第六節(jié) 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病
一、甲狀腺52667788.cn/wsj/功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism)
甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢)是由各種原因引起甲狀腺激素（T3、T4)過(guò)多而作用于全身組織器官造成機(jī)體的神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組疾病。
1． 診斷
⑴甲狀腺激素分泌過(guò)多癥候群: ①高代謝癥候群 畏熱、多汗、乏力、消瘦、低熱，血糖可增高，膽固醇可降低；②精神神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)過(guò)敏、多言好動(dòng)、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安、記憶力減退；③心血管系統(tǒng) 心悸、胸悶、氣短，心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，可聞收縮期雜音；④消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)、多食、排便增多，可有肝大及肝功能異常；嚴(yán)重者可有黃疸；⑤肌肉骨骼系統(tǒng) 表現(xiàn)肌無(wú)力，部分表現(xiàn)肌萎縮；⑥生殖系統(tǒng) 女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有陽(yáng)萎；⑦血液系統(tǒng) 血淋巴細(xì)胞增多，白細(xì)胞減少，可有貧血。
⑵甲狀腺腫：Graves病病人甲狀腺呈彌漫、對(duì)稱性腫大，質(zhì)軟、無(wú)壓痛，雙上極�？陕�(tīng)到收縮期吹風(fēng)樣雜音。
⑶眼征：按病變程度可分為單純性和浸潤(rùn)性突眼。浸潤(rùn)性突眼眼球突出度＞18mm，兩側(cè)突出不對(duì)稱，有明顯眼征如流淚、畏光、眼脹、復(fù)視等。
2． 輔助檢查
⑴T3、T4、FT3、FT4增高，超敏TSH（uTSH)降低。
⑵攝131I率增高，并高峰前移。
⑶T3抑制試驗(yàn)不能被抑制，TRH興奮試驗(yàn)TSH不能被興奮。
⑷Graves病病人TSAb陽(yáng)性。
3．治療
⑴藥物治療：根據(jù)病情可選用抗甲狀腺藥物甲基和丙基硫氧嘧啶及他巴唑、甲亢平等。
⑵放射性131I治療。
⑶手術(shù)治療。
二、甲狀腺炎（throilitis)
甲狀腺組織因變性、滲出、壞死、增生等炎癥改變而致一系列臨床病癥稱甲狀腺炎。臨床上最常見(jiàn)為亞急性甲狀腺炎與慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎。
(一)亞急性甲狀腺炎（sabacute thyroilitis)
1.診斷
⑵甲狀腺部位疼痛與壓痛，可放射至下頜、耳部或枕骨部。
⑶體查有甲狀腺腫大，常出現(xiàn)結(jié)節(jié)，質(zhì)地中等，有明顯壓痛。
2．輔助檢查
⑴早期血沉常明顯增快。
⑵甲狀腺攝131I率明顯降低而血清T3、T4等可一過(guò)性增高，呈所謂“分離現(xiàn)象”。
3．治療 輕者可用阿司匹林、吲哚美辛等非甾體類(lèi)抗炎藥，重者可給與潑尼松20～30mg/日。療程1～2個(gè)月。
（二)慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（chronic lymphocytiathyroitis)
1.診斷 無(wú)痛性、橡皮樣硬甲狀腺腫，彌漫性或結(jié)節(jié)性，表面光滑或不平、分葉狀。
2．輔助檢查
⑴甲狀腺球蛋白抗體（TGAb)和甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb)陽(yáng)性。
⑵甲狀腺掃描顯示放射性分布不均，也可出現(xiàn)冷區(qū)。
⑶早期血清T3、T4可正常，但血清TSH可升高。甲狀腺攝131I率正�；蛟龈撸杀籘3所抑制，后期可出現(xiàn)甲狀腺功能低下。
