執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試經驗5

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［簡要病史］
男，55歲，厭油膩1月，伴惡心嘔吐、腹痛
［疾病診斷］
       肝癌? 胰腺癌?
［問診內容要點］

(一)、現病史
　1、根據主訴及相關鑒別詢問
　　① 有無腹瀉  腹脹 腹痛的性質與體位關系
　�、�  有無黃疸
　�、� 肝炎、肝硬化病史及飲酒史，血吸蟲病史
　�、� 二便顏色變化、皮膚瘙癢體重改變
　�、� 此次發(fā)病之誘因
2、診療經過
　�、� 原有疾患(肝病)診療情況
　�、� 此次發(fā)病后處理經過
　　③ 是否做過B超  CT及其他想關檢查
(二)、相關病史
　�、� 胃部疾病史
　�、� 膽道疾病史
　　③ 藥物過敏史

觸診乳房時，被檢者采取坐位，先兩臂下垂，然后雙臂高舉超過頭部或雙手叉腰再行檢查。當仰臥位檢查時，可墊以小枕頭抬高肩部使乳房能較對稱地位于胸壁上，以便進行詳細地檢查。

以乳頭為中心作一垂直直線和水平線，可將乳房分為4個象限。

檢查時，檢查者的手指和手掌應平置在乳房上，應用指腹，輕施壓力，以旋轉或來回滑動進行觸診。

［簡要病史］
男，55歲，厭油膩1月，伴惡心嘔吐、腹痛

病史采集
女性，20歲，經血淋漓不斷15天 [/quote]

[診斷要點]
    （一） 病史
    1． 詳細詢問發(fā)病年齡、月經周期、經期變化、出血持續(xù)時間、失血量、出血性質、病程長短及伴隨癥狀，并與發(fā)病前月經周期比較。
    2． 出血前有無停經，有無早孕反應。
    3． 了解有無慢性病如肝病、高血壓、血友病等。
    4． 了解孕產史、避孕情況，有無不良精神刺激。
    5． 就診前是否接受過內分泌治療。
    6． 出血時間過長或出血量過多，應詢問有無貧血癥狀
檢查
     1.診斷性刮宮
    2．基礎體溫測定
    3．宮頸粘液結晶檢查
    4．陰道脫落細胞涂片
   5．激素測定
   6． 查血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數，可了解貧血程度及除外血液病。
   7.  B超   輸卵管造影
治療
    1.一般治療    給予營養(yǎng)支持 .糾正貧血  防止感染
    2 止血     刮宮術    激素止血
   3   調整月經周期   促派卵治療
    最后的辦法   切除子宮...(有點殘忍哦...)

以下是我自己總結的，僅供參考：
現病史：
        平素月經情況，末次月經
        發(fā)病時間、有無誘因、出血量、出血性質
        伴隨癥狀，如腹痛、頭暈、乏力、昏厥、休克、惡心、嘔吐、直腸刺激癥狀等
        診療經過：發(fā)病來是否到醫(yī)院看過，做過哪些檢查和治療，療效如何
        發(fā)病來睡眠、飲食、大小便、體重變化情況
相關病史：
        一般健康情況，有無慢性病，有無引起陰道出血的內外科疾病，如凝血功能障礙及生殖道外傷等
       月經史，婚育史（若已婚或有性生活史，應詢問有無避孕、避孕方式）

高血壓視網膜病變分級
1級：視網膜小動脈輕度普遍變細，小動脈管徑均勻，無局部縮窄。
2級：明顯小動脈縮窄及局部管徑不規(guī)則。
3級：彌漫小動脈明顯狹窄及管徑不規(guī)則，合并視網膜出血、滲出和棉絮斑。
4級：在3級的基礎上，加視乳頭水腫和視網膜水腫。

視網膜動脈硬化的分級：
1級：小動脈輕度變細，反光帶增寬，輕度或無動靜脈交叉壓迫改變。
2級：較明顯小動脈變窄和反光帶增寬，較明顯動靜脈交叉壓迫改變。
3級：小動脈呈銅絲狀，明顯動靜脈交叉壓迫改變。
4級：小動脈呈銀絲狀，嚴重動靜脈交叉壓迫改變。

誰不知道腰穿術后要去枕平臥以免引起術后低顱壓頭痛，我是想問為什么是4至6小時？2小時為什么不行？時間的制定的理由是什么？麻煩懂的人幫忙解答

因為腰穿后，腦脊液會或多或少的從硬脊膜的穿刺點處漏入硬膜外腔/其他皮下組織，過早的站立位、墊枕頭、坐位均會增大蛛網膜下腔的壓力，加之硬膜外腔又是負壓，這會使更多的腦脊液外漏，從而加重頭痛。我個人認為：腰穿后4-6小時的規(guī)定是因為腦脊液的再生需要一定的時間，硬膜上穿刺點的恢復緊閉狀態(tài)也需要一定的時間。：
不對請指出。

只要穿刺點的存在，就一定有外漏腦脊液。不管你是否置換同容量藥物進入，都一定會有外漏，4-6小時還算短的，建議您看下《現代麻醉學/臨床麻醉學》，且很多發(fā)生頭疼的病人是在穿刺后的6小時后，有的2-3天后才出現。不信您可以去問麻醉醫(yī)生，他們比任何科的醫(yī)生都了解這一點。說明：腦脊液在蛛網膜下腔，里面為正壓；其外一層為硬膜外腔，里面無液體成分，為負壓。所以外漏是一定存在的，不論你用任何補救措施，只是多少而已，當漏到一定量的時候就引起頭疼（個體差異較大），平臥的時間越長，后期發(fā)生頭痛的機會就越小。

女性65歲，發(fā)熱，咳嗽咳痰1周，意識障礙3小時，有糖尿病史10年。
怎樣問診，病史采集更合理？

間斷雙下肢水腫3+年,泛力,頭暈3天。
血壓140-150mmHg/90-100 mmHg,無搏動性頭痛,活動后勞累,近3天泛力,頭暈,既往有風濕關節(jié)炎,無高血壓史,無過敏史,幼時有腎炎,PE雙下肢凹陷性水腫,余無特殊.HB:86g/L,SCR和BUN升高

間斷雙下肢水腫3年,泛力,頭暈3天

謝謝24樓的兄弟，穿刺部位就此一個嗎？ 
 

當然不是胸穿的常用穿刺點有3
1。肩胛線7~8肋間
2。腋中線6~7肋間
3。腋前線5肋間
一般不要超過第9肋間，以免穿破膈肌傷及腹腔臟器

#117  偶有13個問題要問,各位大蝦幫幫忙!!!!!!!

偶有13個問題要問,各位大蝦幫幫忙!!!!!!!

1.腹股溝淋巴結腫大考慮什么？滑車上淋巴結腫大常見于什么�。�
2.右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾病？還要做什么體檢鑒別？
3.肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。
4.正常人肺部聽診有何正常變異？
5.心尖搏動最強點在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？
6.心尖搏動觸不到，有什么可能？
7.什么是三音心率？包括哪些？如何區(qū)別？
8.腹部有局限壓痛，考慮什么？
9.一側肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側肋脊角叩擊痛考慮什么？
10.一側大腦中動脈出血時，對側肢體會怎樣？為什么？
11.試述腹壁反射的傳導徑路。
12.一側錐體束征陽性考慮什么？二側錐體束征陽性考慮什么？
13.當一側肢體錐體束征（+）時，還需做什么體征檢查？

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