重慶市中醫(yī)藥高級人才培養(yǎng)項目臨床醫(yī)案撰寫格式與要求
一、格式
1、標題 (不標序號)
☆☆病/證(中醫(yī)病/證名)或☆☆。ㄎ麽t(yī)病名)(黑體,小三號,居中)(☆☆☆主治)(接寫,楷體,小三號,加括號)
2、醫(yī)案提要(不標序號)
不標題,黑體,小五號,前空6格,后空6格,提行前空8格。
內(nèi)容示范:
病人姓名(姓+某某),(病歷編號,加括號),性別,年齡,職業(yè),籍貫;主訴,脈象、舌象、實驗室檢查結(jié)果;診斷(提示西醫(yī)診斷病名),主要治療措施,療效(提示西醫(yī)主要治療措施、用藥療效)。本案臨證思辨特點。
3、醫(yī)案正文 (不標序號)
不標題,仿宋體,五號,首行/提行前空2格。
3.1 就診原因與病情描述(如:主訴,時令,病情,前醫(yī)診斷/治療,就診情形)。
3.2 初診(標示“初診:”,黑體,五號,前空2格):四診所見(如:“證見……”,“察其……”,“診其……”,“檢閱實驗室報告為:……”),辨證論治(如:“此為……所致,法當……”),主方(如:“方擬……加減治之:”醫(yī)學(xué).全在.,線提,供52667788.cn)。
3.3 處方:藥名(規(guī)范名稱,對藥材產(chǎn)地/炮制法/煎服法的特殊要求加括號附于該藥名之后),劑量(g),劑數(shù),服法,禁忌。
3.4 特殊醫(yī)囑(如:“囑其……”)。
3.5 復(fù)診(標示“復(fù)診:”,黑體,五號,前空2格):病情變化(如:“服用前方后……”),復(fù)診思變(如:“此乃……”),治療方案調(diào)整(如:“故前方去……,加……”或“宗……之義/之訓(xùn),法當……,方用……”),調(diào)護,醫(yī)囑(三診、四診等仿此)。
3.6 按語(標示“按:”,黑體,五號,前空2格):病因病機分析,方解,病情演變分析,調(diào)整方案分析,療效分析。歸結(jié)本案臨證思辨特點。
二、要求
1、醫(yī)案提要 提要即一般資料,亦即本案導(dǎo)讀。要求簡明扼要,重點是概括出診斷、治療(主方)、療效和臨證思辨特點,要對讀者有吸引力,但無描述,無引文。
2、醫(yī)案正文 醫(yī)案正文是病歷的整理文本,是臨證經(jīng)驗的提煉與升華,不僅要求資料翔實,而且要求具有中醫(yī)藥文化特點特色,有理、有法、有方、有藥、有依據(jù)、有引文、有文采,但又必須要言不煩,撰寫者必須精雕細刻,力爭做到字字珠璣,給人啟迪。
初診:要求四診資料齊全、辨證論治明確、理法方藥嚴謹。
復(fù)診:要求描述病情變化的實況、闡明臨證思辨的方法、理清治療方案調(diào)整的關(guān)鍵。
按語:要求與初診、復(fù)診所述緊密吻合,必須切中肯綮。如:如何取舍四診資料、如何切入辨證思路、如何把握病機、如何確定治則治法、如何組方用藥等,突出特點、重點即可,關(guān)鍵是如實體現(xiàn)名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗和獨家心法。