25.體位變動對心臟雜音有何影響？為什么？
首先，某些體位使一些雜音容易聽到。如左側(cè)臥位時，可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯；坐位前頓時，可使主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯；仰臥時，可使二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全和肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。其次，迅速改變體位，由于血液分布和回心血量的變化，也會影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立，靜脈血暫時尚淤積于內(nèi)臟和下肢，瞬間回心血量減少，從而使二尖瓣，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動脈瓣關(guān)閉不全的雜音均減弱，而待發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音增強。如由立位或坐位迅速平臥，并抬高下肢，使回心血量增加，則立位時減弱的雜音均增強，而特發(fā)性肥厚型主動脈瓣下狹窄的雜音減弱。
26．收縮期功能性雜音和器質(zhì)性雜音如何鑒別？
| 功能性雜音 | 器質(zhì)性雜音 | |
| 年齡 | 兒童、青少年多見 | 不定 |
| 部位 | 肺動脈搏區(qū)和(或)心尖區(qū) | 不定 |
| 性質(zhì) | 柔和，吹風樣 | 粗糙，吹風樣，常呈高調(diào) |
| 持續(xù)時間 | 短促 | 較長，常為全收縮期 |
| 強度 | 一般為3／6級以下 | 常在3／6級以上 |
| 震顫 | 無 | 3／6級常伴有 |
| 傳導(dǎo) | 局限，傳導(dǎo)不遠 | 沿血流方向傳導(dǎo)較遠而廣 |
收縮期雜音：
1)二尖瓣區(qū)；1功能性：常見�？梢娪诎l(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進、妊娠、劇烈運動等。聽診特點是呈吹風樣，性質(zhì)柔和，2／6級，時限較短，較局限，原因去除后，雜音消失。2相對性：由于左室擴張，引起二尖瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音，見于擴張型心肌病、貧血性心臟病、高血壓性心臟病等。聽診特點是：雜音呈吹風樣，柔和，不向遠處傳導(dǎo)，如擴張的心腔回縮，雜音可減弱。3器質(zhì)性：主要見于風濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。聽診特點是：雜音呈吹風樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗糙，強度常在3／6級以上，持續(xù)時間長，占據(jù)整個收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時減弱，呼氣時加強，左側(cè)臥位時更明顯。
2)三尖瓣區(qū)：①相對性：多見。大多數(shù)是由于有室擴大引起三尖瓣相對性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。聽診特點與二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時增強，呼氣時減弱。此雜音隨右室增大可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，易誤為二尖瓣關(guān)閉不全。②器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見，雜音特點與二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全相同。
3)主動脈瓣區(qū)：①器質(zhì)性：多見。主要見于主動脈瓣狹窄。聽診特點是雜音為噴射性、吹風樣，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A 2減弱。②相對性：主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴張、高血壓病等。聽診特點是雜音較柔和，一般無震顫，雜音�？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗�(dǎo)，常有A2亢進。
4)肺動脈瓣區(qū)：①功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見。聽診特點為柔和、吹風
樣雜音，音調(diào)低，不向遠處傳導(dǎo)，常為2／6級以下，臥位時明顯，坐位時減輕或消失。②相對性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時，引起肺動脈高壓，肺動脈擴張，出現(xiàn)肺動脈瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點與功能性雜音略同。②器質(zhì)性；見于先天性肺動脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強度為3／6級或3／6級以上，呈菱形，常伴有震顫，P2常減弱并有S 2分裂，向上下肋間、左上胸及背部傳導(dǎo)。
5)其他部位：室間隔缺損時，可于胸骨左緣第3、4肋問聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，強度3／6級以上，常伴有震顫，向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時，雜音突然出現(xiàn)，聽診特點與室間隔缺損大致相同，且常伴有奔馬律。
27.二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄雜音如何鑒別？
①器質(zhì)性：風濕性心臟病二尖瓣狹窄聽診特點是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠處傳導(dǎo)，常伴有震顫及Sl增強，雜音前可有開瓣音。這些特點是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。②相對性：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄�，F(xiàn)代研究表明，左室血容量增多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于較高位置，呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)生雜音，稱為Austin F1int雜音。此雜音應(yīng)與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音相鑒別。
