血細胞形態(tài)學檢驗是血液病基礎診斷與醫(yī)學全在,線常規(guī)血液學檢驗的重要項目,是最基本的簡便實用的檢查方法。血細胞形態(tài)學檢驗主要包括骨髓及外周血細胞形態(tài)檢驗兩部分。血細胞形態(tài)學檢驗質量的高低是許多疾病尤其是血液病的預防、診斷、鑒別診斷及預后判斷的關鍵。統(tǒng)一的標準檢驗方法和檢驗條件是做好檢驗質量控制的前提,但目前各實驗室所用的儀器、試劑、方法及檢驗人員素質各不相同,檢測結果往往存在主觀性和片面性,各實驗室的結果難以互認,為臨床診療工作帶來負面影響。除此而外,血細胞形態(tài)學檢驗不能像生物化學檢驗一樣有一個定量的標準質控品用于室內、室間質量控制。因此,血細胞檢驗的全面質量管理顯得非常必要。
1 血細胞形態(tài)學檢驗的常用方法及存在問題
1.1 常用方法
1.1.1 一般方法
(1)光學顯微鏡(光鏡)細胞形態(tài)學:主要用于臨床常規(guī)檢驗;
(2)細胞化學染色:主要用于白血病分型診斷及感染性疾病的鑒別;
(3)相差顯微鏡檢查:用于觀察活細胞的內部結構及活動,觀察細胞生長、成熟、衰亡過程及對各種刺激的反應;
(4)熒光顯微鏡檢查:常用于DNA、RNA的檢查,現(xiàn)逐漸由流式細胞儀替代;
(5)透射/掃描電子顯微鏡(電鏡)觀察:了解細胞超微結構;
(6)骨髓組織病理學檢查:是對骨髓涂片檢查的重要補充,有助于全面了解疾病條件下骨髓的病理變化。
1.1.2 綜合診斷技術,包括以下綜合診斷技術與方案:
(1) FAB-AL(1976)、NCL(美國國家癌癥研究所, 1990)對FAB2AL 分型的補充建議、AL-MIC分(類)型及MICM分型(1985～1990);
(2)FAB-CL分型(1989)、中國CL分型(1997);
(3)FAB-MDS分型(1982) 、MIC 協(xié)作組對FAB2MDS分型提出補充建議(1987);
(4)WHO對造血系統(tǒng)及髓系惡性疾病和淋巴系惡性腫瘤WHO分類(2000);
(5)血細胞形態(tài)學診斷技術,正進入顯微圖象軟件時期。
1.2 血細胞形態(tài)學檢驗存在的問題主要為:
(1)各醫(yī)院血細胞檢驗設置不統(tǒng)一。多數(shù)醫(yī)院由檢驗科臨檢室承擔血液和骨髓細胞形態(tài)分類檢驗,部分三級醫(yī)院檢驗科設有專門實驗室,如止凝血實驗室、骨髓細胞室。有的醫(yī)院設有研究所,如血液研究所,隸屬于血液科管理,一般不參加檢驗學會和檢驗中心組織的學術活動或質量控制活動,這給統(tǒng)一質量管理帶來不便。
(2)隨著自動血液分析儀的普及,出現(xiàn)了有過分依賴儀器檢測結果,忽視血常規(guī)檢驗中的形態(tài)學觀察,忽視用顯微鏡人工復檢血細胞形態(tài),從而造成漏檢、漏診及誤診等現(xiàn)象。
(3)檢驗人員專業(yè)知識面窄造成漏檢。
(4)臨床與實驗室缺乏溝通與交流,臨床醫(yī)師缺乏實驗室知識、技能和細胞形態(tài)學知識,診斷依賴實驗室報告,實驗室人員往往缺乏血液病基本知識與診斷及鑒別診斷的能力而“就形態(tài)論形態(tài)”,常出現(xiàn)報告不確實。
2 血細胞檢驗質量控制
質量控制是全面質量管理的重要環(huán)節(jié),是檢驗結果準確、及時、有效的保證。質量控制包括分析前、分析中、分析后三個階段。
2.1 高素質檢驗人員的培養(yǎng) 細胞形態(tài)學檢驗技術是多學科聯(lián)合的要求高的技術,形態(tài)學檢驗專業(yè)人員應具有高的素質,如較高的形態(tài)學檢驗水平,全面的臨床與血液學及有關邊緣學科的知識。為此,各類醫(yī)院都應該建立或健全形態(tài)學檢查的科室,充分保證人力和物力,普及血細胞形態(tài)學知識,不斷提高檢驗人員業(yè)務水平。從事血細胞形態(tài)學檢驗的人員上崗前應接受正規(guī)培訓,建立形態(tài)學檢驗人員評價認可制度。
2.2 涂片染色方法應統(tǒng)一、標準提倡使用國際血液學標準化委員會推薦的Romanowsky染色法,也可使用Wright、Giemsa染色或Wright-Giemsa混合染色法;嚴格按標準化程序進行染色;一些快速和改良染色方法及其染色液對檢查血細胞形態(tài)不一定適用。
