婦產(chǎn)科護理學-授課講義:第三章 妊娠期婦女的護理

第一節(jié)  妊娠生理

　　妊娠是胚胎和胎兒在母體內(nèi)生長發(fā)育的過程。卵子受精是妊娠的開始，胎兒及其附屬物自母體排出是妊娠的終止。

一、受精與著床
1．受精
精子與卵子相結(jié)合的過程。
2．受精卵的發(fā)育
包括桑椹期、囊胚期、兩胚層期、三胚層期。
3．著床
囊胚期孕卵便開始與子宮內(nèi)膜接觸而植入。
4．蛻膜的形成
孕卵著床后分泌期內(nèi)膜進一步變化。

二、胎兒附屬物的形成與功能
胎兒附屬物是指胎兒以外的其他組織，包括胎盤、胎膜、臍帶和羊水。
1．胎盤
（1)胎盤的形成：由底蛻膜、葉狀絨毛膜和羊膜共同形成。
（2)胎盤的功能：氣體交換、供給營養(yǎng)、排泄廢物、防御功能、合成功能。
2．胎膜
胎膜是由平滑絨毛膜和羊膜組成。
3．臍帶
（1)臍帶長度、足月胎兒臍帶長約30-70cm，平均長50cm。
（2)臍帶結(jié)構(gòu)：臍帶表面有羊膜覆蓋，里面有三根血管，一根臍靜脈，二根臍動脈。
4．羊水
充滿于羊膜腔內(nèi)的液體稱羊水，足月妊娠羊水量平均1000毫升。

三、胎兒發(fā)育及生理特點
1．胎兒發(fā)育
妊娠4周末：可以辨胚盤與體蒂。
妊娠8周末：B超可見早期心臟形成并有搏動。
妊娠12周末：外生殖器已發(fā)育。
妊娠16周末：胎兒在宮內(nèi)活動、孕婦自覺胎動感。
妊娠20周末：臨床上可聽到胎心音。
妊娠24周末：皮下脂肪開始沉積。
妊娠28周末：胎兒娩出后經(jīng)特殊護理能存活。
妊娠32周末：出生后經(jīng)一般護理，可以存活。
妊娠36周末：娩出后同足月兒，可以存活。
妊娠40周末：娩出后稱為足月新生兒。
2．足月胎頭
胎頭是胎兒身體最大的部分。足月胎頭顏面部小，顱頂部大，顱頂部是由七塊扁骨共同組成。
顱縫：矢狀縫、額縫、冠狀縫、人字縫。
囟門：大囟門由矢狀縫、額縫、冠狀縫會合而成呈菱形。小囟門是由矢狀縫、人字縫會合而成呈三角形。
徑線：①枕下前囟經(jīng)：平均9.5cm；②枕額經(jīng)：平均11.3cm；③枕頦經(jīng)：平均13.3cm；④雙頂間經(jīng)：平均9.3cm。
3．胎兒的生理特點（自學)

第二節(jié) 妊娠期母體變化

一、生理變化  
1．生殖系統(tǒng)
（1)子宮：子宮變化最顯著，子宮增大變軟，子宮大小由非妊娠時7cm×5cm×3cm增大至妊娠足月時的35cm×22cm×25cm。宮腔容積由非孕時5ml增加到足月妊娠時約5000ml，子宮重量由非妊娠時50克增加到足月妊娠1000克。子宮峽部由非妊娠時1cm長，足月妊娠時形成子宮下段長約8-10cm。子宮頸著色。
（2)卵巢：略增大，一側(cè)卵巢可見妊娠黃體。妊娠黃體可維持10周，3-4個月開始萎縮。
（3)輸卵管：妊娠期伸長變粗。
（4)陰道：陰道粘膜著色、增厚，組織變松軟，伸展性增加。
2．乳房
乳房增大、乳頭乳暈著色，乳暈上皮脂腺肥大形成蒙氏結(jié)節(jié)。
3．循環(huán)及血液系統(tǒng)
（1)心臟：心率每分鐘增加約10-15次，心臟容量約增加10%，心搏出量增加30%。
（2)血液：血容量增加35%，白細胞增加可達10×109/L以上，凝血因子增加，血沉加快。
4．泌尿系統(tǒng)
由于孕婦及胎兒代謝產(chǎn)物增多，腎臟負擔加重。
5．呼吸系統(tǒng)
孕婦呼吸以胸式為主，每分鐘不超過20次。
6．消化系統(tǒng)
妊娠早期可出現(xiàn)不同程度的早孕反應(yīng)12周左右自然消失。腸蠕動減弱，易便秘。
7．其他
如內(nèi)分泌系統(tǒng)、各種內(nèi)分泌腺均有體積增大或功能增強。體重增加、皮膚色素沉著。

