1． 急性腎孟腎炎的病因和發(fā)病機(jī)理如何？（如致病菌、傳染途徑和與感染有關(guān)的因素等)
一、致病菌 以腸道細(xì)菌為最多，大腸桿菌約占60％一80％，次為副大腸桿菌、變形桿菌、
葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等，偶見厭
氧菌、真菌、病毒和原蟲感染。臨床上綠膿桿菌、葡萄球菌感染多見于以往有尿路器械檢查史或長期留置導(dǎo)尿管的患者。
糖尿病和免疫功能低下時(shí)常伴發(fā)尿路真菌感染。近年來，變形桿菌、綠膿桿菌和革蘭陽性球菌引起的腎盂腎炎有增多趨勢(shì)。
二、感染途徑
(一)上行感染 為最常見的感染途徑。在機(jī)體抵抗力下降或尿路粘膜損傷(如尿液高度濃縮、月經(jīng)期間、性生活后等)時(shí)，或入侵細(xì)菌的毒力大、粘附于尿路粘膜并上行傳播的能力強(qiáng)時(shí)，尿道口及其周圍的細(xì)菌即容易侵襲尿路而導(dǎo)致腎盂腎炎。由于女性的尿道遠(yuǎn)較男性者為短而寬、且尿道口離肛門又近而常被糞便細(xì)菌污染，故更易致病。細(xì)菌沿尿路上行首先進(jìn)入腎盂腎盞引起炎癥，然后經(jīng)腎盞、乳頭部、腎小管上行到達(dá)腎實(shí)
質(zhì)。
(二)血行感染 較少見。在機(jī)體免疫功能低下或某些促發(fā)因素下，體內(nèi)慢性感染病灶(如扁
桃體炎、鼻竇炎、齲齒或皮膚感染等)的細(xì)菌乘機(jī)侵入血液循環(huán)到達(dá)腎引起腎盂腎炎。葡萄球菌敗血．淀可引起腎多發(fā)件小膿腫，作為全身感染的一部分。播散性白色念珠菌感染也可經(jīng)血行累及腎。血行感染時(shí)，細(xì)菌首先到達(dá)腎皮質(zhì)，并在該處形成多灶小膿腫，然后沿腎小管向下擴(kuò)散到腎乳頭相腎盞、腎盂粘膜，但炎癥也可從腎乳頭部有輕微損傷的乳頭集合管(如尿液的結(jié)晶損傷等)開始，然后再向上、下擴(kuò)散。
(三)淋巴管感染 更為少見。有認(rèn)為下腹部和盆腔器官的淋巴管與腎周圍的淋巴管有多數(shù)交通支，在升結(jié)腸與右腎之間也有淋巴管溝通，因而當(dāng)盆腔器官炎癥、闌尾炎和結(jié)腸炎時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)淋巴管引起腎盂腎炎。
(四)直接感染 外傷或腎周器官發(fā)生感染時(shí)。該處細(xì)菌偶可直接侵入腎引起感染。 三、易感因素 正常人的尿路對(duì)外來細(xì)菌入侵有防衛(wèi)能力，主要表現(xiàn)為：①經(jīng)常性排尿?qū)⒓?xì)菌沖出體外；②尿液中高濃度的尿素和酸性環(huán)境均不利于細(xì)菌生長；②尿路上皮細(xì)胞可分泌Tamm—Horsfall粘蛋白，涂布于尿路粘膜表面構(gòu)成防止細(xì)菌入侵的保護(hù)層；④尿路粘膜可分泌IgA、IgG，以抵御細(xì)菌入侵。鑒于上述機(jī)制，健康人的尿路縱有細(xì)菌存在也未必引起感染，更不至發(fā)生腎盂腎炎。臨床上，導(dǎo)致人體自衛(wèi)功能不良而易發(fā)生腎盂腎炎的因素主要有四方面。
(一)尿流不暢和尿路梗阻 如尿道狹窄、包莖、尿道異物、尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大、女性膀胱頸梗阻、神經(jīng)性膀胱、腎下垂以及妊娠子宮壓迫輸尿管、
迷走血管造成腎盂出口狹窄等。此外，腎小管和集合管中有結(jié)晶(如高尿酸血癥)等沉積時(shí)，細(xì)菌容易在腎內(nèi)停留、定居、生長、繁殖而發(fā)生感染。
(二)尿路畸形或功能缺陷 如腎發(fā)育不良，腎、腎盂、輸尿管畸形，多囊腎、腎髓質(zhì)囊性病變、
馬蹄腎、海綿腎和膀骯輸尿管返流等，均可因腎內(nèi)防衛(wèi)功能不良而易致細(xì)菌感染。
(三)機(jī)體免疫功能降低 多為慢性全身性疾病如糖尿病、貧血、慢性肝病、慢性腎臟病、營養(yǎng)不良、腫瘤以及長期應(yīng)用免疫抑制劑治療等，常因機(jī)體抵抗力下降而易發(fā)細(xì)菌感染。
(四)其他因素 常見者如尿道內(nèi)或尿道口附近有感染性病變，如尿道旁腺炎、尿道憩室炎、陰道炎、包皮炎、前列腺炎以及腹股溝、會(huì)陰部皮膚感染等，細(xì)菌均易經(jīng)尿路上行而引起腎盂腎炎。導(dǎo)尿和尿路器械檢查也易促發(fā)
尿路感染。據(jù)報(bào)告，健康人在—次導(dǎo)尿后，有1％-2％發(fā)生持續(xù)性菌尿癥，留置導(dǎo)尿管3—4天睹，細(xì)菌尿發(fā)生率高達(dá)90％
2． 為什么大腸桿菌對(duì)泌尿系統(tǒng)黏膜上皮細(xì)胞有特殊的侵襲力？在腎孟腎炎的發(fā)病機(jī)制中，細(xì)菌的毒力也有重要作用。從腎盂腎炎患者尿液中分離出的大腸桿菌的毒力比從無癥狀性菌尿癥患者尿液中分離出的大腸桿菌的毒力更強(qiáng)，其表現(xiàn)為：①該菌含有多量K(包膜)抗原；②附著于尿路上皮細(xì)胞的能力(粘附性)更強(qiáng)；②細(xì)菌表面具有纖毛，并藉此粘附于尿路上皮細(xì)胞的相應(yīng)受體上，可不隨尿流排出體外，而在尿路定居引起感染。為此，有人將細(xì)菌的粘附性視為其毒性的重要因素。
3． 急性腎孟腎炎的病理表現(xiàn)如何？
腎盂腎炎可侵犯單側(cè)或雙側(cè)腎。急性期腎盂腎盞粘膜腫脹、充血、表面有膿性分泌物�？菽は掠屑�(xì)小膿腫。在1個(gè)或數(shù)個(gè)腎乳頭內(nèi)可見大小不一、尖端指向腎乳頭、基底伸向腎皮質(zhì)的楔形炎癥病灶。病灶內(nèi)見腎小管腔有膿性分泌物，小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落。腎間質(zhì)有白細(xì)胞浸潤和小膿腫形成。炎癥劇烈時(shí)可見廣泛性出血。腎小球多無形態(tài)改變，但其周圍可有白細(xì)胞浸潤。小范圍的炎癥在感染消退后可完全吸收如伴尿路梗阻或糖尿病患者，炎癥范圍常較廣，較大的炎癥病灶在愈合后仍可留下短痕。
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