預后
HIV感染者發(fā)展為AIDS或死亡的危險性可結合CD4+淋巴細胞計數和血漿RNA水平(見上文發(fā)病機制)來估計。CD4+計數可提供對機會性感染易發(fā)病性的直接信息，血漿HIV RNA水平可預計將來CD4+水平�？鼓孓D錄病毒后的血漿RNA水平降低可使并發(fā)癥和死亡率下降，且常能升高CD4+細胞計數。
機會性感染是造成幾乎所有AIDS患者死亡的主要原因。預防性治療的發(fā)展已經降低了肺孢子蟲病，弓形蟲病，非典型分枝桿菌病(MAC)，新型隱球菌病和其他機會性感染的發(fā)病率，也進而影響了死亡率。對這些感染和卡波西肉瘤更有效的藥物治療，最低程度已很好改善了它們的結果。
抗逆轉錄病毒藥物聯合應用已顯著地延長了AIDS患者的生存期2～3年，但生存期的長短多變，且尚不能完全得到解釋。新的抗逆轉錄病毒藥物有效的聯合應用，并且有血漿病毒RNA水平監(jiān)測，可使所有HIV感染階段的患者延長生存期。治療的有效性可如同早期用藥的患者那樣受病毒耐藥的破壞，以及對藥物的順應性和用藥時的感染階段均對藥效有影響(見下文治療)。
HIV傳播的預防
已建立幾種重要的方法來誘導未感染HIV者的免疫保護。免疫原包括減毒或完全滅活的HIV病毒，基因工程HIV蛋白和肽(如從病毒包膜上獲得)，和基因修飾后表達HIV蛋白質的牛痘病毒。這些工作都因缺少可計量的免疫保護標志物而受阻，如灰髓炎疫苗能產生中和抗體；另外沒有合適的動物模型。盡管如此，疫苗研究仍在進行，并在作安全性和免疫遺傳學試驗。
同HIV攜帶者的性接觸仍是最常見的傳播途徑。宣傳避免不安全的性接觸，如減少性接觸的次數和頻率，避免高危性交(如肛交)，使用保護性屏障，如避孕套是預防的基本措施。堅持使用避孕套可大大降低HIV傳播的危險性�？鼓孓D錄病毒對傳播的影響尚未有定論，但可能降低危險性。不論有無癥狀或是否在治療，HIV攜帶者都應被告之避免同未感染者進行不安全的性接觸。
所有懷孕婦女都應檢測HIV抗體。HIV感染的女性應被勸告推遲懷孕，直至妊娠與HIV被更好地研究之后。宮內，產程中或產后對胎兒的傳播率估計為30%～50%，但單用疊氮胸苷(ZDV或AZT可減少2/3的分娩期傳播，聯合用藥可能有更好效果。雖然藥物治療能降低傳播率，但仍然存在垂直傳播的可能性，加上這些必用的藥物對胎兒自身的健康是否有害尚不清楚，所以對許多HIV感染的妊娠婦女來說，終止妊娠也是選擇之一。
胃腸外藥癮者應被告之共用注射器的危害性。理論上，這種努力必須同擺脫和治療藥物依賴性聯合起來。
秘密檢測HIV抗體在任何人要求時都應提供方便，但這應與檢測前后的咨詢活動結合進行。有感染HIV高度危險性的人---即使他們的HIV抗體檢測陰性---也不應獻血或捐獻器官，因為仍然存在近期感染HIV而抗體仍未陽轉的可能性。
HIV感染的住院病人的隔離是不必要的，除非存在有傳染性的并發(fā)感染(如懷疑或證實是結核)。被血或其他體液污染的表面應進行清潔和消毒。HIV易通過加熱和許多消毒劑滅活，如過氧化物，酒精，酸和次氯酸。HIV感染者的體液和組織應非常小心地處理。
醫(yī)生和牙醫(yī)在檢查患者需接觸粘膜或其他開放傷口時一定要戴手套。由于針刺意外常會發(fā)生，故應教育醫(yī)技工作人員如何避免。
