四、治療
根治性切除仍然是目前的主要治療方法，其它治療如藥物治療，免疫治療等與結(jié)腸癌相同，但局部治療，放射治療均較結(jié)腸癌方便。
�。ㄒ�)手術(shù)治療 術(shù)前準(zhǔn)備與無瘤操作法與結(jié)腸癌相同。手術(shù)原則是首先考慮腫瘤切除的徹底性，同時(shí)兼顧存活質(zhì)量。即腫瘤徹底切除的前提下力爭保留肛門。若需作人工肛門時(shí)，其設(shè)置要方便病人。對直腸各段癌腫的手術(shù)方法選擇是：
1.上段直腸癌 癌下緣距肛緣在11公分以上，作經(jīng)腹直腸、及部分乙狀結(jié)腸切除，直腸乙狀結(jié)腸吻合術(shù)。也即前切除術(shù)（Dixon氏術(shù))。
2.下段直腸癌 距肛緣8公分內(nèi)觸及的癌腫，宜作腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù))。
3.中段直腸癌 癌下緣距肛緣8公分以上，力爭借助吻合器作前切除術(shù)。
以上各段直腸癌所取術(shù)式并非絕對，一般應(yīng)根據(jù)術(shù)中所見癌腫大小，惡性程度，以及直腸游離后癌腫侵潤的深度，周圍淋巴轉(zhuǎn)移的情況，以及直腸骶曲部的長短，決定可否保留肛門。切除下緣距癌腫最少不小于3公分。
4.侵潤周圍器官組織，如精囊、前列腺、膀胱、子宮、陰道以及骶部等，如能與侵犯臟器或其部分一并切除時(shí)盡量切除，如不能切除，可視癌腫梗阻情況作結(jié)腸造口術(shù)。有遠(yuǎn)臟轉(zhuǎn)移的病人，只要局部能切除，可作姑息性切除術(shù)。
手術(shù)方法
�。�1)腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)（Miles氏術(shù)) 切除范圍：部分乙狀結(jié)腸、全部直腸、腸系膜下動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，提肛肌，坐骨直腸窩組織，肛門周圍5公分直徑的皮膚及肛管、括約肌。切除后結(jié)腸斷端在腹部作永久性人工肛門，會陰傷口縫閉。手術(shù)時(shí)經(jīng)腹游離，腹會陰部同時(shí)手術(shù)（圖2-94)。
圖2-94 直腸癌腹會陰聯(lián)合直腸切除術(shù)
該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是切除徹底，缺點(diǎn)是創(chuàng)面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。所以近年來有人設(shè)計(jì)了股薄肌代替括約肌，結(jié)腸肌管代替內(nèi)括約肌，結(jié)腸套疊，骶前結(jié)腸成角等手術(shù)方法，企圖在去除肛門及括約肌的情況下，將人工肛門設(shè)置于會陰切口處，雖有一定效果，但控制排便能力仍有一定差異。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
�。�2)經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)或Dixon氏術(shù))切除范圍：足夠長的乙狀結(jié)腸和直腸，相應(yīng)的系膜及周圍組織連同內(nèi)含的淋巴結(jié)（圖2-95)。切除后作結(jié)、直腸端端吻合。若吻合平面較低時(shí)可借助吻合器進(jìn)行。該手術(shù)可保留肛門，若切除徹底時(shí)是比較理想的手術(shù)方式。
圖2-95 直腸前切除術(shù)（Dixon氏術(shù))
�。�3)腹會陰聯(lián)合切除保留肛門括約肌手術(shù)（Bacon氏術(shù)) 與Miles氏手術(shù)不同之處是會陰部在齒狀線處切斷直腸，保留了肛門括肌及周圍組織，將切除腫瘤后的結(jié)腸斷端由會陰拖出縫合于皮膚切緣上，該手術(shù)保留了括約肌，但排便反射差，且會陰部切除不徹底，故適用于中段直腸癌。
直腸癌切除后保留肛門的術(shù)式較多，皆企圖在直腸低位切除后作結(jié)、直腸的低位吻合。如腹膜外套疊式吻合術(shù)（Lockart mummerg氏術(shù))，肛門外翻出吻合術(shù)（Welch氏術(shù))，以及經(jīng)腹游離骶前吻合術(shù)（Best氏術(shù))等。近年由于吻合器的應(yīng)用，低位結(jié)、直腸吻合已較方便，上述手術(shù)除某些特殊情況下，已少采用。
�。ǘ�)局部治療
1.冷凍治療 用液氮冷凍癌腫
�。�-196℃)，近年來有很大發(fā)展，對較早期的癌腫冷凍后部分病人可消除，縮小，有的局限化。該治療還可提高病人的免疫能力。晚期癌腫，尤其是梗阻病人，冷凍后可解除梗阻，改善癥狀，延長生命。
2.局部電灼 對不能耐受手術(shù)的病人是一種姑息肉性的措施，冷凍治療發(fā)展后已少應(yīng)用。
�。ㄈ�)放射治療 術(shù)前治療：對某些術(shù)前估計(jì)不能切除的病人放療后腫瘤可以縮小松動(dòng)，增加手術(shù)切除的機(jī)率。術(shù)后放療：直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)多見會陰部，術(shù)后放療可延緩復(fù)發(fā)，提高生存率。對不能切除或復(fù)發(fā)病人的放療，只能暫時(shí)控制病程延緩發(fā)展，但不能達(dá)治愈性目的。
五、予后
直腸癌予后較好，行根治性切除后的五年存活率約為50～60%，其中Ⅰ期直腸癌五年存活率在90%以上，因此如能早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)手術(shù)大部可以治愈。唯我國直腸癌大部分發(fā)現(xiàn)晚、目前總的手術(shù)切除率約60%左右，且中晚期較多。
六、肛管癌
肛管癌與直腸癌有許多共同之處，肛管癌發(fā)生在直腸齒狀線以下，故病理上多為鱗狀上皮癌。肛管癌約占結(jié)腸癌的1%，占直腸肛管癌的5%左右。其發(fā)病原因常與肛瘺、痔、慢性隱窩炎等慢性刺激有關(guān)。肛管癌除直接侵潤外，淋巴向腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也可經(jīng)直腸側(cè)向淋巴引流轉(zhuǎn)移至髂內(nèi)淋巴結(jié)。肛管癌手術(shù)治療不宜保留肛門，以Miles術(shù)為宜，對腹股溝淋巴結(jié)腫大如不能確定是否為轉(zhuǎn)移時(shí)可先做局部病理學(xué)檢查，手術(shù)時(shí)可同時(shí)清除。
