主治醫(yī)師認(rèn)為可考慮停用抗生素。準(zhǔn)備明天復(fù)查X線后停用抗生素。肌注維生素D330萬U。醫(yī)學(xué)全在 線www.med126.net

鄒景躍/胡曉平

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