衣原體性結膜炎

　　一、沙眼（trachoma)

　�。ㄒ�)定義

　　沙眼是由沙眼衣原體（chlamydia)所引起的一種慢性傳染性角膜結膜炎，偶有急性發(fā)作，然后進入慢性過程。因其在瞼結膜表面形成粗糙不平的外觀，形似沙粒，故名沙眼。

　�。ǘ�)病因

　　早在1907年在沙眼患者的結膜上皮內即已發(fā)現(xiàn)了包涵體，但直到1995年才由我國科學工作者首次利用雞胚分離出沙眼病原體，為沙眼病原的研究作出了貢獻。

　　近年來國內外的研究證明沙眼病原體為衣原體的一種，界于細菌與病毒之間，簡稱沙眼衣原體，其抗原性有14種之多，其中A、B、C為沙眼。在衛(wèi)生條件差的流行區(qū)，常有重復感染。原發(fā)感染使結膜組織對沙眼衣原體致敏，再遇沙眼衣原體時，可引起遲發(fā)超敏反應。這可能是沙眼急性發(fā)作的原因，是重復感染的表現(xiàn)。隨著生活水平的提高，沙眼的發(fā)病率已大大降低。

　�。ㄈ�)傳播

　　含有沙眼衣原體的分泌物是通過手指，洗臉用水、毛巾、面盆、玩具用及公共場所用具等媒介傳播給健康人。不良的衛(wèi)生習慣及擁擠的居住條件都是沙眼的傳播因素。

　�。ㄋ�)臨床表現(xiàn)

　　潛伏期5～14天，雙眼患病，多發(fā)生于兒童或少年期。輕的沙眼可以完全無自覺癥狀或僅有輕微的刺癢，異物感和小量分泌物，重者因后遺癥和并發(fā)癥累及角膜，有怕光、流淚、疼痛等刺激癥狀，自覺視力減退。

　　沙眼衣原體主要侵犯瞼結膜，首先侵犯上瞼的瞼板部上緣與穹窿部，以后蔓延至全部瞼結膜與穹窿部，最后以瘢痕形成而告終。檢查時其特征如下：

　　1.血及血管模糊：由于血管擴張，結膜上皮下有彌漫性的淋巴細胞及漿細胞等慢性炎細胞浸潤，使透明的結膜變得混濁肥厚，血管輪廓不清，呈一片模糊充血狀。醫(yī)學全.在線提供

　　2.乳頭肥大：瞼結膜面粗糙不平，呈現(xiàn)無數(shù)的線絨狀小點，是由擴張的毛細血管網(wǎng)和上皮增殖而成。

　　3.濾光增生：是結膜上皮下組織在彌漫性浸潤的基礎上，由局限的淋巴細胞聚集而成。初發(fā)時，上瞼結膜出現(xiàn)散在細致的黃白色小點，不突出于結膜表面，夾雜在肥大的乳頭之間，為沙眼早期診斷依據(jù)之一。以后濾泡逐漸增大，變成灰黃色半透明膠狀扁球形隆起，大小不等，排列不整齊，易被壓破，擠出膠樣內容。如濾泡過度增殖，可互相融合成條狀，濾泡多出現(xiàn)在上瞼和上穹窿部結膜，而下瞼和下穹窿部則比較少見。（圖5－1，5－2，5－3)

圖5－1 沙眼病變的發(fā)展方向

圖5－2 沙眼的乳頭與濾泡

圖5－3 沙眼乳頭與濾泡的病理切片

　　4.角膜血管翳：在結膜發(fā)生病變的同時，首先角膜上緣的半月形灰白區(qū)血管網(wǎng)充血，發(fā)生新生血管，伸入透明的角膜上皮與前彈力層之間，各新生血管之間伴有灰白色點狀浸潤，是角膜上皮對沙眼衣原體的一種組織反應，稱為角膜血管翳。它是沙眼早期診斷的依據(jù)之一。由于血管細小，必須在放大鏡或裂隙燈下方可看見。隨病情進展，血管翳成排向瞳孔區(qū)懸垂下來，形似垂簾，血管翳的末端及周圍有灰白色點狀浸潤或小潰瘍，血管翳侵及的角膜表面呈灰白色混濁。當上方血管翳向下越過瞳孔區(qū)時，角膜其他方向亦都長出血管翳向中央進行，布滿整個角膜。細胞浸潤嚴重時，可形成肥厚的肉樣血管翳。（pannus crassus)，嚴重影響視力。（圖5－4)

　　5.瘢痕形成：當沙眼進行數(shù)年甚至數(shù)十年，所有炎性病變如濾泡、乳頭，將發(fā)生破潰或壞死，而逐漸被結締組織所代替，形成瘢痕，這標志著病變已進入退行期。瘢痕最初呈水平的白色線條，以后交織成網(wǎng)狀、將殘余的乳頭及濾泡包繞起來，形成紅色島嶼狀，最后病變完全變成白色瘢痕，此時不再具有傳染性，但嚴重的并發(fā)癥和后遺癥常使視力減退，甚至失明。

　　沙眼的病程，因感染輕重和是否反復感染有所不同。輕者或無反復感染者，數(shù)月可愈，結膜遺留薄�；驘o明顯瘢痕。反復感染者，病程可纏綿數(shù)年至數(shù)十年之久。

圖5－4 沙眼性角膜血管翳

　　分期：為防治沙眼和調查研究的需要，對沙眼有很多的臨床分期方法。我國1979年全國第二屆眼科學術會議時，重新制定了以下分期。醫(yī)學全在線www.med126.com

　　Ⅰ期－進行期：即活動期，乳頭和濾泡同時并存，上穹窿部和上瞼結膜組織模糊不清，有角膜血管翳。

　�、蚱冢�退行期：自瘢痕開始出現(xiàn)至大部變?yōu)轳：邸�僅殘留少許活動性病變。

　�、笃冢�完全結瘢期：活動性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。

　　還制定了分級的標準：根據(jù)活動性病變（乳頭和濾泡)占上瞼結膜總面積的多少，分為輕(+)、中(++)、重(+++)三級。占1/3～2/3者為(++)，占2/3以上者為(+++)，（見表5－3：沙眼分期表)。

　表5－3 沙眼分期

　　同時確定了角膜血管翳的分級方法。將角膜分為四等分，血管翳侵入上1/4以內者為(+)，達到1/4-1/2者為(++)，達到1/2～3/4者為(+++)，超過3/4者為(++++)(圖5－5)。

　　國際上較為通用者為Mac-Callan分期法：

　�、衿冢�浸潤初期：瞼結膜與穹窿結膜充血肥厚，上方尤甚，可有初期濾泡與早期角膜血管翳。

　�、蚱冢�活動期：有明顯的活動性病變，即乳頭、濾泡與角膜血管翳。

　�、笃冢�瘢痕前期：同我國第Ⅱ期。

　　Ⅳ期－完全結瘢期，同我國第Ⅲ期。

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