2017年公衛(wèi)助理醫(yī)師《流行病》章節(jié)講義
第二節(jié) 現(xiàn)場試驗(yàn)研究
一、定義：現(xiàn)場試驗(yàn)是以正常人為研究對象，以個(gè)體或群體為研究單位，將研究對象隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，將所研究的干預(yù)措施給予實(shí)驗(yàn)組人群后，隨訪觀察一段時(shí)間并比較兩組人群的結(jié)局，如發(fā)病率、死亡率、治愈率、健康狀況改變情況等，對比分析兩組之間效應(yīng)上的差別，從而判斷干預(yù)措施的效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。
二、原理：社區(qū)隨機(jī)對照試驗(yàn)是一種前瞻性的實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的研究方法，研究對象是正常人，即未患所研究疾病的人群，選擇具有可比性的社區(qū)，以社區(qū)為單位隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，給實(shí)驗(yàn)組施加一種或多種干預(yù)措施后，隨訪追蹤一段時(shí)間后，得到兩組人群的結(jié)局資料，比較兩組人群效應(yīng)上的差異，從而判斷或評價(jià)干預(yù)措施的效果。
三、研究設(shè)計(jì)基本原則與步驟：
(一)明確研究目的：一般是評價(jià)藥物或疫苗的預(yù)防效果;評估健康教育和行為改變對健康或疾病的影響;;探索生物、社會(huì)環(huán)境改變對人群健康或疾病的影響。醫(yī)學(xué)全.在.線.提供. 52667788.cn通常一次實(shí)驗(yàn)只解決一個(gè)問題。
(二)研究對象的選擇：研究對象是未患所研究疾病的人群。選擇研究對象時(shí)應(yīng)制訂出嚴(yán)格的選入和排除的標(biāo)準(zhǔn)。
選擇原則：
1.對干預(yù)措施有效的人群;
2.預(yù)期發(fā)病率較高的人群;
3.干預(yù)對其無害的人群 ;
4.能將實(shí)驗(yàn)堅(jiān)持到底的人群;
5.依從性(compliance)好的人群。
(三)確定實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場。應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：
1.實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場人口相對穩(wěn)定，流動(dòng)性小，并要有足夠的數(shù)量。
2.實(shí)驗(yàn)研究的疾病在該地區(qū)有較高而穩(wěn)定的發(fā)病率。
3.評價(jià)疫苗的免疫學(xué)效果時(shí)，應(yīng)選擇近期內(nèi)未發(fā)生該疾病流行的地區(qū)。
4.實(shí)驗(yàn)地區(qū)有較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件，衛(wèi)生防疫保健機(jī)構(gòu)比較健全，登記報(bào)告制度較完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及診斷水平較好等。
5.實(shí)驗(yàn)地區(qū)(單位)領(lǐng)導(dǎo)重視，群眾愿意接受，有較好的協(xié)作條件等。
(四)樣本大小的確定：
影響因素：
⑴ 干預(yù)措施實(shí)施前、后研究人群中研究事件(疾病或死亡)的發(fā)生率：干預(yù)前人群發(fā)生率越高，所需樣本量越小;干預(yù)后效果越好，所需樣本量小。反之，就要大些。
�、频贗型(α)錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率，即出現(xiàn)假陽性錯(cuò)誤的概率：α水平由研究者自行確定，通常將α定為0.05，有時(shí)也可定為0.01。 但要求的顯著性水平越高，所需樣本量就越大。
�、堑贗I型(β)錯(cuò)誤出現(xiàn)的概率，即出現(xiàn)假陰性錯(cuò)誤的概率：β水平由研究者自行確定，一般常將β定為0.20、0.10或0.05。1-β稱把握度，把握度要求越高，則所需樣本量就越大。
⑷ 單側(cè)檢驗(yàn)或雙側(cè)檢驗(yàn) 單側(cè)檢驗(yàn)比雙側(cè)檢驗(yàn)所需樣本量小。如果實(shí)驗(yàn)組的效果不比對照組差時(shí)，就用單側(cè)檢驗(yàn);當(dāng)不能肯定是實(shí)驗(yàn)組和對照組哪一組效果好，即可能實(shí)驗(yàn)組優(yōu)于對照組或?qū)φ战M優(yōu)于實(shí)驗(yàn)組時(shí)，則用雙側(cè)檢驗(yàn)。⑸ 研究對象分組數(shù)量：分組數(shù)量越多，則所需樣本量越大。
(五)隨機(jī)化分組：
方法有：
