第六節(jié) 腫瘤綜合治療的策略和計劃
近40多年來腫瘤的治療已進人綜合治療的時代，即根據病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍(分期)和發(fā)展趨向，合理地、有計劃地綜合應用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生活質量。本章討論綜合治療的原則、策略及方法，并著重對乳腺癌、骨肉瘤、大腸癌、胃癌、食管癌和肺癌等常見腫瘤近年來綜合治療的進展和前景進行討論。
一、綜合治療的定義
1958年中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院制定了以綜合治療為模式的腫瘤治療方向。今天，綜合應用現(xiàn)有的可能方法診斷、防治腫瘤已經深入人心，為廣大國際國內學術界所接受，但在當時還是難能可貴和具有遠見的。吳桓興是一位放射腫瘤學家，金顯宅和李冰則是外科腫瘤學家，但他們共同支持和創(chuàng)建了一個正在發(fā)展中的幼稚學科——內科腫瘤學。當時，他們已經清楚地認識到藥物治療將成為腫瘤治療中不可缺少的重要手段之一。根據兩位前輩討論腫瘤綜合治療的想法寫下了以下定義“根據病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發(fā)展趨向，有計劃地合理地應用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率。”
這是重視病人機體和疾病兩個方面，并且不排斥任何有效方法，而且目的明確即“較大幅度提高治愈率”的全面定義。對我們的臨床實踐有重要指導意義。當然，隨著時代的發(fā)展還需要不斷補充，我相信，如果他們兩位仍然在世，一定會同意在綜合治療的目的中加入不但提高治愈率，而且應當改善病人的生活質量。迄今，國際腫瘤學界雖然多數(shù)同意綜合治療的結果在多數(shù)腫瘤中優(yōu)于單一治療。如Abeloff等的專著《臨床腫瘤學》中已有綜合治療的一章，在日本將綜合治療稱為多學科治療或集學治療，都是指個學科互同學習、補充，共同配合爭取把病人治療得更好的意思。很多研究單位和醫(yī)院在學科以外還有綜合治療組或研究組�？梢圆豢鋸埖卣f，在臨床腫瘤學中多數(shù)重大進展都和綜合治療分不開。醫(yī),學全,在線.搜集.整理52667788.cn但在很多標準參考書如DeVita等的“Principles & Practice of Oncology”和日本的《臨床腫瘍學》尚未有專門的章節(jié)。因之充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治、扶正祛邪的指導思想和我國在這一方面?zhèn)鹘y(tǒng)，提高綜合治療的水平從而對世界醫(yī)學作出貢獻是大有可為的。
二、腫瘤綜合治療的原則和計劃
我們強調合理的、有計劃地，就是強調要事先多商量討論，充分估計病人最大的危險是局部復發(fā)還是遠處播散，辯證論治最大限度地做到合理安排給病人帶來裨益。
在腫瘤的治療中綜合治療已經愈來愈占有重要的地位，由于腫瘤學者普遍重視開展綜合治療，使很多腫瘤的治愈率有了相當提高，而且有很多新的研究課題正在開展。
近年來由于新藥的不斷涌現(xiàn)，集落刺激因子、細胞因子、隔離環(huán)境、成份輸血和其他支持治療的發(fā)展，臨床醫(yī)生可以將以往的“常規(guī)劑量”提高數(shù)倍，從而使治愈率有相當幅度的提高。對以往制定的最適劑量也應重新加以評價。更重要的是，臨床醫(yī)生正在將實驗研究的重大成果迅速地用于臨床，而且在常見腫瘤甚至某些罕見腫瘤的治療上也積累了豐富的經驗。
