結(jié)核性腹膜炎（Tuberculous peritonitis)是由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。以?xún)和�、青壯年多�?jiàn)。女略多于男，為1.2~2.0：1。
病因及發(fā)病機(jī)理
結(jié)核性腹膜炎絕大多數(shù)繼發(fā)于其它器官的結(jié)核病變。本病的感染途徑可由腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延或血行播散而來(lái)。前者更為常見(jiàn)，如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核等，均可為本病的直接原發(fā)病灶。女性多于男性，可能由于盆腔結(jié)核逆行感染所致。
病理
本病的病理特點(diǎn)可為三型，即滲出型、粘連型及干酪型。以粘連型為最多見(jiàn)，滲出型次之，干酪型最少。在疾病的發(fā)展過(guò)程中，可由一個(gè)類(lèi)型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活?lèi)型，或二、三種類(lèi)型同時(shí)存在。
一、滲出型 又稱(chēng)腹水型。腹膜的臟層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個(gè)腹膜包括大網(wǎng)膜、腸系膜，可見(jiàn)天數(shù)黃白色或灰白色的細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，并可互相融合呈塊狀。積聚在腹腔的漿液滲出液可形成腹水，一般為草黃色，有時(shí)為血性。
二、粘連型 腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，并和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻。大網(wǎng)膜也因纖維化而增厚變硬，并卷縮成團(tuán)塊，嚴(yán)重病例，腹腔可完全閉塞。本型可由滲出型病變腹水吸收后形成，也可在開(kāi)始時(shí)即為粘連型。
三、干酪型 此型以干酪壞死性病變?yōu)橹�。腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其它臟器，相互間粘連并分隔成許多小房，房?jī)?nèi)滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)常參雜其中，形成結(jié)核性膿腫。久之，膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內(nèi)瘺或外瘺。本型病變最為嚴(yán)重，多由另外兩型轉(zhuǎn)變而來(lái)。
臨床表現(xiàn)
結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)隨原發(fā)病灶、感染途徑、病理類(lèi)型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異，本病的起病緩急不一。多數(shù)起病較緩，但急性發(fā)病者亦為數(shù)不鮮。起病時(shí)，主要癥狀為倦怠，發(fā)熱、腹脹和腹痛，亦有畏寒、高熱驟然起病者。輕型病例開(kāi)始呈隱襲狀態(tài)。
一、全身表現(xiàn) 發(fā)熱與盜汗最為常見(jiàn)，約占67－95％，熱型以低熱與中等熱居多，約三分之一患者呈馳張熱，滲出型、干酪型病例或合并有嚴(yán)重的腹外結(jié)核的患者可呈稽留熱，盜汗嚴(yán)重，后期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)。在育齡婦女中，停經(jīng)不育者較常見(jiàn)。
二、腹痛 約有三分之二的患者可出現(xiàn)不同程度的腹痛，多為持續(xù)性隱痛或鈍痛，疼痛多位于臍周、下腹、有時(shí)在全腹部。當(dāng)患者出現(xiàn)急腹癥時(shí)，應(yīng)考慮是否因腸系膜淋巴結(jié)或腹腔其它結(jié)核干酪樣壞死病灶潰破后，引起的急性腹膜炎，也可由腸結(jié)核急性腸穿孔等原因所致。
三、腹脹與腹水 多數(shù)患者有腹脹感，可因結(jié)核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分之一患者可出現(xiàn)腹水，以小量、中等量為多見(jiàn)。腹水量超出1000ml時(shí)可發(fā)現(xiàn)移動(dòng)性濁音。少量腹水需借助B超檢查。
四、腹壁柔韌感 柔韌感是由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的，可見(jiàn)于本病的各型，但一般認(rèn)為是粘連型結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。絕大多數(shù)患者均有不同程度的壓痛，一般較輕微，少數(shù)壓痛明顯并有反跳痛，后者多見(jiàn)于干酪型。
五、腹部腫塊 粘連型及干酪型患者的腹部�？捎|及腫塊，多位于中下腹部。腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成，其大小不一，邊緣不齊，有時(shí)呈橫形塊狀物或有結(jié)節(jié)感，多有輕微觸痛。
六、其它 部分患者可出現(xiàn)腹瀉，通常是由于腹膜炎癥刺激所致，也可因腸曲間瘺管形成所引起。一般每日3－4次。粘連型患者，便秘較為常見(jiàn)，有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn)。肝腫大并不少見(jiàn)，可由營(yíng)養(yǎng)不良所致脂肪肝或肝結(jié)核引起。如并發(fā)腸梗阻時(shí)，可見(jiàn)蠕動(dòng)波，腸鳴音亢強(qiáng)。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)網(wǎng)站www.med126.com
實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
一、血象 、紅細(xì)胞沉降率和結(jié)核菌素試驗(yàn) 部分患者有輕度至中度貧血，后者多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)而病變活動(dòng)的患者，特別是干酪型或有并發(fā)癥者。白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正�；蛏云撸贁�(shù)偏低。腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散者或干酪型患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，紅細(xì)胞沉降率可作為病變活動(dòng)的簡(jiǎn)易指標(biāo)，在本病活動(dòng)期一般增快，病變趨于靜止時(shí)逐漸正常。結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性者對(duì)診斷本病有幫助，但在粟粒型結(jié)核或重癥病人反而可呈陰性。
二、腹水檢查 腹水為草黃色滲出液，靜置后自然凝固，少數(shù)呈血性。偶見(jiàn)乳糜性，比重一般超過(guò)1.016 ，蛋白含量在30g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超出5×108／L（500／ul)，以淋巴細(xì)胞為主。但有時(shí)因低蛋白血癥，腹水性質(zhì)可接近漏出液，必須結(jié)合全面進(jìn)行分析。近年主張對(duì)感染性腹水的判斷應(yīng)增加實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)，腹水葡萄糖＜3.4mmol/L,pH＜7.35時(shí)，指示細(xì)菌感染，特別是腹水腺苷脫氨酶活性增高時(shí)，提示結(jié)核性腹膜炎。本病腹水的一般細(xì)菌培養(yǎng)陰性，濃縮找到結(jié)核桿菌的陽(yáng)性機(jī)會(huì)很少，結(jié)核菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率也低，但腹水動(dòng)物接種陽(yáng)性率可達(dá)50％以上。
三、胃腸X線(xiàn)檢查 鋇餐檢查如發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊等現(xiàn)象，對(duì)本病診斷有輔助價(jià)值。腹部平片有時(shí)可見(jiàn)到鈣化影，多系腸系膜淋巴結(jié)鈣化。
四、腹腔鏡檢查 有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用于有游離腹水的患者，可窺見(jiàn)腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙，活組織檢查有確診價(jià)值。
