住院醫(yī)師要知道醫(yī)院管理病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量要求
在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，病案書(shū)寫(xiě)也是考核的一項(xiàng)，住院醫(yī)師要知道醫(yī)院病案管理的質(zhì)量有哪些要求？病案病案首頁(yè)、內(nèi)容、工作質(zhì)量與評(píng)價(jià)該怎么寫(xiě)？醫(yī)院需要優(yōu)質(zhì)的病案，如何書(shū)寫(xiě)才算優(yōu)質(zhì)的病案？如果您需要了解這些情況，請(qǐng)看看如下文章。
在病案質(zhì)量管理系統(tǒng)中，要制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，遵照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工作和質(zhì)量控制。
1.病案質(zhì)量的范圍
2.病案質(zhì)量的內(nèi)容
（1)病案首頁(yè)
①門(mén)、急診診斷：病人住院前由醫(yī)師確定（以住院?jiǎn)螢閾?jù))。
②入院診斷：病人住院檢查后確定（主次為序)。
③出院診斷：病人住院期間的最后診斷。包括：
主要診斷：所治療的主要疾病。其它按下列順序原則填寫(xiě)：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遺癥在前，原手術(shù)或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花費(fèi)醫(yī)療時(shí)間多的在前，少的在后。
其它診斷：因疾病、手術(shù)、麻醉所引起的疾病。
并發(fā)癥：因手術(shù)、麻醉所引起的疾病。
醫(yī)院感染：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，不包括入院時(shí)已存在的。
④治愈、好轉(zhuǎn)、未愈：由醫(yī)師根據(jù)治療結(jié)果判斷。
⑤未愈：指經(jīng)治療后無(wú)變化或惡化。
⑥死亡：住院病人死亡包括：已辦妥住院手續(xù)，并收容住院后死亡或未辦住院手續(xù)，實(shí)際已收容住院后死亡，不包括門(mén)診、急診及觀察室內(nèi)死亡。
⑦其它：包括入院后已進(jìn)行治療而自動(dòng)出院、轉(zhuǎn)院及其它原因出院的病人。
⑧操作和中毒的外部原因：意外觸電、火災(zāi)、汽車(chē)翻倒，中毒、兇殺、車(chē)輛夾傷等，不能籠統(tǒng)地填寫(xiě)車(chē)禍或外傷等。
⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。
⑩切口等級(jí)/愈合類(lèi)別：指一、二、三類(lèi)切口的甲、乙、丙級(jí)愈合。
⑾藥物過(guò)敏：需填寫(xiě)具體藥物名稱(chēng)。
⑿病理診斷：各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢診斷。
⒀搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)：急危癥患者的連續(xù)搶救，病情得到緩解后，按一次搶救成功計(jì)算。經(jīng)過(guò)搶救的患者，如果病情平穩(wěn)，24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況，需進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無(wú)效死亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一次為失敗。慢性消耗性疾病患者的臨終前的救護(hù)，不按搶救計(jì)算。每次搶救都應(yīng)有特別記錄和病程記錄，無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。
⒁診斷符合情況：按照符合、不符合、無(wú)對(duì)照3項(xiàng)要求由臨床科病房工作的主任（上級(jí)醫(yī)師)核準(zhǔn)把關(guān)，然后，統(tǒng)計(jì)人員審計(jì)填報(bào)。
⒂手術(shù)并發(fā)癥：由于消毒隔離、無(wú)菌操作不當(dāng)及患者機(jī)體反應(yīng)等原因，引起手術(shù)患者切口感染、出血、破裂、壞死、神經(jīng)麻痹，甚至組織器官損傷。包括術(shù)中、術(shù)后及麻醉中，麻醉后的并發(fā)癥，一般分早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥兩大類(lèi)。
（2)病案內(nèi)容
①病案首頁(yè)：是否有缺項(xiàng)、錯(cuò)誤或填寫(xiě)不全。
②病史記錄：是否有主訴、記錄有符合規(guī)定，記錄未按時(shí)完成、病史記錄不全、描述不當(dāng)、記錄有重要遺漏等。
③體格檢查：是否有漏項(xiàng)或不準(zhǔn)確。
