心臟聽診

聽 診
（一） 心臟瓣膜聽診區(qū)
心臟各瓣膜開放與關閉時所產(chǎn)生的聲音傳導至體表最易聽清的部位稱心臟瓣膜聽診區(qū)，與其解剖部位不完全一致，傳統(tǒng)的有5個聽診區(qū)：
① 一二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強點，又稱心尖區(qū)
② 肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間；
③ 主動脈瓣區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間；
④ 主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間，又稱 Erb區(qū)；
⑤ 三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。
（二） 聽診順序
依次為：心尖區(qū)開始至肺動脈瓣區(qū)，再依次為主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)和三尖瓣區(qū)。

（三） 聽診內(nèi)容
1．心率(heart rate):指每分鐘心搏數(shù)。
正常范圍：成人:60-100次/分,女性稍快,老人偏慢兒童偏快。
心動過速：成人心率大100次/分,嬰兒大于是150次/分
心動過緩：心率小于80次/分者。
　　心動過速與過緩均可由多種生理性、病理性或藥物性因素引起。
2．心律（cardiac rhythm）指心臟跳動的節(jié)律。
正常人心律規(guī)則；
竇性心律不齊: 部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律；吸氣時心率增快，呼氣時減慢，一般無臨床意義。聽診所能發(fā)現(xiàn)的心律失常最常見的有期前收縮和心房顫動。
期前收縮：是指在規(guī)則心律基礎上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一較長間歇。
脈搏短絀：心房顫動時，心律絕對不規(guī)則，第一心音強弱不等和心率快于脈率，常見于二尖瓣狹窄、冠心病和甲狀腺功能亢進癥。少數(shù)原因不明稱特發(fā)性房顫。
3．心音
(1)第一心音：
時間：出現(xiàn)在心室的等容收縮期，即心室收縮的開始，約在心電圖QRS波群開始后0.02～0.045s。
組成成分：其中第一和第四成分為低頻低振幅的振動，第二、三成分為較高頻率和振幅的振動；后兩成分為S1的主要成分也是其可聽到的成分。
機制：瓣膜起源學說。心室開始收縮時，二尖瓣的關閉產(chǎn)生S1的第二成分，三尖瓣的關閉產(chǎn)生S1的第三成分。由于瓣膜突然關閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出聲音。
聽診特點：音調(diào)較低鈍，強度較響，歷時較長（持續(xù)約0.1s），與心尖搏動同時出現(xiàn)。
聽診部位：心尖部最響亮。
（2）第二心音：
時間：心室的等容舒張期開始，標志心室舒張的開始，約在心電圖T波的終末或稍后。
組成成分：第二心音也由四個成分組成；其中第二成分為較高頻率和較高振幅的振動，是第二心音可聽到的成分。
u 機制：
　　S2第二成分的產(chǎn)生是血流在主動脈與肺動脈內(nèi)突然減速和半月瓣突然關閉引起瓣膜振動所致。
S2第二成分分為二個成分：主動脈瓣關閉在前，形成該音的主動脈瓣成分，肺動脈瓣關閉在后，形成該音的肺動脈瓣成分。
聽診特點：音調(diào)較高而脆，強度較S1弱，歷時較短（約0.08s）。
聽診部位：心底部最響亮。
（3）第三心音：
時間：心室快速充盈期之末，距第二心音后約0.12-0.18s，
組成成分：為低頻低振幅的振動。
機制：心室快速充盈末血流沖擊室壁，心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、膽索和乳頭肌突然緊張、振動所致。
聽診特點：音調(diào)低鈍而重濁，持續(xù)時間短（約0.04s）而強度弱。
聽診部位：心尖部及其內(nèi)上方于仰臥位較清楚。正常情況只在兒童和青少年中聽到。
（4）第四心音
時間：心室舒張末期，約在第一心音前0.1s（收縮期前）。
組成成分：低頻低振幅振動。
機制：心房收縮使房室瓣及其相關結(jié)構（房室瓣裝置，包括瓣膜、瓣環(huán)、位索和乳頭�。� 突然緊張振動有關。
聽診特點：不能被人耳所聞，在病理情況下可聽到，低調(diào)、沉濁而弱。
聽診部位：心尖部及其內(nèi)側(cè)較明顯。
第一和第二心音判別：
① S1音調(diào)較S2低，時限較長，在心尖區(qū)最響；S2時限較短，在心底部較響；
② S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短；
③ 心尖和頸動脈的向外搏動與S1同步；
④ S1和S2鑒別：寸移法確定。（先聽心底部肺動脈瓣區(qū)和主動脈瓣區(qū)，心底部的S1與S2易于區(qū)分，再將聽診器胸件移向心尖，邊移邊默誦心音節(jié)律，即可確定。）
4．心音的改變及其臨床意義
（1） 心音強度改變：
l）第一心音強度的改變：
① S1增強：
u 二尖瓣狹窄：由于心室充盈減少減慢，心室開始收縮時二尖瓣位置低垂，心室充盈減少，心室收縮時間縮短、左室內(nèi)壓上升加速，造成瓣膜關閉振動幅度大，S1亢進。
u 心動過速及心肌收縮力增強：高熱、貧血、甲狀腺功能亢進等
u “大炮音”：完全性房室傳導阻滯時房室分離，當心房心室同時收縮時，S1增強。
② S1減弱：
u 二尖瓣關閉不全：左心室舒張期過度充盈（包括由肺靜脈回流的血液加收縮期返流人左房的血液），二尖瓣飄浮，心室收縮前二尖瓣位置較高，關閉時振幅小，S1減弱。
u P-R間期延長
u 主動脈瓣關閉不全：心室充盈過度，二尖瓣位置較高
u 心肌炎、心肌病或心肌梗塞、心力衰竭：心肌收縮力減弱
③ S1強弱不等：
u 心房顫動：兩次心搏相近時S1增強，相距遠時則S1減弱
u 完全性房室傳導阻滯：當心房心室?guī)缀跬瑫r收縮時S1增強。

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