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圍手術(shù)期泛期手術(shù)前后的一段時期，包括術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后恢復(fù)兩個階段，沒有特別明確的時限。手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療手段，手術(shù)的創(chuàng)傷可以引起機(jī)體一系列內(nèi)分泌和代謝變化，導(dǎo)致體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)消耗增加、營養(yǎng)狀況水平下降及免疫功能受損。營養(yǎng)不良是外科住院患者中的普遍現(xiàn)象，營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致患者對手術(shù)的耐受力下降，手術(shù)后容易發(fā)生感染、切口延遲愈合等并發(fā)癥，影響預(yù)后。由營養(yǎng)不良直接或間接導(dǎo)致死亡的外科住院患者可達(dá)30%。
患者手術(shù)后能否順利康復(fù)，機(jī)體營養(yǎng)儲備狀況是重要因素之一。通過合理補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，改善圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)狀況，對于提高患者手術(shù)耐受力、減少并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有著十分重要的意義。
手術(shù)創(chuàng)傷對營養(yǎng)物質(zhì)代謝的影響手術(shù)創(chuàng)傷初期，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，表現(xiàn)為交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素、糖皮質(zhì)激素、生長激素和胰高血糖素分泌增加。這些變化會引起：①肝糖原和肌糖原大量分解為葡萄糖進(jìn)入血液，抑制脂肪組織、結(jié)締組織、骨骼肌、皮膚攝取和利用葡萄糖，從而出現(xiàn)高血糖，甚至尿糖；②肝外蛋白質(zhì)（主要是骨骼肌蛋白質(zhì))大量分解生成的氨基酸隨血液循環(huán)進(jìn)入肝臟，經(jīng)糖異生生成肝糖原；③脂肪動員加強(qiáng)，血中脂肪酸和甘油濃度升高，脂肪酸氧化供能，甘油成為糖原異生的原料。
盡管肌肉蛋白質(zhì)大量分解，但體內(nèi)各種酶類、抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、肽類激素、神經(jīng)介質(zhì)（氨基酸衍生物)等的合成并未減弱。
1、蛋白質(zhì)代謝
肌蛋白分解加強(qiáng)，尿氮排出量增加，機(jī)體呈負(fù)氮平衡狀態(tài)�？偟獊G失量與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。甲狀腺大部分切除術(shù)時，氮的丟失量為12g，膽囊切除術(shù)丟失氮量為114g。大范圍手術(shù)時，負(fù)氮平衡可達(dá)30g/d。
蛋白質(zhì)缺乏的患者全身血容量減少，術(shù)后易出現(xiàn)低血容量性休克，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞也因蛋白質(zhì)缺乏而出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，導(dǎo)致抗體生成障礙，機(jī)體免疫功能受損。此外，組織間隙易出現(xiàn)水潴留，導(dǎo)致內(nèi)臟水腫，傷口水腫時愈合延遲，易合并感染。
2、脂類代謝
機(jī)體碳水化合物儲備提供的能量是有限的。一個65kg體重的成年男子體內(nèi)儲備的碳水化合物（主要是肝糖原)僅為200g，提供的能量最多能滿足6~12小時的需要。為保證能量供應(yīng)，機(jī)體脂肪組織分解代謝增強(qiáng)，大范圍手術(shù)后1~2天，每天消耗脂肪可達(dá)200g。脂肪分解過度可引起必需脂肪酸缺乏，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性的病理性改變，使機(jī)體細(xì)胞再生和組織修復(fù)能力降低。
