近年來，心肌梗塞的發(fā)病率不斷升高，如何早期診斷、早期治療，是醫(yī)師關(guān)注的焦點。因為心肌梗塞的發(fā)作，6小時是溶栓的黃金時間。超過6小時，心肌細胞將會由于缺氧而出現(xiàn)不可逆損傷能夠?qū)χ委煹挠行院皖A(yù)后作出判斷。
一、50年代對AMI（心肌梗塞)的診斷標準
診斷AMI在50年代主要是心肌酶學的變化，有GOT（谷草酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、CPK（肌酸磷酸激酶)、LDH（乳酸脫氬酶)、HBDH（羥丁酸脫氬酶)以及CPK同功酶CK-MB，LDH中的LDH1、LDH2就是我們稱的心肌酶譜。缺點是，酶在發(fā)病后經(jīng)過一定時間才能血中濃度升高，這是由于分子量大的原因。CPK在發(fā)病后6個小時才升高，24小時達高峰。GOT在8-10個小時升高，24-48小時達高峰。LDH8-10個小時升高，2-3天才達峰值。HBDH 12-24小時升高，2-3天達峰值，因此不能對AMI作出早期診斷。酶學對AMI的診斷特異性差，CPK特異性只有35%，如骨骼肌肉疾病和創(chuàng)傷、酒精中毒、糖尿病，均可出現(xiàn)假陽性，GOT特異性只有70%，在心衰、肝病、心肌炎等可出現(xiàn)升高。LDH的特異性只有78%，在溶血、心肌炎、腎病、腫瘤、肝病可升高。
二、70年代后期至80年代，曾將CK-MB作為診斷AMI的金標準。CK同功酶存在3種CK-MB、CK-BB、CK-MM，其中CK-BB存在大腦、腎及子宮組織，CK-MM存在骨骼肌，心肌組織雖以CK-MM為主，但CK-MB所占比例遠較其它組織中高，后來有人將CK-MB/CK比值大于6%作為診斷AMI指標。另外CK同功酶亞型，CK-MM分為CK-MM1、CK-MM2、CK-MM3三種亞型，其中MM3/ MM1已被認為診斷AMI敏感指標。它的比值與醫(yī)學招聘其它酶學不同，其動態(tài)變化呈“S”型。AMI 4小時內(nèi) MM3/ MM1比值開始升高，9小時左右達峰值，然后逐漸下降；于36小時左右恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，隨著時間推移，MM3/ MM1比值進一步下降于72小時降到低谷，然后緩慢回升，于120小時左右恢復(fù)到基礎(chǔ)水平，呈反“S”型改變。這是由于兩者從血液中清除速率存在差異所致。當梗塞后MM3活力恢復(fù)正常，MM1活力還維持較高水平，從而導致MM3/ MM1一度低于基礎(chǔ)水平。CK-MB亞型有CK-MB1、CK-MB2兩種，而所有亞型 之間轉(zhuǎn)化是依據(jù)血清種羧基肽酶對“M”亞單位C端賴氨酸的清除來實現(xiàn)的，CK同功酶亞型的測定尤其是MB亞型可能比同功酶的測定在則期診斷AMI時具有更的意義。這是由于CK-MB和CK-MM在組織中存在形式是MB2和MM3，在心肌損傷時被釋放入血，由于羧基肽酶M亞單位C端賴氨酸代謝導致MB2-MB1、MM3-MM2-MM1的轉(zhuǎn)化使MB2/MB1和MM3/MM2的比值升高，（正常人＜1)這種變化往往在CK-MB和CK-MM同功酶活性尚位升高就已出現(xiàn)，但亞型測定者存在一定的限制，在臨床上難以推廣。
三、90年代以后，目前研究最多的是心肌特異性蛋白、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。
