2015年度臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《答疑周刊》第02期

臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第02期：

1.男性，20歲工人。在工地右大腿被砸傷。當(dāng)即不能站立，局部劇痛，用哪種檢查最安全迅速，無(wú)痛，還可判斷有無(wú)骨折

A.移動(dòng)式小型X線機(jī)照像

B.傷處有無(wú)畸形

C.檢查有否異�；顒�(dòng)

D.聽診

E.有否縱向壓痛

【正確答案】A

【答案解析】最安全迅速，無(wú)痛，選A.其他幾個(gè)選項(xiàng)都會(huì)讓患肢疼痛。

在選項(xiàng)中E首先除外，縱向壓痛不能用來(lái)診斷骨折，故除外。C檢查異�；顒�(dòng)會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，故除外。骨折有移位者，骨折斷端之間，可互相摩擦產(chǎn)生骨擦感或骨擦音。醫(yī)學(xué)全在線52667788.cn在骨折發(fā)生后不可故意搖動(dòng)患肢使之發(fā)生，以免增加病人的痛苦，或使銳利的骨折端損傷血管、神經(jīng)及其他軟組織，或使嵌插骨折松脫而移位。故排除B和D.

2.女性，49歲，于2年前曾行膽總管探查取石，T形管引流術(shù)，術(shù)后至今先后發(fā)作性右上腹絞痛，黃疸4次。每次均經(jīng)消炎療法而愈。此次又發(fā)作性疼痛，黃疸，肝大肋下2㎝，血清膽紅素為20mmol／L，BUS顯示直徑為1.0cm，為進(jìn)一步診斷應(yīng)采用何種方法

A.PTC

B.ERCP

C.低張性十二指腸造影

D.MRI

E.靜脈法膽道造影

【正確答案】B

【答案解析】ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（ERCP)，是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。

ERCP經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影

（一)適應(yīng)癥

1.原因不明的阻塞性黃疸疑有肝外膽道梗阻者。

2.疑有各種膽道疾病如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等診斷不明者。

3.疑有先天性膽道異常或膽囊術(shù)后癥狀再發(fā)者。

4.胰腺疾�。�胰腺腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等。

（二)禁忌證

1.嚴(yán)重的心肺或腎功能不全者。

2.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作。

3.嚴(yán)重膽道感染

4.對(duì)碘造影劑過(guò)敏

PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影)

（一)適應(yīng)癥（注：如有膽管擴(kuò)張，則優(yōu)先考慮PTC)

1.了解梗阻性黃疸的梗阻原因、部位、范圍及程度。

2.需鑒別是肝外膽道梗阻引起的黃疸還是肝內(nèi)膽汁淤積引起的黃疸。

3.了解膽道結(jié)石的數(shù)量和部位。

4.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影失敗的膽道疾病。

5.經(jīng)其它檢查仍不能明確診斷的膽道擴(kuò)張。

（二)PTC的禁忌癥

1.碘過(guò)敏者。 

2.心、肝、腎功能損害嚴(yán)重或全身情況差者。

3.凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，應(yīng)用維生素K無(wú)明顯改善者。

4.急性膽道感染者，應(yīng)先行經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)。

3.女，30歲。反復(fù)發(fā)作性呼吸困難、胸悶2年，3天前受寒后咳嗽，咳少量膿痰。接著出現(xiàn)呼吸困難、胸悶，并逐漸加重。體檢：無(wú)發(fā)紺，雙肺廣泛哮鳴音，肺底部有濕啰音。最可能的診斷為

A.外源性支氣管哮喘

B.內(nèi)源性支氣管哮喘

C.慢性喘息性支氣管炎

D.慢性阻塞性肺疾病（COPD)

E.心源性哮喘

【正確答案】B

【答案解析】患者為年輕女性，反復(fù)發(fā)生呼吸困難，雙肺廣泛哮鳴音，首先考慮哮喘可能，這個(gè)題目的關(guān)鍵是內(nèi)源性支氣管哮喘外源性支氣管哮喘區(qū)別，根據(jù)題干患者30歲，而且是2年前起病，因此是成年發(fā)病，下附2者的區(qū)別，因此選B.

典型的外源性哮喘，大多在幼年時(shí)開始發(fā)病，有較明顯的家庭及個(gè)人過(guò)敏史，哮喘起病年齡愈小，過(guò)敏史愈突出，伴有嬰兒濕疹及過(guò)敏性鼻炎者也相應(yīng)較多，醫(yī)學(xué)全在線52667788.cn并有較強(qiáng)的季節(jié)發(fā)病性。在氣候變化尤其在寒冷季節(jié)，或吸入某些刺激性氣體和飛塵而引起支氣管哮喘。該類病人中有氣道反應(yīng)性較高和抵抗力較差者，其哮喘的臨床表現(xiàn)很難與哮喘性支氣管炎相區(qū)別。

內(nèi)源性哮喘的個(gè)人及家庭過(guò)敏史不如外源性者明顯，也沒(méi)有明顯季節(jié)發(fā)病性；但病理學(xué)檢查，與外源性哮喘并無(wú)明顯差異。內(nèi)源性哮喘也有支氣管粘膜嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)伴基底膜增厚及上皮細(xì)胞脫落，支氣管分泌液中也可看到嗜酸性細(xì)胞，很多病例周圍血嗜酸性細(xì)胞可見增多。

4.關(guān)于貧血的病理生理基礎(chǔ)，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.紅細(xì)胞內(nèi)2，3-DPG含量減少

B.心臟擴(kuò)大，脈壓加大

C.性功能減退，月經(jīng)紊亂

D.ST段壓低，T波倒置

E.多尿

【正確答案】A

【答案解析】本題選A.

如果貧血是緩慢發(fā)生的，機(jī)體有足夠的時(shí)間適應(yīng)低氧的狀態(tài)，紅細(xì)胞內(nèi)的2，3-二磷酸甘油酸的產(chǎn)生和濃度增高，使紅細(xì)胞在組織內(nèi)釋放的氧增多，減輕了缺氧的狀態(tài)，即使貧血較為嚴(yán)重，缺氧的癥狀可以較為輕微。 

其他選項(xiàng)均是正確的：貧血時(shí)機(jī)體呈高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，因此可出現(xiàn)高動(dòng)力性心力衰竭，心臟擴(kuò)大，心電圖可出現(xiàn)竇性心律不齊，ST段降低和T波低平等非特異性改變。育齡期女性可出現(xiàn)月經(jīng)周期紊亂，月經(jīng)量增多，減少或閉經(jīng)。嚴(yán)重貧血者可出現(xiàn)性功能減退。具體機(jī)制可能與貧血時(shí)內(nèi)分泌變化有關(guān)。

教材中有如下描述：貧血患者因腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管重吸收功能障礙，從而引起多尿和低比重尿，嚴(yán)重者可輕度蛋白尿、

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