原發(fā)性血小板增多癥

【概述】　返回

　　原發(fā)性血小板增多癥（primary throbocythemia)是骨髓增生性疾病，其特征為出血傾向及血栓形成，外周血血小板持續(xù)明顯增多，功能也不正常，骨髓巨核細(xì)胞過度增殖。由于本病常有反復(fù)出血，故也名為出血性血小板增多癥，發(fā)病率不高，多見40歲以上者。

【診斷】　返回

　　對(duì)原因不明血小板增多（>60萬/mm³)，骨髓中巨核細(xì)胞顯著增加，結(jié)合脾大，出血或血栓形成等表現(xiàn)，應(yīng)考慮本病的診斷。但需與繼發(fā)性（或反應(yīng)性)血小板增多癥及其他骨髓增生性疾病相鑒別。

　　繼發(fā)性血小板增多癥見于脾切除后、脾萎縮、急或慢性失血、外傷及手術(shù)后。慢性感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕病、壞死性肉芽腫、潰瘍性結(jié)腸炎、惡性腫瘤、分娩、腎上腺素等藥物反應(yīng)也可引起血小板增多。有報(bào)道骨髓細(xì)胞培養(yǎng)，原發(fā)性血小板增多癥有自發(fā)性巨核細(xì)胞集落形成，可與繼發(fā)性區(qū)別。

【治療措施】　返回

　　治療目的要求血小板減少至正�；蚪咏�正常，以預(yù)防血栓及出血的發(fā)生。

　�。ㄒ�)骨髓抑制性藥物　 白消安為常用有效的藥物，宜用小劑量，開始4～6mg/d。如要求血小板快速下降可選用羥基脲2～4g/d，3～4天后減至1g/d。環(huán)磷酰胺，苯丁酸氮芥，馬法蘭等都有效。當(dāng)血小板數(shù)下降或癥狀緩解后即可停藥。如有復(fù)發(fā)可再用藥。

　�。ǘ�)放射核素磷（³²P) 口服或靜脈注射，首次劑量0.08～0.11MBq，如有必要三月后再給藥一次。一般不主張應(yīng)用，因?yàn)檎T發(fā)白血病的可能。

　　（三)血小板分離術(shù)　 迅速減少血小板數(shù)量，改善癥狀。常用于胃腸道出血、妊娠及分娩、選擇性手術(shù)前。

　�。ㄋ�)干擾素　 最近有人提出用α干擾素治療原發(fā)性血小板增多癥�？蓪�(duì)巨核細(xì)胞生成抑制及血小板生存期縮短。劑量為3～5mu/d。

　�。ㄎ�)其他　 應(yīng)用雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、消炎痛可防止血小板聚集。有血栓形成者用肝素或雙香豆素類抗凝藥。切脾是禁忌的。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　病因不明，經(jīng)G6PD同工酶檢查證實(shí)本病也為多能干細(xì)胞的克隆性疾病，導(dǎo)致骨髓巨核細(xì)胞持續(xù)明顯增殖，血小板生成增多，加上脾和肝儲(chǔ)存血小板的釋放，但血小板壽命大多正常。

　　本病的出血機(jī)理由于血小板功能缺陷，粘附及聚集功能減退，血小板第三因子降低，5-羥色胺減少以及釋放功能異常。部分病人尚有凝血機(jī)制不正常，毛細(xì)血管脆性增加。因血小板過多，活化的血小板產(chǎn)生血栓素，易引起血小板的聚集和釋放反應(yīng)，可微血管內(nèi)形成血栓。晚期可有脾臟和其他臟器的髓外造血。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　起病緩慢、臨床表現(xiàn)輕重不一，約20%的患者，尤其年輕人起病時(shí)無癥狀，偶因驗(yàn)血或發(fā)現(xiàn)脾腫大而確診。輕者僅有頭昏、乏力；重者可有出血及血栓形成。出血常為自發(fā)性，可反復(fù)發(fā)作，約見于2/3的病倒，以胃腸道出血常見，也可有鼻衄、齒齦出血、血尿、皮膚粘膜瘀斑，但紫癜少見。血栓發(fā)生率較出血少。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)30%有動(dòng)脈或靜脈血栓形成。肢體血管栓塞后，可表現(xiàn)肢體麻木、疼痛，甚至壞疽，也有表現(xiàn)紅斑性肢痛病。脾及腸系膜血管栓塞可致腹痛、嘔吐。肺、腦、腎栓塞引起相應(yīng)臨床癥狀。脾腫大占80%，一般為輕到中度。少數(shù)病人有肝腫大。

【輔助檢查】　返回

　�。ㄒ�)血象　 血小板計(jì)數(shù)多在100萬～300萬/mm³，最高達(dá)2000萬/mm³。血片中血小板聚集成堆、大小不一，有巨大畸形變，偶也見到巨核細(xì)胞碎片及裸核。白細(xì)胞數(shù)可正�；蛟龈�，多在1萬～3萬/mm³，一般不超過5萬/mm³，分類以中性分葉核粒細(xì)胞為主，偶見幼粒細(xì)胞。30%的患者紅細(xì)胞數(shù)正�；蜉p度增多，形態(tài)大小不一，呈多染性，也可出現(xiàn)豪-膠小體及嗜堿性點(diǎn)彩。少數(shù)病人有反復(fù)出血而導(dǎo)致低色素性貧血。

　�。ǘ�)骨髓象　 有核細(xì)胞尤其是巨核細(xì)胞顯著增生，原及幼巨核細(xì)胞增多，血小板聚集成堆。中性粒細(xì)胞的堿性磷酸活性增加。

　�。ㄈ�)出、凝血試驗(yàn)　 出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原則消耗時(shí)間縮短，血塊退縮不良，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血活酶生成障礙。血小板粘附功能及腎上腺素和ADP誘導(dǎo)的聚集功能均降低，但對(duì)膠原聚集反應(yīng)一般正常。

　　（四)其他　 染色體檢查有21號(hào)長(zhǎng)臂缺失（21q^-)，也有報(bào)告21號(hào)染色體長(zhǎng)臂大小不一的變異。血清酸性磷酸酶、鉀、鈣、磷、乳酸脫氫酶及尿酸含量測(cè)定均增多。

【預(yù)后】　返回

　　根據(jù)血小板增多的程度，病程不一。大多數(shù)病例進(jìn)展緩慢，中位生存期常在10～15年以上。少數(shù)病人可轉(zhuǎn)為骨髓纖維化，真性紅細(xì)胞增多癥或慢性粒細(xì)胞白血病。重要臟器有血栓形成及出血常為本病致死的主要原因。