在被HIV感染血液滲入(針刺)或嚴重感染的粘膜(口腔或眼睛)接觸后立即用抗逆轉錄病毒藥物作暴露后預防治療，已證明能降低傳播率。對高度危險意外暴露，目前常用兩個逆轉錄酶抑制劑加一個蛋白酶抑制劑聯合治療。在一項提供唯一預防證明的研究中，發(fā)現AZT能降低針刺后的傳播危險性。因為對大多數針刺來說感染危險性低，對預防效果的預期控制性研究沒有進行。在其他小樣本健康者身上短期用藥沒有發(fā)現致癌和致畸現象。由于有些婦女在妊娠早期尚未懷疑或證實懷孕的情況下需要進行預防性治療，所以對這些潛在的孕婦治療時應特別注意。當血的來源或血的HIV狀況未知時會引發(fā)許多問題，因此確認血的來源及對供血者進行HIV檢測必須毫不松懈地進行。
機會性感染的預防
對CD4+淋巴細胞計數＜200/μl的患者必須作卡氏肺孢子蟲肺炎的一期預防。優(yōu)先考慮用藥，甲氧芐氨嘧啶-磺胺甲基異噁唑(SMZ-SMX)，其能達到最佳保護作用的劑量和用藥間隔尚未最后確定。隔日用藥劑量比每日雙倍劑量具有更好的耐受性，預防用藥的初期逐漸加量的治療方案證明耐受性好。一些不能耐受TMP-SMX的患者可以耐受氨苯砜。在少數患者中磺胺藥和砜類藥均可引起副反應(如發(fā)熱，白細胞降低，皮疹)，可用噴他脒氣霧劑替代。醫(yī)學.全在.線www.med126.com
分枝桿菌，弓形蟲和霉菌感染的一期預防已有了發(fā)展。利福布丁，甲基紅霉素和阿齊紅霉素對CD4計數＜50/μl的AIDS患者能幫助預防彌散性非典型分枝桿菌感染。阿齊紅霉素的效果更好，因為可以每周一次2片600mg的片劑給藥，證明其預防效果(70%)與甲基紅霉素每日用藥相似，且不會干擾其他藥物療效。對帶有結核桿菌而又沒有活動性感染的患者預防結核再活動非常重要。用異煙肼每日用藥治療一年是常用的方案。
剛地弓形蟲的復發(fā)危險性，尤其在腦部，可以用確認弓形蟲慢性感染的血清IgG抗體表示。弓形蟲腦炎在美國相對少見，因為同歐洲和大多數發(fā)展中國家相比，美國的弓形蟲慢性感染相對少見，同時也因為采用TMP-SMX預防肺孢子蟲肺炎對弓形蟲也相當有效。
對一些深部真菌感染(如食道念珠菌病或新型隱球菌性腦膜炎和肺炎)，一期預防用氟康唑口服每日100mg或每周400mg已獲成功。預防這些真菌感染的費用很高，且大多數病例中可以得到有效治療，所以不一定要采用。
對口腔，陰道或食道念珠菌病，新型隱球菌性腦膜炎或肺炎可用氟康唑作二期預防；伊康唑可用于組織胞漿菌病和某些類型的曲霉菌病(參見第158節(jié))的二期預防。二期預防同樣應用于卡氏肺孢子蟲肺炎，新型隱球菌感染，弓形蟲腦炎和單純皰疹的復發(fā)(參見第73，158，161和154節(jié))。
治療
幾種新的治療HIV感染的藥物出現在90年代中期。一些快速檢測藥物對血HIV效果的方法，即血漿HIV RNA抑制水平，更好地理解HIV的快速復制，甚至在臨床感染的非活動階段，都已改變了人們的認識。
通常作用于兩種HIV酶(逆轉錄酶和蛋白酶)的藥物聯合應用目前已作為常規(guī)，單個藥物的使用已經停止。用2～4種藥物治療能很快使病毒停止復制，保護免疫功能，降低病毒變異引起耐藥的可能性。聯合藥物的應答時間隨這些藥物完全抑制病毒復制的時間而變化，這通常要求這三種有效藥物聯合應用的順應性一致。