1.簡單隨機(jī)分組(simple randomization) 將研究對象以個(gè)人為單位用擲硬幣(正、反兩面指定為實(shí)驗(yàn)組和對照組)、抽簽、使用隨機(jī)數(shù)字表，也可采用系統(tǒng)隨機(jī)化法，即用現(xiàn)成的數(shù)據(jù)(如研究對象順序號、身份證號、病歷卡號、工號、學(xué)號等)交替隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對照組中去。
優(yōu)點(diǎn)：簡單易行，隨時(shí)可用，不需要專門工具。
缺點(diǎn)：當(dāng)研究對象數(shù)量大時(shí)，工作量相當(dāng)大，有時(shí)甚至難以做到。
2.分層隨機(jī)分組(stratified randomization) 按研究對象特征，即可能產(chǎn)生混雜作用的某些因素(如年齡、性別、種族、文化程度、居住條件等)先進(jìn)行分層，然后在每層內(nèi)隨機(jī)地把研究對象分配到甲(實(shí)驗(yàn)組)和乙(對照組)。
優(yōu)點(diǎn)：可增加組間均衡性，提高實(shí)驗(yàn)效率。
缺點(diǎn)：分組前也需要完整的研究對象名單，具有簡單隨機(jī)分組同樣缺點(diǎn)。3.整群隨機(jī)分組(cluster randomization) 按社區(qū)或團(tuán)體分配，即以一個(gè)家庭、一個(gè)學(xué)校、一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)村莊或居民區(qū)等為單位隨機(jī)分組。優(yōu)點(diǎn)：在實(shí)際工作中易為群眾所接受， 醫(yī)學(xué).全.在線整.理.搜集.抽樣和調(diào)查都比較方便，也可節(jié)約人力、物力，因而多用于大規(guī)模調(diào)查。缺點(diǎn)：抽樣誤差較大，分析工作量也大。
(六)設(shè)立對照：
1.影響現(xiàn)場隨機(jī)對照試驗(yàn)效應(yīng)的因素：
(1)不能預(yù)知的結(jié)局：人類生物學(xué)因素又稱為自身的因素，它包括：一般特征：年齡、性別、種族等;人體的免疫狀態(tài)、遺傳因素、精神心理狀態(tài)等。由于個(gè)體自身因素差異的客觀存在，往往導(dǎo)致同一種疾病在不同個(gè)體中發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局的自然史不一致。
(2)霍桑效應(yīng)(Hawthorne effect)：指人們因?yàn)槌闪搜芯恐刑貏e感興趣和受注意的目標(biāo)而改變了其行為的一種趨向，與他們接受的干預(yù)措施的特異性作用無關(guān)。
(3)安慰劑效應(yīng)(placebo effect)
(4)潛在的未知因素的影響。
2.設(shè)立對照的方式：
(1)安慰劑對照：安慰劑(placebo)通常用乳糖、淀粉、生理鹽水等成份制成，不加任何有效成份，但外形、顏色、大小、味道與試驗(yàn)藥物或制劑極為相近。在所研究的疾病尚無有效的防治藥物或使用安慰劑后對研究對象的病情無影響時(shí)才使用。
(2)自身對照：即實(shí)驗(yàn)前后以同一人群作對比。(3)交叉對照 即在實(shí)驗(yàn)過程中將研究對象隨機(jī)分為兩組，在第一階段，一組人群給予干預(yù)措施，另一組人群為對照組，干預(yù)措施結(jié)束后，兩組對換試驗(yàn)。這種對照必須是第一階段的干預(yù)一定不能對第二階段的干預(yù)效應(yīng)有影響。
(七)盲法的應(yīng)用：
1.單盲(single blind) 只有研究者了解分組情況，研究對象不知道自己是試驗(yàn)組還是對照組。
優(yōu)點(diǎn)是研究者可以更好地觀察了解研究對象，可及時(shí)處理研究對象發(fā)生的意外問題;缺點(diǎn)是避免不了研究者方面帶來的主觀偏倚。
2.雙盲(double blind) 研究對象和研究者都不了解試驗(yàn)分組情況，而是由研究設(shè)計(jì)者來安排和控制全部試驗(yàn)。
優(yōu)點(diǎn)是可以避免研究對象和研究者的主觀因素所帶來的偏倚，缺點(diǎn)是方法復(fù)雜，較難實(shí)行，且一旦出現(xiàn)意外，較難及時(shí)處理。
3.三盲(triple blind) 不但研究者和研究對象不了解分組情況，而且負(fù)責(zé)資料收集和分析的人員也不了解分組情況，從而較好地避免了偏倚。
其優(yōu)缺點(diǎn)基本上同雙盲，從理論上講該法更合理，但實(shí)際實(shí)施起來很困難。與上述盲法相對應(yīng)的是非盲法，又稱開放試驗(yàn)(open trial)，即研究對象和研究者均知道試驗(yàn)組和對照組的分組情況，試驗(yàn)公開進(jìn)行。這多適用于有客觀觀察指標(biāo)的試驗(yàn)，例如，改變生活習(xí)慣(包括飲食、鍛煉、吸煙等)的干預(yù)效果的觀察。
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