山西省2014年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)調(diào)劑確認(rèn)書
本人姓名_________（身份證號：________________)，系報考山西省2014年度住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員（學(xué)員編號_________，)，現(xiàn)自愿申請調(diào)劑至_____________醫(yī)院______________專業(yè)（代碼：_________ )參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，如違約愿意承擔(dān)由此引起的相關(guān)責(zé)任。
特此保證！
本人親筆簽名：
年 月 日
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經(jīng)統(tǒng)一筆試后，按照成績同意錄取至___________專業(yè)（代碼：_________)。
負(fù)責(zé)人簽字：
培訓(xùn)基地（蓋章)：
年 月 日
說明：本調(diào)劑確認(rèn)書待基地對調(diào)劑學(xué)員完成統(tǒng)一筆試，和培訓(xùn)學(xué)員達(dá)成調(diào)劑意向后簽署，由培訓(xùn)基地保存。
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