2012年度衛(wèi)生高級專業(yè)技術資格內科學理論考試模擬習題(四)
【治療】
治療原則與一般急性呼吸衰竭相同。主要治療措施包括：積極治療原發(fā)病，氧療，機械通氣以及調節(jié)液體平衡等。
（一)原發(fā)病的治療
是治療ALI/ARDS首要原則和基礎，應積極尋找原發(fā)病灶并予以徹底治療。感染是導致ALI/ARDS的常見原因，也是ALI/ARDS的首位高危因素；而ALI/ARDS又易并發(fā)感染，所以對于所看患者都應懷疑感染的可能，除非有明確的其他導致ALI/ARDS的原因存在。治療上宜選擇廣譜抗生素。
（二)糾正缺氧
采取有效措施，盡快提高PaO2。醫(yī)學全在,線52667788.cn一般需高濃度給氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％。輕癥者可使用面罩給氧，但多數患者需使用機械通氣。
（三)機械通氣
盡管ARDS機械通氣的指征尚無統一的標準，多數學者認為一旦診斷為ARDS，應盡早進行機械通氣。ALI階段的患者可試用無創(chuàng)正壓通氣，無效或病情加重時盡快氣管插管或切開行有創(chuàng)機械通氣。機械通氣的目的是提供充分的通氣和氧合，以支持器官功能。如前所述，由于ARDS肺病變具有“不均一性”和“小肺”的特點，當采用較大潮氣量通氣時，氣體容易進入順應性較好、位于非重力依賴區(qū)的肺泡，使這些肺泡過度擴張，造成肺泡上皮和血管內皮損傷，加重肺損傷；而萎陷的肺泡在通氣過程中仍維持于萎陷狀態(tài)，在局部擴張肺泡和萎陷肺泡之間產生剪切力，也可引起嚴重肺損傷。52667788.cn因此ARDS機械通氣的關鍵在于：復張萎陷的肺泡并使其維持在開放狀態(tài)，以增加肺容積和改善氧合，同時避免肺泡隨呼吸周期反復開閉所造成的損傷。目前，ARDS的機械通氣推薦采用肺保護性通氣策略，主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓（PEEP)和小潮氣量。
1．PEEP的調節(jié) 適當水平的PEEP可使萎陷的小氣道和肺泡再開放，防止肺泡隨呼吸周期反復開閉，使呼氣末肺容量增加，并可減輕肺損傷和肺泡水腫，從而改善肺泡彌散功能和通氣／血流比例，減少肺內分流，達到改善氧合和肺順應性的目的。醫(yī)學全在,線52667788.cn但PEEP可增加胸內正壓，減少回心血量，從而降低心排出量，并有加重肺損傷的潛在危險。因此在應用PEEP時應注意：①對血容量不足的患者，應補充足夠的血容量以代償回心血量的不足；同時不能過量，以免加重肺水腫。②從低水平開始，先用5cmH2O，逐漸增加至合適的水平，爭取維持PaO2大于60mmHg 而FIO2小于0.6。醫(yī)學全在,線52667788.cn一般PEEP水平為8-18cmH2O。
2．小潮氣量 ARDS機械通氣采用小潮氣量，即6-8ml/kg，旨在將吸氣平臺壓控制在30-35cmH2O以下，防止肺泡過度擴張。為保證小潮氣量，可允許一定程度的CO2儲留和呼吸性酸中毒（PH7.25-7.30)。合并代謝性酸中毒時需適當補堿。
迄今為止，對ARDS患者機械通氣時如何選擇通氣模式尚無統一的標準，壓力控制通氣可以保證氣道吸氣壓不超過預設水平，避免呼吸機相關肺損傷，52667788.cn因而較容量控制通氣更常用。其他可選的通氣模式包括雙相氣道正壓通氣、反比通氣、壓力釋放通氣等，并可聯用肺復張法（recruitment maneuver)、俯臥位通氣等以進一步改善氧合。
（四)液體管理
為減輕肺水腫，應合理限制液體人量，以可允許的較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán)，保持肺臟于相對“干”的狀態(tài)。在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，液體出人量宜輕度負平衡，可使用利尿藥促進水腫的消退。關于補液性質尚存在爭議，由于毛細血管通透性增加，膠體物質可滲至肺間質，所以在ARDS早期，除非有低蛋白血癥，不宜輸注膠體液。醫(yī)學全在,線52667788.cn對于創(chuàng)傷出血多者，最好輸新鮮血；用庫存1周以上的血時，應加用微過濾器，以免發(fā)生微栓塞而加重ARDS 。
（五)營養(yǎng)支持與監(jiān)護
ARDS 時機體處于高代謝狀態(tài)，應補充足夠的營養(yǎng)。靜脈營養(yǎng)可引起感染和血栓形成等并發(fā)癥，應提倡全胃腸營養(yǎng)，不僅可避免靜脈營養(yǎng)的不足，而且能夠保護胃腸黏膜，防止腸道菌群異位。ARDS患者應人住ICU，動態(tài)監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水電解質、酸堿平衡及其他重要臟器的功能，以便及時調整治療方案。
（六)其他治療
糖皮質激素、表面活性物質、魚油和一氧化氮等在ALI/ARDS中的治療價值尚不確定。
【預后】
對1967-1994年國際上正式發(fā)表的ARDS臨床研究文獻進行薈萃分析發(fā)現，3264例ARDS患者的病死率在50%左右。ALI/ARDS總體病死率在30％-70%，與其原發(fā)病和嚴重程度有關。由感染中毒癥（sepsis)、合并骨髓移植或條件致病菌引起的肺炎預后極差，因創(chuàng)傷發(fā)生ARDS的患者與內科因素所致ARDS的患者相比，前者預后較好。老年患者（年齡超過60歲)預后不佳。醫(yī)學全在,線52667788.cn單純由于呼吸衰竭導致的死亡僅占所有死亡患者的16%，而49％的患者死于MODS。存活者大部分能完全恢復，部分遺留肺纖維化，但多不影響生活質量。
