2012年江西省衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)資格實踐能力考試報名表
確認考點： 報名序號：
| 基本信息 | 姓 名 | 性 別 | ||||
| 證件類型 | 證件編號 | |||||
| 出生日期 | 民 族 | |||||
| 現(xiàn)有資格信息 | 報考級別 | 擬申報資格 | ||||
| 現(xiàn)有技術(shù)資格 | 現(xiàn)有資格取得年月 | |||||
| 執(zhí)業(yè)類別 | 申報專業(yè) | |||||
| 報考專業(yè) | 現(xiàn)有資格聘任年月 | |||||
| 教育情況 | 參評學歷 | 參評學位 | ||||
| 最高學歷 | 最高學位 | |||||
| 畢業(yè)學校 | 畢業(yè)專業(yè) | |||||
| 工作情況 | 單位名稱 | 醫(yī)學.全在.,線提,供52667788.cn | ||||
| 從業(yè)年限 | 單位所屬 | |||||
| 聯(lián)系方式 | 聯(lián)系電話 | 郵 編 | ||||
| 地 址 | ||||||
| 備 注 (是否破格申報) |
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| 以下由審核部門填寫蓋章 | ||||||
| 審查意見 | 單位人事部門或檔案 存放單位審查意見 印章 年 月 日 |
考點審查意見 考點負責人簽章 年 月 日 |
考區(qū)審查意見 考區(qū)負責人簽章 年 月 日 | |||
備注：此表須申報人員仔細核對后簽字確認，一旦確認不得修改。
申報人員簽名： 日期： 年 月 日