二、心理社會變化
1．驚訝和震驚
2．矛盾心理
3．接受
4．情緒波動
5．內(nèi)省

第三章  妊娠期婦女的護理(三)

第四節(jié) 妊娠期營養(yǎng)

母體是嬰兒成長的環(huán)境，孕婦的營養(yǎng)狀況直接或間接地影響自身和胎兒的健康。妊娠期間孕婦必須增加營養(yǎng)的攝人以滿足自身及胎兒的雙重需要。

在妊娠期間，孕婦的飲食過多或過少均會影響胎兒發(fā)育，并導致并發(fā)癥的發(fā)生。若營養(yǎng)攝入過多，易導致胎兒過大而難產(chǎn)；若營養(yǎng)攝人過少，會導致胎兒體重較輕，骨骼發(fā)育差，早產(chǎn)和死產(chǎn)的發(fā)生機會增加。事實上，無論孕婦是體重過重或體重過輕，子癇的發(fā)生率增加，可見營養(yǎng)攝人對孕婦和胎兒的影響很大。

一、護理評估

 (一)病史

1，詢問孕婦過去的飲食習慣，包括飲食形態(tài)、飲食內(nèi)容和攝人量。

2．既往有無胃腸道疾病史；有無甲狀腺功能亢進或糖尿病等內(nèi)分泌疾病史；有無食物過敏史。

3．懷孕后飲食習慣有無改變，有何改變，早孕反應(yīng)對孕婦飲食的影響程度等。

(二)身心狀況

1．身體評估 測量體重，結(jié)合身高和懷孕前體重，判斷孕婦體重的增長是否在正常范圍內(nèi)；評估檢查孕婦的毛發(fā)、皮膚、指(趾)甲和血壓等，可反應(yīng)出營養(yǎng)狀況；定期產(chǎn)前檢查，測宮高、腹圍，判斷胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育情況。

2．心理和社會因素  評估有無影響孕婦飲食的心理因素或社會文化因素，如宗教信仰對飲食的限制(回民不吃豬肉)，經(jīng)濟拮據(jù)限制孕婦的購買力等。

(三)診斷檢查

必要時進行血常規(guī)檢查測定血紅蛋白值。

二、可能的護理診斷

1．母體

知識缺乏：缺乏妊娠期營養(yǎng)保健知識

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要：與早孕反應(yīng)有關(guān)

營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要：與攝食過多有關(guān)

2．胎兒

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要：與母體營養(yǎng)失調(diào)或胎盤功能障礙有關(guān)

營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要：與母體攝人過多或激素水平改變有關(guān)

三、護理目標

1．孕婦能陳述孕期營養(yǎng)的重要性。

2．孕婦能維持適宜的營養(yǎng)，滿足母嬰雙重需求。

四、護理措施

1．幫助孕婦制定合理的飲食計劃，以滿足自身和胎兒的雙重需要，并為分娩和哺乳作準備。

(1)熱量：妊娠早期熱量的需要量增加不多，每日約需增加209kI(相當于每日增加50kcal)。妊娠中、晚期，熱量需要量增加，每日約需增加836—1672kJ(相當于每日增加200—400kcal)。需注意，熱量增加不必太高，以免胎兒過大，增加難產(chǎn)的機會，尤其是妊娠晚期孕婦活動減少。安排食譜時，應(yīng)適當考慮三大營養(yǎng)素所占比例，一般以碳水化合物攝人量占熱量的60％一65％，脂肪占20％一25％，蛋白質(zhì)占15％為宜。