血漿HIV RNA水平可對抗逆轉錄病毒藥物的療效提供快速而直接的監(jiān)測。用RNA水平進行治療監(jiān)控和評估聯合用藥方案的初期療效(4～8周)和持續(xù)療效(每3～4個月)。檢測RNA水平已成為可接受的估計單一或聯合用藥療效的方法。血漿水平升高可能提示藥物的順應性差或突發(fā)導致耐藥的HIV基因改變。
目前一些專家趨向于對血漿RNA水平剛能測及(＞400/ml)，甚至對CD4計數相對較高時(＞500/μl)的患者進行治療。對進展緩慢患者(CD4＞500)的這種集中而又昂貴療法的支持證據很詳盡。病毒的快速復制和清除證明在HIV感染的所有階段的大多數患者中，都支持這種療法。
抗逆轉錄酶藥物 用于治療HIV感染的抗逆轉錄病毒藥物以類屬和縮寫名分列于表163-3。它們在1998年中期被FDA批準的情況也同樣列出。四類中的三類能抑制HIV逆轉錄酶；蛋白酶抑制劑能干擾HIV蛋白酶的活性(見上文發(fā)病機制)。
對任何HIV感染階段，且血漿HIVRNA＞5000/ml的患者，大多數專家都采用聯合治療，包括2個核苷類似物[如AZT和拉米夫定(3TC)]，2個核苷類似物加1個蛋白酶抑制劑(如indinavir)，或2個核苷類似物加1個非核苷類逆轉錄酶抑制劑(如nevaripine)。盡管有些藥物會影響其他藥物的排泄，但在某些情況下正好有利用價值。譬如，當兩種蛋白酶抑制劑，saquinavir和ritonavir，聯合應用時，ritonavir可通過降低前者的排泄而提高它的血濃度。
其他有益的相互作用包括防止和補償選擇性的HIV耐藥基因突變。如，當單純給藥時，3TC很快能篩選出單個突變的HIV，使HIV能在藥物存在時繼續(xù)生長。AZT單純應用數月后，許多患者會出現使AZT降低抗病毒效果的變異。但如果3TC和AZT聯合應用，會獲得令人驚奇的抑制HIV的療效，即使對AZT耐藥的患者也是如此，因為對3TC耐藥的變異會提高HIV對AZT的敏感性。
如果隨意增加或減少藥物組成中的一個，可能會有害處，導致藥物濃度過高或過低，或毒性加劇。藥物聯合應用的知識正在迅速積累，并引導將來的選擇。
隨藥物類型和劑量而變的抗逆轉錄病毒藥物副作用是醫(yī)患雙方都關注的問題。許多不良反應(如AZT引起的頭痛)隨用藥時間延長會減輕，但其他(如ddI引起的胃痛)可能提示嚴重情況(如胰腺炎)，要求采取緊急措施。由于一些不良反應(如貧血，胰腺炎，肝炎，糖耐量異常)可在引起癥狀表現前驗血發(fā)現，所以應如同癥狀嚴重時一樣定期作血液和血清生化檢查。治療持續(xù)時間尚未最后確定：只要用藥的得益超過其不良反應和費用，就應該繼續(xù)用藥。抗逆轉錄病毒藥物的嚴重不良反應見表163-3。
耐藥更多見于患者用藥的數量或劑量不恰當，或不遵照醫(yī)囑服用。盡管聯合用藥延遲了HIV選擇性耐藥變異的出現，除非病毒復制已被完全抑制，他們一般對此不作預防。嚴密觀察患者的順應性和血漿HIV RNA水平，有助于限制耐藥病毒株被選出。
一些目前無法治療的HIV中樞神經系統并發(fā)癥(如進行性多灶性腦白質病變)可能在抗逆轉錄病毒治療糾正了嚴重的免疫缺陷時有所好轉。已經報道HIV引起的認知功能異常對抗逆轉錄病毒藥物有反應。腦脊液HIV RNA水平檢測表明可能提供估計腦內HIV復制和抗病毒治療效果的方法，但腦脊液RNA監(jiān)測是否有用尚未被證明。