2.3 制定規(guī)范的技術操作規(guī)程 包括采取(骨髓、血液) 樣本、制作涂(圖)片,瑞-姬染色、各種組化染色,以及其他各種血液細胞形態(tài)學檢驗。在檢驗過程中要杜絕不合格血涂片或骨髓涂片的產生,做到制片、染色液配制和染色方法的標準化,逐步做到細胞形態(tài)辨認上的標準統(tǒng)一。要不斷學習
,向專家請教,不斷總結經驗,擴大實踐和臨床知識,保證結果的準確和可靠性。
2.4 研究、制定規(guī)范的血細胞各系、各階段的形態(tài)學特征(標準)和血液病細胞形態(tài)學診斷標準,應嚴格按照血(骨髓)細胞名稱及其形態(tài)學特征標準和血液病細胞形態(tài)學標準對細胞進行分類。目前應用的血細胞形態(tài)學標準有三種類型:其一為全國血液學工作者座談會1960年4月頒布的《統(tǒng)一血細胞名稱的規(guī)定》和該會委托沈陽醫(yī)學院編(繪)著的《臨床血液學及細胞學圖譜、導論和圖譜說明》,它對我國血細胞名稱的規(guī)范化、統(tǒng)一化和細胞形態(tài)的標準化都起到了積極的作用。其二為從1980年起我國血液學工作者對血液學新成果及FAB 協(xié)作組白血病分類法不斷地研究、討論和修改,制定的《血液病診斷及治療標準》,其中也包括血液學細胞形態(tài)學(診斷)標準。其三為中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫和發(fā)行的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》中所載的骨髓象各階段細胞的形態(tài)特征。血液病診斷標準是根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,甚至前沿研究的新成果而制定的,基層醫(yī)療單位專業(yè)人員除應掌握標準外,還應結合患者臨床特點及其他實驗室檢查的異常特征。骨髓細胞形態(tài)學檢驗的報告規(guī)范化要分清確定性診斷、符合性診斷、疑似性診斷和排除性診斷的內涵,提不出具體意見但又有形態(tài)學異常的可做形態(tài)學描述。發(fā)報告時,一定要結合臨床及血常規(guī)檢驗的結果,綜合判斷。
2.5 建立骨髓細胞形態(tài)復核和標本保存制度 特殊病例應該由多人讀片,充分探討,必要時提請會診;在發(fā)出報告前應當有專人復核,以提高骨髓報告質量。骨髓檢驗申請單和標本應妥善保存,骨髓涂片和外周血涂片檢驗后都應貼上標簽,最好在登記結論的同時記錄患者的一般資料,完善病案內容,保存?zhèn)浒?以備查證和外送會診。動態(tài)地收集和觀察患者資料以及在溫習舊片中反復觀察和推敲是總結經驗和自我提高的最好途徑。
2.6 臨床與衛(wèi)生招聘網實驗室溝通與交流 除了了解骨髓申請單上的患者資料外,盡可能地了解患者更多的臨床體征和檢查結果,如脾功能亢進、淋巴結腫大,骨痛和發(fā)熱等體征對于形態(tài)學診斷的參考意義均很大。細胞形態(tài)學檢查中應仔細、全面尋查對于該病例有意義的診斷線索,并了解疾病可能引起的血液細胞和骨髓細胞數(shù)量和質量的改變,盡可能降低漏
診、誤診。
2.7 開展實驗室之間的質量評價 自1983 年以來,澳大利亞皇家病理學質控中心、英國皇家進修學院WHO質控中心、美國洛杉磯質控中心及從1999年開始的我國衛(wèi)生部臨床檢驗中心均開展全國醫(yī)院細胞形態(tài)學室間質評( EQA)活動。目前血細胞形態(tài)學檢驗室間質量控制多采用質控標本彩色圖片指定細胞識別的方式。通過室間質評,實驗室將自己的檢驗結果和其他實驗室結果進行比對,找出差距,進行改進。有利于參加室間質評的各實驗室了解血液病知識和提高檢查技術,促進形態(tài)學檢驗質量的穩(wěn)定和提高。但也存在一些問題,如從彩圖上指認各種細胞,頗有“紙上談兵”的味道,僅靠識別單個細胞容易存在片面性和不確定性,還會因概念不清、“細胞名稱編碼”不確切、答案不標準等直接關系到質評的結果。除加強和健全診斷報告審核制度外還可通過專業(yè)進修、講習班、讀片研討會等解決這些問題。
綜上所述,要提高血細胞形態(tài)學檢驗的質量,必須注意培養(yǎng)和提高檢驗人員的基本素質,加強分析前、中、后各個環(huán)節(jié)質量控制與管理,減少分析誤差,積極參與省(市) 、衛(wèi)生部及其他權威機構(如美國CAP等組織)的實驗室室間質評活動,以提高檢測結果的準確度。此外,要加強實驗室與臨床科室的聯(lián)系,確保血液學檢驗結果的準確性、可靠性、重復性及實驗室之間結果的互認,更好地為臨床診療服務。
