附件1
2015年度煙臺市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)（全科)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓報名表
| 姓 名 | 性 別 | 出生日期 | 一寸免冠 近照 | ||||
| 最高學歷 | 最高學位 | 所學專業(yè) | |||||
| 最高學歷畢業(yè)院校 | 畢業(yè)時間 | ||||||
| 第一學歷 | 第一學歷所學專業(yè) | ||||||
| 是否工作 | 工作單位 | ||||||
| 執(zhí)業(yè)證書編號 | 執(zhí)業(yè)范圍 | ||||||
| 身份證號 | 聯系電話 | ||||||
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學習經歷（從高中畢業(yè)后起)
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工作經歷 醫(yī),學.全在.線網,站.搜集
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所在單位意見（單位人填寫)：
單位負責人簽字： 單位公章 年 月 日 | |||||||
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資格審核情況 （基地填寫)：
是否符合報名條件（ ) 審核人： | |||||||
（請于照片處貼近期1寸彩色照片)
2015年煙臺市中醫(yī)醫(yī)院招錄住院醫(yī)師規(guī)培學員簡章
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