(2)蛋白質(zhì)：足月胎兒體內(nèi)含蛋白質(zhì)400—500g，加上胎盤及孕婦子宮、乳房等組織增長的需要，孕婦約需蛋白質(zhì)900g左右。蛋白質(zhì)需通過飲食獲得，如蛋白質(zhì)攝人不足，不僅影響胎兒體格生長、發(fā)育，而且影響胎兒的大腦發(fā)育，同時可使孕婦的貧血、妊高征的發(fā)生率增加。我國營養(yǎng)學會建議，孕婦從妊娠中期開始每日應(yīng)增加蛋白質(zhì)10g，晚期增加15g為宜，且最好是優(yōu)質(zhì)蛋白。

(3)礦物質(zhì)

1)鐵：孕婦的食物中，如鐵的含量不足，易致缺鐵性貧血。我國建議孕婦每日鐵的攝入量為18mg(正常成年女性為15mg)。動物肝臟、血、瘦肉、蛋黃、豆類、貝類及各種綠葉菜均為含鐵多的食物。一般植物性食物的鐵的吸收率較低，動物性食物的鐵的吸收率高。鐵在酸性環(huán)境中易于吸收，因此，孕婦在補充鐵劑時最好用水果汁送服。

2)鈣和磷：妊娠后期母體必須吸收和保留鈣200mg、磷100mg，才能保證胎兒生長發(fā)育的需要。因許多因素可影響鈣的吸收，如蔬菜中含草酸多，谷類食物中含植酸鹽多，均可與鈣結(jié)合而減少鈣的吸收、利用，而我國飲食結(jié)構(gòu)以植物性食物為主，故www.med126.com孕婦鈣的供應(yīng)標準為每日1．5g，同時注意補充維生素D。牛奶中含鈣、磷較多，其他如肉類、豆類、海產(chǎn)品等。

3)碘：妊娠期母體和胎兒的新陳代謝率較高，甲狀腺功能旺盛，碘的需要量增加。若孕婦嚴重缺碘，嬰兒則可能患呆小癥。

(4)維生素：妊娠期間孕婦對維生素的需要量增加，加之維生素是維持生命和生長所需的有機物，通常無法由身體合成，而是少量地存在特定的食物中，故孕期應(yīng)增加維生素的攝人。

1)維生素A與胡蘿卜素：維生素A與胡蘿卜素有助于胎兒正常生長發(fā)育，預防孕婦陰道上皮角化，皮膚過分干燥和乳頭皸裂。妊娠期間應(yīng)適當增加維生素A供給量，但不能過量，以免影響胎兒骨骼的發(fā)育。我國暫定維生素A的供給標準：妊娠后5個月為3300U，胡蘿卜素6mg。肝臟、蛋黃、腎臟等均為胡蘿卜素豐富的食品。

2)維生素C：胎兒生長發(fā)育需要大量的維生素C，它對胎兒骨、齒的正常發(fā)育、造血系統(tǒng)的健全和機體抵抗力等都有促進作用。如維生素C缺乏，胎兒及孕婦均易發(fā)生貧血及維生素C缺乏癥(壞血病)，還易造成流產(chǎn)及早產(chǎn)，缺乏維生素C能使胎膜形成不良，易發(fā)生胎膜早破。我國建議孕婦的維生素C供給標準為每日80—100mg。維生素C廣泛存在于新鮮蔬菜和水果中，較易獲取。

3)維生素B：包括維生素B1、B2、煙酸、B6、B12等，是細胞呼吸、葡萄糖氧化及能量代謝等作用的輔酶，廣泛存在于谷類、動物肝臟、干果、綠葉萊、牛奶、肉、魚、家禽、黃豆中。

4)維生素D：維生素D能促進鈣和磷的吸收，它對胎兒骨、齒的形成極為重要。我國豪建議孕婦維生素D供給量為每日400IU。除多曬太陽外，應(yīng)補充一些富含維生素D的食品或制劑。如牛奶、蛋黃、肝臟等。

 2．定期測量體重，監(jiān)測體重增長情況。

 3．飲食符合均衡、自然的原則，采用正確的烹飪方法，避免破壞營養(yǎng)素。選擇易消化、無刺激性的食物，避免煙、酒、濃咖啡、濃茶及辛辣食品。

 4．孕婦的飲食宜重質(zhì)不重量，即盡量攝取高蛋白質(zhì)、高維生素、高礦物質(zhì)、適量脂肪、碳水化合物和低鹽飲食。

   五、護理評價

1．孕期營養(yǎng)均衡，胎兒生長發(fā)育正常。

2．孕婦體重增加并控制在正常范圍內(nèi)。

第五節(jié) 妊娠期管理

一、可能的護理診斷

  1．孕婦

  體液過多：水腫：與妊娠子宮壓迫下腔靜脈或水鈉潴留有關(guān)

