2012年度黑龍江省醫(yī)學系列專業(yè)技術資格普通內科學考試復習試題(一)
第二章 類風濕關節(jié)炎
類風濕關節(jié)炎（rheurnatoid arthritis，RA)是以對稱性多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。異質性指患者遺傳背景不同，病因可能也非單一，因而發(fā)病機制不盡相同。臨床可有不同亞型（subsets)，表現(xiàn)為病程、輕重、預后、結局都會有差異。但本病是慢性、進行性、侵蝕性疾病，如未適當治療，病情逐漸加重發(fā)展。醫(yī),學.全,在.線52667788.cn因此早期診斷、早期治療至關重要。本病呈全球性分布，是造成人類喪失勞動力和致殘的主要原因之一。我國RA的患病率略低于0.5％～1％的世界平均水平，為0.32％～0.36％左右。
【病因和發(fā)病機制】
RA的病因研究迄今尚無定論，MHC-Ⅱ抗原以及各種炎癥介質、細胞因子、趨化因子在RA發(fā)病過程中的作用都被深入研究過，但其發(fā)病機制仍不清楚。
（一)環(huán)境因素
未證實有導致本病的直接感染因子，但目前認為一些感染因素（可能有細菌、支原體和病毒等)可能通過某些途徑影響RA的發(fā)病和病情進展，其機制為：①活化T細胞和巨噬細胞并釋放細胞因子；②活化B細胞產生RA抗體，滑膜中的B細胞可能分泌致炎因子如TNF-α，B細胞可以作為抗原呈遞細胞，提供CD4＋細胞克隆增殖和效應所需要的共刺激信號；醫(yī),學,全,在,線,提,供52667788.cn③感染因子的某些成分和人體自身抗原通過分子模擬而導致自身免疫性的產生。
（二)遺傳易感性
流行病學調查顯示，RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關。家系調查發(fā)現(xiàn)RA先證者的一級親屬發(fā)生RA的概率為11％。對孿生子的調查結果顯示，單卵雙生子同時患RA的概率為12％～30％，而雙卵孿生子同患RA的概率只有4％。許多地區(qū)和國家進行研究發(fā)現(xiàn)HLA-DR4單倍型與RA的發(fā)病相關。
（三)免疫紊亂
免疫紊亂被認為是RA主要的發(fā)病機制，是以活化的CD4＋T細胞和MHC-Ⅱ型陽性的抗原遞呈細胞（antigen presenting cell，APC)浸潤滑膜關節(jié)為特點的�；りP節(jié)組織的某些特殊成分或體內產生的內源性物質也可能作為自身抗原被APC呈遞活化CD4＋T細胞，啟動特異性免疫應答，導致相應的關節(jié)炎癥狀。在病程中T細胞庫的不同T細胞克隆因受到體內外不同抗原的刺激而活化增殖，滑膜的巨噬細胞也因抗原而活化，使細胞因子如TNF-α、IL-l、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)。TNF-α進一步破壞關節(jié)軟骨和骨，結果造成關節(jié)畸形。醫(yī)學.全在.,線提,供52667788.cnIL-1是引起RA全身性癥狀如低熱、乏力、急性期蛋白合成增多的主要細胞因子，是造成C反應蛋白和血沉升高的主要因素。
另外，B細胞激活分化為漿細胞，分泌大量免疫球蛋白。免疫球蛋白和RF形成的免疫復合物，經補體激活后可以誘發(fā)炎癥。RA患者中過量的Fas分子或Fas分子和Fas配體比值的失調都會影響滑膜組織細胞的正常凋亡，使RA滑膜炎免疫反應得以持續(xù)。
可見，RA是遺傳易感因素、環(huán)境因素及免疫系統(tǒng)失調等各種因素綜合作用的結果。
【病理】
RA的基本病理改變是滑膜炎，急性期滑膜表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤性�；は聦有⊙軘U張，內皮細胞腫脹、細胞間隙增大，間質有水腫和中性粒細胞浸潤。病變進入慢性期，滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關節(jié)腔內或侵入到軟骨和軟骨下的骨質。這種絨毛在顯微鏡下呈現(xiàn)為滑膜細胞層由原來的1～3層增生到5～10層或更多，其中大部分為具有巨噬細胞樣功能的A型細胞及纖維母細胞樣的B型細胞�；は聦佑写罅苛馨图毎�，呈彌漫狀分布或聚集成結節(jié)狀，如同淋巴濾泡。其中大部分為CD4＋T細胞，其次為B細胞和漿細胞。另外尚出現(xiàn)新生血管和大量被激活的纖維母樣細胞以及隨后形成的纖維組織。
絨毛又名血管翳，有很強的破壞性，是造成關節(jié)破壞、畸形、功能障礙的病理基礎。
血管炎可發(fā)生在類風濕關節(jié)炎患者關節(jié)外的任何組織。它累及中、小動脈和（或)靜脈，管壁有淋巴細胞浸潤、纖維素沉著，內膜有增生，導致血管腔的狹窄或堵塞。醫(yī),學.全,在.線52667788.cn類風濕結節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)，常見于關節(jié)伸側受壓部位的皮下組織，也可發(fā)生于任何內臟器官。結節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，排列成環(huán)狀，外被以肉芽組織。肉芽組織間有大量的淋巴細胞和漿細胞。
