2016年河南省中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)報名表
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姓 名 |
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性 別 |
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電子照片 | |||||
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出生年月 |
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民 族 |
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政治面貌 |
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健康狀況 |
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身份證號 |
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工作單位 |
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通訊地址 |
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郵編 |
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戶口所在地 |
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郵編 |
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手機號 |
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電子郵箱 |
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最后畢業(yè)學(xué)校 |
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英語水平 |
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醫(yī)師資格證書編號 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號 |
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緊急聯(lián)系人姓名 |
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與本人關(guān)系 |
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緊急聯(lián)系人電話 |
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擬申報培訓(xùn)基地 |
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教育經(jīng)歷（從大學(xué)開始填起) | |||||||||
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時間 |
所在學(xué)校 |
專業(yè) |
學(xué)歷 |
學(xué)位證書編號 | |||||
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工作經(jīng)歷 醫(yī),學(xué).全.在.線搜集,整理 | |||||||||
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時間 |
工作單位 |
從事崗位 |
證明人 | ||||||
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委派單位意見（面向社會招收的培訓(xùn)對象可不填此欄)：
（蓋章) | |||||||||
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