從歷史上來看，手術是第一種根治腫瘤的方法。對于某些局限性腫瘤，單用手術方法有時即可治愈。但很多病人單靠手術治療不能防止腫瘤復發(fā)和遠處轉移；有些病人即使用了“超根治術”，也不能取得根治性療效。如果手術合并放射或化學治療，使很多腫瘤，即是姑息性手術也能取得較好的效果。放射治療目前雖已能根治多種腫瘤，但還有一定的局限性，配合其他治療方法，則療效可有相當提高�；瘜W治療的發(fā)展歷史較短，目前單獨應用在多數(shù)腫瘤處于姑息性治療的水平，但對于某些腫瘤已取得相當高的治愈率。因此多數(shù)學者認為，化療正在從姑息治療向根治水平過渡。但是化療也有很大的缺點，它對腫瘤細胞的選擇性抑制作用不強，全身用藥毒性較大。祖國醫(yī)學在調動機體的抗病能力、減輕其他治療的副作用方面，有著獨特的長處，但對腫瘤的局部控制作用一般較差。根據對腫瘤免疫學的認識，多種生物反應調節(jié)劑(BRM)正在臨床試用，其作用屬于0級動力學，即一定的免疫活性細胞或抗體可以消滅一定數(shù)量的細胞。與常用化療藥作用不同，它們多屬于一級動力學，即僅能夠殺滅一定比例的瘤細胞。人們寄希望于通過調節(jié)免疫功能消滅殘存的數(shù)量不多的，然而也正是手術、放射或化學治療難于解決的那些腫瘤細胞，從而在一定程度上提高治愈率。隨著基因工程的發(fā)展，目前已有可能提供大量高純度的各種細胞因子，特別是干擾素、白細胞介素和集落刺激因子，為腫瘤治療開拓了新途徑。特別令人鼓舞的是新的靶向治療藥物的出現(xiàn)使得生物治療領域發(fā)生了根本的變化，某些靶向藥物的療效已經不遜色于傳統(tǒng)的化療，而且毒性相對較低。傳統(tǒng)的觀念受到挑戰(zhàn)，靶向藥物可以在綜合治療的早期就得到應用，或者與化療同時使用，病人可以更早更多的從中獲益。生物和靶向治療已不再是常規(guī)治療手段失敗后的補救手段，而應與各種常規(guī)手段有機配合各起到自己的作用而完成綜合治療的總體任務。目前，正有多種生物靶向類新藥進行臨床研究，相信今后還會有大量的生物和靶向藥物出現(xiàn)，療效還會進一步提高。此外，化學預防甚至基因預防也已進入臨床。
這些發(fā)展，促使人們認識到作為全身性治療的內科治療，在腫瘤治療中的重要地位，也是當臨床腫瘤研究中最活躍的一個領域。合理、有計劃的綜合治療已在相當多的腫瘤中取得較好的療效。近40年來綜合治療已經取代傳統(tǒng)的單一治療，而且在相當多的腫瘤中提高了治愈率。由于改善了對于腫瘤的全身性控制，使得某些病人就是有了播散仍可能治愈。在另一方面，也促進了腫瘤生物學的發(fā)展，促使我們對腫瘤的基因調控、生長和播散規(guī)律、異質性或不均一性 (heterogeneity)、增殖動力學、耐藥性(特別是多藥耐藥)、代謝分布等有了比較深入的認識。
綜合治療的主要原則有以下兩點：
（一)目的要明確，安排的順序要符合腫瘤細胞生物學規(guī)律
腫瘤治療失敗的主要原因可有三方面：一是局部治療不徹底，或在不成功的治療后局部復發(fā)；二是遠處播散；三是機體免疫功降低給腫瘤復發(fā)播散創(chuàng)造了有利條件。為此，處理病人時我們應首先明確以下3點：
1、病人的機體狀況：特別是免疫和骨髓功能狀，與腫瘤的對比即中醫(yī)所說的正邪之間的對比。免疫功能低下有利于腫瘤發(fā)展，而腫瘤發(fā)展又會進一步抑制機體的免疫功能。所以，腫瘤病人尤其是晚期患者免疫功能的缺損通常是明顯的。但在這種情況下，單靠扶正通常不易很好地控制腫瘤。中西醫(yī)都認為正虛邪實的情況下，必須采取一定祛除腫瘤的措施。
在少見的情況下，我們可以看到正邪之間處于很脆弱的平衡狀態(tài)。例如在低度惡性的淋巴瘤病人，機體的免疫功能還未受到嚴重的損傷，有時淋巴結增大，有時又可“自發(fā)”縮小。所以，很多學者主張可以小心觀察等待腫瘤肯定發(fā)展時再治療(所謂Watch & Wait)。這時，對有的病人單靠扶正也可使病情穩(wěn)定相當長的階段。另外還有些病人的腫瘤經過治療后雖然并未完全消失，但通過扶正治療患者可以長期帶瘤生存，這說明正邪之間也是處于相對平衡的狀態(tài)。