肌紅蛋白：是從受損的心肌細胞中釋放出來的，在AMI 1-2小時即可升高，并在6小時達到峰值，是最早達到峰值的血清學指標。由于廣泛存在骨骼肌等組織中，肌肉和肌肉損傷都將影響其特異性，而且升高時間短（24小時以內(nèi))，無法單獨用于AMI的診斷，這樣肌紅蛋白診斷AMI的靈敏度雖然很高，但特異性較差。
肌鈣蛋白（CTNC)：是肌肉收縮調(diào)節(jié)蛋白，由3個不同亞基組成即肌鈣蛋白I（TNI)、肌鈣蛋白T（TNT)、肌鈣蛋白C（TNC)。心肌中的J和I亞基不同于骨骼肌組織，基因編碼不同，從而導致氨基酸序列不同。對于TNT、TNI的測定主要考慮它們對心臟特異性，1992年美國Lanelenson用高特異抗心肌肌鈣蛋白I單抗檢測AMI時血清中的含量具有高度敏感特異性。1996年Antnan研究表明TNT的特異性優(yōu)于TNT，這兩種蛋白特異性明顯優(yōu)于C-B，6小時內(nèi)分別為74%、96%、93%-99%。因為血清中TNT及TNT的含量極微，當AMI時明顯繁榮昌盛高倍數(shù)分別為30-200倍、20-50倍，靈敏度也很高。分子量小，發(fā)生AMI時血中出現(xiàn)時間早、二者在AMI發(fā)病后3-6小時出現(xiàn)，大大有利于AMI早期診斷，為及時搶救病人提供寶貴時間。TNT和TNI為結(jié)構(gòu)蛋白存在心肌細胞胞漿中，以及心肌纖維中與收縮蛋白呈結(jié)合狀態(tài)，當心肌損傷時，心肌細胞胞漿中的TNT、TNI首先釋放出，但肌纖維中結(jié)合的則緩慢釋放。TNT峰值與心肌灌注有關(guān)。TNT一天內(nèi)出現(xiàn)峰值并很快降至平臺，第四天可觀察到第二個較高峰值，這主要來自肌鈣蛋白復(fù)合物中TNT，此二峰比值有助于判斷是否出現(xiàn)再灌注。比率大于1，說明出現(xiàn)再灌注，比率小于1，說明無再灌注或再灌注不成功。因此，AMI后第一天和第四天血清TNT濃度之比可作為溶檢是否成功的重要指標。早期TNT主要反映細胞膜通透性的改變，細胞不一定死亡，而第四天的峰值主要反映心肌收縮器官不可逆壞死病變。故此值反應(yīng)梗塞面積大小。Bodeor等研究表明，AMI發(fā)病后平均6-8小時TNI升高，11-12小時達峰值，99小時恢復(fù)正常，與CK-MB相比，TNI在血中出現(xiàn)時間基本與之相同，但維持時間長，所以TNI對經(jīng)CK-MB檢測漏診的AMI及亞急性心肌梗塞者具有可靠的診斷價值。TNI 升高時間早于心電圖12小時�？傊甌NT雖有一定的心肌特異性，靈敏度較好，但局限在并非完全特異，肌病、腎功能衰竭、某些透析病人常有不明原因TNT升高。而TNI無TNI的假陽性，特異性好，時間窗口寬，是目前 AMI診斷中最看好的心肌標志物。
大力開發(fā)早期、物異、敏感的生化標志物是臨床化學家探索的目標，現(xiàn)在研究中的有糖原磷酸化酶BB、心臟脂肪酸結(jié)合蛋白H-FABP、肌紅蛋白/碳酸酐酶、SIooa蛋白、膜聯(lián)蛋白等等。對于缺血性心臟病病人的治療，如果延誤時間，將導致病人AMI發(fā)病率和死亡率的上升，就要求急診科醫(yī)生、心血管科醫(yī)生以及檢驗科醫(yī)生共同協(xié)作，恰當運用各項生化指標，就需要對發(fā)病時間以及缺血性心臟病的病理、生理全面了解，而且對CK-MB、肌鈣蛋白、肌紅蛋白的特性有清楚認識，只有這樣，才能有效利用生化指標對缺血性心臟病進行早期診斷并判斷預(yù)后。
