執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能操作基本操作技能2

第8節(jié) 腰椎腔穿刺術(shù)
1． 腰椎穿刺術(shù)的穿刺部位有哪些？以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，一般取第3-4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。
2． 腰椎穿刺術(shù)后處理有哪些？術(shù)后患者去枕府臥(如有困難則平臥)4-6小時，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。
3． 試述腰椎穿刺術(shù)的操作要點？
1．囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在術(shù)者對面用一手抱住患者頭部，另一手挽住雙下肢胞窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針。 2．確定穿刺點，以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，一般取第3—4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行。
3．常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞巾，用2％利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。4．術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，成人進針深度約為4—6cm，兒童則為2—4cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感。此時可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，即可見腦脊液流出。5 放液前先接上測壓管測量壓力。6．撤去測壓管，收集腦脊液2—5m1送檢；如需作培養(yǎng)時，應用無菌操作法留標本。7．術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。8．術(shù)后患者去枕俯臥(如有困難則平臥)4—6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛
4． 腰椎穿刺時應注意哪些事項？
注意事項
1．嚴格掌握禁忌證，凡疑有顱內(nèi)壓升高者必須先做眼底檢查，如有明顯視頭水腫或有腦疝者，禁忌穿刺。凡患者處于休克、衰竭或瀕危狀態(tài)以及局部皮膚有炎癥、顱后窩有占位性病變者均禁忌穿刺。
2．穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并做相應處理。
3．鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量置換性注入藥液。

第9節(jié) 骨髓穿刺術(shù)
1． 骨髓穿刺術(shù)的適應征有哪些？
1.各類血液病，如各種白血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等。
2.某些傳染病或寄生蟲病，有助于確定病原體，如瘧疾、黑熱病及傷寒等。
3.疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。
4.借助骨髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)特殊細胞診斷高雪氏病，尼曼匹克氏病。
5.敗血癥可行骨髓培養(yǎng)了解病原菌。
2． 骨髓穿刺時應注意哪些事項？
1.術(shù)前應做出凝血時間檢查，有出血傾向患者操作時應特別注意，對血友病患者禁止做骨髓穿刺。
2.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。
3．穿刺針頭進入骨質(zhì)后避免擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。
4．抽吸液量如做細胞形態(tài)學檢查不宜過多，過多會使骨髓液稀釋，影響有核細胞增生度判斷、細胞計數(shù)及分類結(jié)果。
5．骨髓液取出后應立即涂片，否則會很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。
3． 骨髓穿刺術(shù)最常用的穿刺部位是什么？
①髂前上棘穿刺點，位于髂棘后1-2cm。②骼后上棘穿刺點，位于骶椎兩則，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙的位置，胸骨較薄�。�約1.0cm左右），其后方為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發(fā)生意外，但由于胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需做胸骨穿刺；④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處。
4． 試述經(jīng)髂骨行骨髓穿刺術(shù)的操作要點？
依據(jù)患者個體情況，穿刺點可選在髂后上棘、髂前上棘。
1．髂后上棘穿刺術(shù)
（1）體位患者取側(cè)臥位，雙腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易于觸到髂后上棘。
（2）局部皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，用1～2％普魯卡因局部浸潤麻醉達骨膜。
（3）左手固定局部皮膚，右手持穿刺針，在選擇穿刺點與背部垂直方向刺入抵達骨膜后，左右旋轉(zhuǎn)式鉆入，通過骨皮質(zhì)，達骨髓腔時突感空松，再時針1cm，針頭即可固定不動。
（4）取出針芯，接10ml干燥注射器，緩緩用力抽吸，當血液一出現(xiàn)于針管時立即停止抽吸，此時抽得的骨髓量約0.2ml，過多則混進血稀釋，若行骨髓培養(yǎng)，則需抽取5～10ml。
（5）拔下注射器及穿刺，迅速將骨髓液注至玻片上，供推片制標本。局部碘酒消毒，并蓋紗布，壓迫1～2分鐘，以膠布固定。
2．髂前上棘穿刺術(shù)
患者仰臥或測臥位，取髂前上嵴向后約2～3cm髂緣最寬處或在其旁側(cè)為穿刺點，其余步驟同上。

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