3、碳水化合物代謝
手術(shù)創(chuàng)傷引起患者血液中兒茶酚胺和胰高血糖素增高，導(dǎo)致胰島素抵抗現(xiàn)象，使胰島素作用降低，進(jìn)而出現(xiàn)術(shù)后早期的血糖升高。這種高血糖癥保證了大腦的必要能量供應(yīng)，滿足外周神經(jīng)、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及腎髓質(zhì)等組織細(xì)胞的應(yīng)激需要，是對機(jī)體的保護(hù)性反應(yīng)。
4、水、電解質(zhì)代謝
術(shù)后體內(nèi)抗利尿激素和鹽皮質(zhì)激素釋放增加，對水、電解質(zhì)代謝產(chǎn)生較大影響。表現(xiàn)為：①水潴留：即使腎功能正常，患者尿量也很少，一般不超過1000ml/d；②鉀排出量增加：術(shù)后早期，尿鉀排出量增加，第1天可達(dá)70~90mmol，以后逐漸減少排出，在正氮平衡出現(xiàn)前即可恢復(fù)；③鈉排出量減少：與尿氮和尿鉀的變化相反，術(shù)后鈉排出量顯著減少，呈現(xiàn)一時性正平衡，然后經(jīng)負(fù)平衡再恢復(fù)為正平衡。尿氮增加時，磷、硫、鋅、鎂排出量也增加，氯的變化與鈉相平行，但程度較輕。
手術(shù)前的營養(yǎng)支持1、術(shù)前應(yīng)盡量改善患者的血紅蛋白、血清總蛋白及其它各項營養(yǎng)指標(biāo)，最大限度地提高其手術(shù)耐受力。
營養(yǎng)支持原則
2、改善患者營養(yǎng)狀況的方式依病情而定，盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)，嚴(yán)重營養(yǎng)不良且伴有消化吸收功能障礙者，可同時采用腸外營養(yǎng)。
3、對于沒有足夠時間糾正營養(yǎng)不良的限期手術(shù)患者，多采用腸外營養(yǎng)，必要時可選用人血制品、新鮮全血或血漿，以迅速改善其營養(yǎng)狀態(tài)。
4、對于急診手術(shù)的患者，應(yīng)在中心靜脈置管，以利于在術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行營養(yǎng)支持和生命體征監(jiān)測。
營養(yǎng)支持
1、能量及來源一般住院治療患者，如果僅在病床周邊活動，供給能量只需增加基礎(chǔ)代謝的10%左右即可；對于能進(jìn)行室內(nèi)外活動的患者，則要增加基礎(chǔ)代謝的20%~25%；對發(fā)燒患者可按體溫每升高1℃增加基礎(chǔ)代謝的13%計算；患者明顯消瘦時，若病情允許，宜在體重接近正常后再手術(shù)。
術(shù)前患者每日能量供給量可在8.4~10.5MJ（2000~2500kcal)之間，碳水化合物應(yīng)作為主要能量來源，供給量應(yīng)占總能量的65%。脂肪供給量一般應(yīng)低于正常人醫(yī),學(xué).全,在.線52667788.cn，可占全天總能量的15%~20%。蛋白質(zhì)必須供應(yīng)充足，應(yīng)占每日總能量的15%~20%，或按1.5~2.0g/(kg·d)計算，其中50%以上應(yīng)為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。
2、維生素維生素對機(jī)體組織修復(fù)具有促進(jìn)作用。維生素A能維持上皮組織細(xì)胞的正常增殖分化；維生素C對合成膠原蛋白、促進(jìn)傷口愈合是必需的；B族維生素參與能量代謝過程；維生素D促進(jìn)鈣、磷吸收，有助于骨組織修復(fù)；維生素K是維持凝血酶原合成和凝血因子活力的物質(zhì)基礎(chǔ)。一般應(yīng)從手術(shù)前7~10天開始，每天供給維生素C100mg，胡蘿卜素3mg，維生素B15mg，維生素PP50mg，維生素B66mg，在有出血或凝血機(jī)制障礙時，需補(bǔ)充維生素K15mg。
3、治療合并疾患
（1)患者有貧血、低蛋白血癥及腹水時，除輸注全血、血漿和白蛋白外，還應(yīng)通過膳食補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)和能量。
