2012年度天津市衛(wèi)生高級(jí)專業(yè)技術(shù)資格內(nèi)科學(xué)理論考試模擬習(xí)題(四)
【治療】
治療原則與一般急性呼吸衰竭相同。主要治療措施包括：積極治療原發(fā)病，氧療，機(jī)械通氣以及調(diào)節(jié)液體平衡等。
（一)原發(fā)病的治療
是治療ALI/ARDS首要原則和基礎(chǔ)，應(yīng)積極尋找原發(fā)病灶并予以徹底治療。感染是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見原因，也是ALI/ARDS的首位高危因素；而ALI/ARDS又易并發(fā)感染，所以對(duì)于所看患者都應(yīng)懷疑感染的可能，除非有明確的其他導(dǎo)致ALI/ARDS的原因存在。治療上宜選擇廣譜抗生素。
（二)糾正缺氧
采取有效措施，盡快提高PaO2。醫(yī)學(xué)全在,線52667788.cn一般需高濃度給氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。
（三)機(jī)械通氣
盡管ARDS機(jī)械通氣的指征尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦診斷為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。ALI階段的患者可試用無創(chuàng)正壓通氣，無效或病情加重時(shí)盡快氣管插管或切開行有創(chuàng)機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的目的是提供充分的通氣和氧合，以支持器官功能。如前所述，由于ARDS肺病變具有“不均一性”和“小肺”的特點(diǎn)，當(dāng)采用較大潮氣量通氣時(shí)，氣體容易進(jìn)入順應(yīng)性較好、位于非重力依賴區(qū)的肺泡，使這些肺泡過度擴(kuò)張，造成肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，加重肺損傷；而萎陷的肺泡在通氣過程中仍維持于萎陷狀態(tài)，在局部擴(kuò)張肺泡和萎陷肺泡之間產(chǎn)生剪切力，也可引起嚴(yán)重肺損傷。52667788.cn因此ARDS機(jī)械通氣的關(guān)鍵在于：復(fù)張萎陷的肺泡并使其維持在開放狀態(tài)，以增加肺容積和改善氧合，同時(shí)避免肺泡隨呼吸周期反復(fù)開閉所造成的損傷。目前，ARDS的機(jī)械通氣推薦采用肺保護(hù)性通氣策略，主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓（PEEP)和小潮氣量。
1．PEEP的調(diào)節(jié) 適當(dāng)水平的PEEP可使萎陷的小氣道和肺泡再開放，防止肺泡隨呼吸周期反復(fù)開閉，使呼氣末肺容量增加，并可減輕肺損傷和肺泡水腫，從而改善肺泡彌散功能和通氣／血流比例，減少肺內(nèi)分流，達(dá)到改善氧合和肺順應(yīng)性的目的。醫(yī)學(xué)全在,線52667788.cn但PEEP可增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量，從而降低心排出量，并有加重肺損傷的潛在危險(xiǎn)。因此在應(yīng)用PEEP時(shí)應(yīng)注意：①對(duì)血容量不足的患者，應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量以代償回心血量的不足；同時(shí)不能過量，以免加重肺水腫。②從低水平開始，先用5cmH2O，逐漸增加至合適的水平，爭(zhēng)取維持PaO2大于60mmHg 而FIO2小于0.6。醫(yī)學(xué)全在,線52667788.cn一般PEEP水平為8-18cmH2O。
2．小潮氣量 ARDS機(jī)械通氣采用小潮氣量，即6-8ml/kg，旨在將吸氣平臺(tái)壓控制在30-35cmH2O以下，防止肺泡過度擴(kuò)張。為保證小潮氣量，可允許一定程度的CO2儲(chǔ)留和呼吸性酸中毒（PH7.25-7.30)。合并代謝性酸中毒時(shí)需適當(dāng)補(bǔ)堿。
迄今為止，對(duì)ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)如何選擇通氣模式尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，壓力控制通氣可以保證氣道吸氣壓不超過預(yù)設(shè)水平，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，52667788.cn因而較容量控制通氣更常用。其他可選的通氣模式包括雙相氣道正壓通氣、反比通氣、壓力釋放通氣等，并可聯(lián)用肺復(fù)張法（recruitment maneuver)、俯臥位通氣等以進(jìn)一步改善氧合。
（四)液體管理
為減輕肺水腫，應(yīng)合理限制液體人量，以可允許的較低循環(huán)容量來維持有效循環(huán)，保持肺臟于相對(duì)“干”的狀態(tài)。在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，液體出人量宜輕度負(fù)平衡，可使用利尿藥促進(jìn)水腫的消退。關(guān)于補(bǔ)液性質(zhì)尚存在爭(zhēng)議，由于毛細(xì)血管通透性增加，膠體物質(zhì)可滲至肺間質(zhì)，所以在ARDS早期，除非有低蛋白血癥，不宜輸注膠體液。醫(yī)學(xué)全在,線52667788.cn對(duì)于創(chuàng)傷出血多者，最好輸新鮮血；用庫(kù)存1周以上的血時(shí)，應(yīng)加用微過濾器，以免發(fā)生微栓塞而加重ARDS 。
（五)營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù)
ARDS 時(shí)機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。靜脈營(yíng)養(yǎng)可引起感染和血栓形成等并發(fā)癥，應(yīng)提倡全胃腸營(yíng)養(yǎng)，不僅可避免靜脈營(yíng)養(yǎng)的不足，而且能夠保護(hù)胃腸黏膜，防止腸道菌群異位。ARDS患者應(yīng)人住ICU，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡及其他重要臟器的功能，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。
（六)其他治療
糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚油和一氧化氮等在ALI/ARDS中的治療價(jià)值尚不確定。
【預(yù)后】
對(duì)1967-1994年國(guó)際上正式發(fā)表的ARDS臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，3264例ARDS患者的病死率在50%左右。ALI/ARDS總體病死率在30％-70%，與其原發(fā)病和嚴(yán)重程度有關(guān)。由感染中毒癥（sepsis)、合并骨髓移植或條件致病菌引起的肺炎預(yù)后極差，因創(chuàng)傷發(fā)生ARDS的患者與內(nèi)科因素所致ARDS的患者相比，前者預(yù)后較好。老年患者（年齡超過60歲)預(yù)后不佳。醫(yī)學(xué)全在,線52667788.cn單純由于呼吸衰竭導(dǎo)致的死亡僅占所有死亡患者的16%，而49％的患者死于MODS。存活者大部分能完全恢復(fù)，部分遺留肺纖維化，但多不影響生活質(zhì)量。
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