④實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：是否有檢查不及時(shí)，缺項(xiàng)或檢查不合理影響診斷治療。
⑤診斷及鑒別診斷：是否無(wú)擬診討論，依據(jù)不全，無(wú)檢查或治療計(jì)劃，診斷不及時(shí)或不合理，疾病名稱(chēng)不正確等。
⑥病程記錄：有否記錄不全，不按規(guī)定要求記錄，不按時(shí)查房，未正確反映查房意見(jiàn)，沒(méi)有討論分析或未體現(xiàn)見(jiàn)解，重要病情變化，體征檢查變化或處理未作記錄，要改醫(yī)囑未記錄原因，檢查檢驗(yàn)結(jié)果異常未記處理措施，治療用藥有原則錯(cuò)誤，手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)， 死亡病歷無(wú)死亡記錄，繼發(fā)感染，院內(nèi)感染沒(méi)有記錄等。
⑦手術(shù)和麻醉記錄：是否缺項(xiàng)，無(wú)術(shù)前討論記錄，無(wú)手術(shù)同意書(shū)，有涂改、無(wú)主治醫(yī)師或主任簽字，未按時(shí)完成，無(wú)手術(shù)記錄，記錄不準(zhǔn)確，無(wú)麻醉記錄，無(wú)會(huì)診記錄等。
⑧其它記錄：是否缺項(xiàng)、有遺漏、不符合要求等。
⑨病歷各項(xiàng)資料：是否文詞通順，術(shù)語(yǔ)正確，字體難認(rèn)，是否有涂改錯(cuò)別字，自創(chuàng)字、外文拼寫(xiě)縮寫(xiě)是否正確，檢查單有無(wú)錯(cuò)誤，粘貼亂、標(biāo)記不符合規(guī)定，病歷資料各頁(yè)有無(wú)姓名、住院號(hào)、頁(yè)數(shù)、漏填項(xiàng)等。
⑩其它：是否抽查病案丟失，遺失部分資料，出院病案3天內(nèi)未歸檔，死亡病案超過(guò)7天、出院病案超過(guò)1天不歸檔 醫(yī),學(xué).全.在.線搜集,整理。
3.病案管理工作質(zhì)量與評(píng)價(jià)
（1)病案管理工作質(zhì)量控制參考指標(biāo)
①病案編號(hào)準(zhǔn)確率100%
②新建病案各項(xiàng)目填寫(xiě)符合率>98%
③病人姓名索引排位準(zhǔn)確率>98%
④分科掛號(hào)準(zhǔn)確率>98%
⑤查找病案分科傳送準(zhǔn)確率>98%
⑥門(mén)診病案供應(yīng)率>96%
⑦住院病案供應(yīng)率>96%
⑧門(mén)診病案當(dāng)日回收率>95%
⑨出院病案3日內(nèi)回收率>100%
⑩門(mén)診病案整理合格率>96%
⑾出院病案整理合格率>98%
⑿病案歸檔排架準(zhǔn)確率>99%
⒀報(bào)告單歸檔（粘貼)排架準(zhǔn)確率>99%
⒁病案存貯管理完好率>96%
⒂病案縮微膠片存貯管理完好率>98%
⒃病案縮微準(zhǔn)確率100%
⒄疾病分類(lèi)和編碼符合率>96%
⒅手術(shù)分類(lèi)和編碼符合率>98%
⒆病案信息計(jì)算機(jī)錄入準(zhǔn)確率>98%
⒇隨訪發(fā)信準(zhǔn)確率>98% 醫(yī),學(xué).全.在.線搜集,整理
[21]隨訪資料處理（歸檔)符合率>99%
[22]病案光盤(pán)錄入準(zhǔn)確率100%
（2)病案管理工作中的差錯(cuò)缺點(diǎn)
發(fā)生下列問(wèn)題應(yīng)視為差錯(cuò)：
①玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容。
②無(wú)借條或批準(zhǔn)手續(xù)，擅自出借病案。
③處理病案資料內(nèi)容張冠李戴。
④疾�。ㄊ中g(shù))分類(lèi)編碼書(shū)寫(xiě)或計(jì)算機(jī)錄入中錯(cuò)誤或遺漏。
⑤病案責(zé)任性丟失，粘污，挖補(bǔ)，涂抹，水浸，雨淋等。
發(fā)生下列問(wèn)題可視為缺點(diǎn)：
①寫(xiě)錯(cuò)或計(jì)算機(jī)錄錯(cuò)病案號(hào)。
②掛號(hào)明顯掛錯(cuò)科別。
③病案資料項(xiàng)目未按規(guī)定填寫(xiě)或錄入計(jì)算機(jī)。
④漢語(yǔ)拼音拼錯(cuò)、寫(xiě)錯(cuò)。
⑤索引卡片明顯排錯(cuò)、倒錯(cuò)。
⑥建重號(hào)病案。
⑦病案找錯(cuò)或送錯(cuò)科室。
⑧歸檔病案排錯(cuò)、插措。
⑨“預(yù)約病案”處理錯(cuò)。
⑩報(bào)告單歸檔（粘貼)錯(cuò)。
⑾報(bào)告單處理未按規(guī)定。
⑿病案整理不合格。
⒀“借條病案”未按時(shí)催還或注銷(xiāo)。
⒁不按制度管理規(guī)定蓋章、建病案、借病案。
⒂發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案，從庫(kù)房隨意取走病案等。
閱讀完以上信息，相信您已經(jīng)清楚，一份優(yōu)質(zhì)的病案要求其實(shí)很多，書(shū)寫(xiě)病案時(shí)方方面面都要考慮進(jìn)去，相信自我要求較高的醫(yī)師朋友們，一定紛紛記下這些注意事項(xiàng)，以便于我們更好的完成病案書(shū)寫(xiě)。
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