（2)對高血壓患者，需在藥物治療的同時給予低鹽、低膽固醇膳食，待血壓穩(wěn)定在安全范圍時再行手術(shù)，以減少手術(shù)過程中出血。
（3)對糖尿病患者，則必須按糖尿病膳食要求供給膳食，配合藥物治療，使血糖接近正常水平、尿糖定性轉(zhuǎn)為陰性，預(yù)防術(shù)后傷口感染及其他并發(fā)癥。
（4)對肝功能不全的患者，要給予高能量、高蛋白、低脂肪膳食，并充分補(bǔ)給各種維生素，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，恢復(fù)肝臟功能。對嚴(yán)重肝病患者，可選用含支鏈氨基酸較高的靜脈營養(yǎng)制劑，限制芳香族氨基酸的輸入，以免誘發(fā)肝性腦病。
（5)對合并腎臟疾病者，需依照病情給予高能量、低蛋白、低鹽膳食。
手術(shù)后的營養(yǎng)支持
無論何種手術(shù)，都對機(jī)體組織造成損傷，一般都可能有失血、發(fā)燒、感染、物質(zhì)代謝紊亂、消化吸收功能降低、大便秘結(jié)等情況發(fā)生，甚至還可能有嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，必須制定合理的飲食營養(yǎng)治療方案，促使機(jī)體盡快恢復(fù)健康。
營養(yǎng)支持原則術(shù)后患者的膳食一般多從流食開始，經(jīng)半流食、軟食逐漸過渡至普食。通常采用少食多餐的供給方式，必要時可由靜脈補(bǔ)充部分營養(yǎng)素。
1、胃腸道手術(shù)手術(shù)后患者須禁食2~3天，但要進(jìn)行靜脈輸液和漱口，以保證供給身體足夠的液體、葡萄糖和無機(jī)鹽等。手術(shù)后3~4天患者排氣，腸道功能開始恢復(fù)醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理52667788.cn，可給予少量清流質(zhì)飲食，其后視病情改為一般流食，5~6天后改為少渣半流食、半流食，一般術(shù)后10天左右即可供應(yīng)軟食。直腸和肛門手術(shù)后也要禁食2~3天，以后給予清流質(zhì)飲食、流食、少渣半流食，特別應(yīng)限制富含粗纖維的食物，以減少大便次數(shù)，保護(hù)傷口。闌尾切除術(shù)后第1天要禁食，第2天可給流食，第3天改為半流食，第5天便可給予軟食。若有闌尾穿孔、腹膜炎等并發(fā)癥，則需推遲更換飲食種類的時間。
2、肝、膽、脾手術(shù)肝膽手術(shù)后患者的營養(yǎng)支持與胃腸道手術(shù)后相似，此外應(yīng)注意采用低脂、高蛋白的半流食，減輕肝膽代謝負(fù)擔(dān)。因門脈高壓癥行脾切除手術(shù)后的患者，由于存在肝功能障礙和食管靜脈曲張，一般要限制膳食中脂肪及粗纖維的含量，并要將食物切碎、煮爛，不可供給帶有骨、刺的食物。
3、口腔、咽喉部手術(shù)一般僅在當(dāng)天中午禁食，晚飯時即可供給冷流質(zhì)飲食，至第3天中午改為少渣半流食。注意食物溫度要低，以免引起傷口出血。患者手術(shù)后1周左右可供給軟食。
4、其他部位手術(shù)其他部位手術(shù)患者的術(shù)后營養(yǎng)支持，應(yīng)根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷的大小、麻醉方法等因素決定營養(yǎng)支持的時間和方式。創(chuàng)傷小的手術(shù)一般不引起或很少引起全身反應(yīng)，患者在手術(shù)后即可進(jìn)食。創(chuàng)傷大的手術(shù)或全身麻醉的患者，多伴有短時間的消化吸收功能障礙，一般進(jìn)食較少，需進(jìn)行靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充，彌補(bǔ)暫時營養(yǎng)不足，隨著機(jī)體的恢復(fù)，逐步改為腸內(nèi)營養(yǎng)。對顱腦損傷和昏迷患者，應(yīng)給予管飼營養(yǎng)支持。來源：考試大的美女編輯們
對于慢性消耗性外科疾病患者出現(xiàn)的低蛋白血癥，應(yīng)給予高蛋白膳食或由靜脈補(bǔ)充氨基酸制劑，對于嚴(yán)重貧血、低血容量性休克、急性化膿性感染造成的大量蛋白質(zhì)丟失，還應(yīng)及時輸血或血漿代用品。