⑷血沉可加速，血清蛋白電泳丙種球蛋白增高。
3． 治療
⑴癥狀不明顯者可隨訪觀察。
⑵血清TSH升高（亞臨床甲減)和甲減表現(xiàn)者應(yīng)予以甲狀腺制劑治療。
⑶甲狀腺迅速腫大或疼痛、壓迫者可短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
三、原發(fā)性醛固酮增多癥(primary aidosteronism)
原發(fā)性醛固酮增多癥是由于腎上腺皮質(zhì)腫瘤或增生致醛固酮增多，引起潴鈉、排鉀，體積容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)。
1． 診斷
⑴好發(fā)于30～50歲左右，女性多于男性。
⑵高血壓為最主要和最早出現(xiàn)的癥狀，隨病情進(jìn)展，血壓漸高。
⑶因長(zhǎng)期排鉀而致低鉀，并引起神經(jīng)肌肉功能障礙如麻木、軟弱、間歇性麻痹、視力障礙、抽搐等。
⑷多尿、夜尿、口渴、多飲，易并發(fā)尿路感染。
⑸可并發(fā)心肌損害及心律失常。
2．輔助檢查
⑴尿常規(guī)有少量蛋白，尿比重低而固定。
⑵血、尿醛固酮增高。
⑶血漿腎素、血管緊張素Ⅱ降低。
⑷高鈉試驗(yàn)：口服大量氯化鈉（9g/日×4日)可出現(xiàn)低血鉀。
⑸螺內(nèi)酯試驗(yàn)：用螺內(nèi)酯（400mg/日×1～2周)后患者有90%血壓降低。
⑹腎上腺B超、CT、磁共振、放射性碘化膽固醇腎上腺掃描或照相可協(xié)助鑒別腎上腺腺瘤和增生并可確定腫瘤的部位。
3．治療
⑴醛固酮腺瘤應(yīng)行腎上腺切除術(shù)；對(duì)原發(fā)性腎上腺增生者可行腎上腺大部切除術(shù)或單側(cè)腎上腺切除術(shù)。
⑵對(duì)不能手術(shù)的腫瘤患者及特發(fā)性增生型患者宜用螺內(nèi)酯治療。
四、嗜鉻細(xì)胞瘤（pheochromocytoma)
嗜鉻細(xì)胞瘤約90%位于單側(cè)腎上腺髓質(zhì)內(nèi)，其余發(fā)生在交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織中。這種瘤持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂。
1．診斷
⑴高血壓癥候群：①陣發(fā)性高血壓 發(fā)作時(shí)血壓急劇升高，收縮壓可高達(dá)200～300mmHg；伴劇烈頭痛、蒼白、大汗、心悸、氣促、心前區(qū)痛、焦慮、恐懼、惡心、嘔吐、視物模糊，發(fā)作終止后出現(xiàn)面頰、皮膚潮紅，發(fā)熱、出汗、流涎、瞳孔縮小等迷走神經(jīng)興奮癥；②持續(xù)性高血壓 酷似原發(fā)性高血壓，不同之處在于患者伴有某些腎上腺或去甲腎上腺分泌過(guò)多的表現(xiàn)。
⑵代謝紊亂：基礎(chǔ)代謝率增高，血糖升高，脂肪分解加速，少數(shù)可出現(xiàn)低鉀或低鈣血癥。
⑶其他系統(tǒng)表現(xiàn)：可出現(xiàn)心律失醫(yī)學(xué)全.在線52667788.cn常、心衰、便秘、膽汁潴留，易發(fā)生膽石癥以及腎功能不全。
2．輔助檢查
⑴血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定：持續(xù)性高血壓患者及陣發(fā)性高血壓發(fā)作后，尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物香草苦杏仁酸（VMA)皆升高。
⑵藥理試驗(yàn)：對(duì)于陣發(fā)性未發(fā)作者，可在做冷加壓試驗(yàn)后作胰升糖素激發(fā)試驗(yàn)，注射1mg胰升糖素后，患者兒茶酚胺升高3倍以上。
⑶影像學(xué)檢查：可作B超、CT掃描、磁共振、放射性核素標(biāo)記（間碘芐胍)閃爍掃描定位。
3．治療 大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤為良性，可手術(shù)切除得到根治。手術(shù)前應(yīng)用α受體阻滯劑酚芐明使血壓下降。手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)急驟血壓升高或心律失常也應(yīng)應(yīng)用α受體阻滯劑和抗心律失常藥物緩解癥狀。
（王季猛)