  舒適改變：與妊娠引起早孕反應(yīng)、腰背痛有關(guān)

  便秘：與妊娠引起腸蠕動減弱有關(guān)

  知識缺乏：缺乏妊娠期保健知識

  焦慮：與妊娠、擔心如何勝任父母角色有關(guān)

  恐懼：與妊娠、懼怕分娩時疼痛有關(guān)

  自我形象紊亂：與妊娠引起外形的改變有關(guān)

  2．胎兒

  有受傷的危險：與遺傳、感染、中毒、胎盤功能障礙有關(guān)

二、護理目標 

1．孕婦獲得孕期保健知識，維持母嬰于健康狀態(tài)。

  2．孕婦掌握有關(guān)育兒知識，適應(yīng)母親角色。

 三、護理措施

  (一)一般護理

  告知孕婦產(chǎn)前檢查的意義和重要性，根據(jù)具體情況預約下次產(chǎn)前檢查的時間和產(chǎn)前檢查內(nèi)容。

  (二)心理護理

  了解孕婦對妊娠的心理適應(yīng)程度，可在每一次產(chǎn)前檢查接觸孕婦時進行。鼓勵孕婦抒發(fā)內(nèi)心感受和想法，針對其需要解決問題。如孕婦不斷抱怨身體不適，需判斷是否有其他潛在的心理問題，才能找出癥結(jié)所在。

妊娠后隨著胎兒的發(fā)育，子宮逐漸增大，孕婦體形也隨之發(fā)生改變，這是正常的生理現(xiàn)象，產(chǎn)后體形將逐漸恢復。給孕婦提供心理支持，幫助孕婦清除由體形改變而產(chǎn)生的不良情緒。

告訴孕婦衛(wèi)生資格考試網(wǎng)，母體是胎兒生活的小環(huán)境，孕婦的生理和心理活動都會影響胎兒，應(yīng)保持心情愉快、輕松。孕婦的情緒變化可通過循環(huán)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的改變對胎兒產(chǎn)生影響，如孕婦經(jīng)常心境不佳、焦慮、恐懼、緊張、或悲傷等，會使胎兒腦血管收縮，減少腦部供血量，影響腦部發(fā)育。過度的緊張、恐懼甚至可以造成胎兒大腦發(fā)育畸形。大量研究證明，情緒困擾的孕婦易發(fā)生妊娠期、分娩期并發(fā)癥。如嚴重焦慮的孕婦常伴有惡心、嘔吐，易導致早產(chǎn)、流產(chǎn)、產(chǎn)程延長或難產(chǎn)。

  (三)癥狀護理

  1．惡心、嘔吐  約半數(shù)左右婦女在妊娠6周左右出現(xiàn)早孕反應(yīng)，12周左右消失。在此期間應(yīng)避免空腹，清晨起床時先吃些餅干或面包干，起床時宜緩慢，避免突然起身；每天進食5—6餐，少量多餐，避免空腹狀態(tài)；兩餐之間進食液體；食用清淡食物，避免油炸、難以消化或特殊氣味的食物；給予精神鼓勵和支持，以減少心理的困擾和憂慮。如妊娠12周以后仍繼續(xù)嘔吐，甚至影響孕婦營養(yǎng)時，應(yīng)考慮妊娠劇吐的可能，需住院治療，糾正水電解質(zhì)紊亂。對偏食者，在不影響飲食平衡的情況下，可不作特殊處理。

   2．尿頻、尿急  常發(fā)生在妊娠初3個月及末3個月。若因壓迫引起，且無任何感染征象，可給予解釋，不必處理。孕婦無需通過減少液體攝人量的方式來緩解癥狀，有尿意時應(yīng)及時排空，不可忍住。此現(xiàn)象產(chǎn)后可逐漸消失。

3．白帶增多  于妊娠初3個月及末3個月明顯，是妊娠期正常的生理變化。但應(yīng)排除霉菌、滴蟲、淋菌、衣原體等感染。囑孕婦保持外陰部清潔，每日清洗外陰或經(jīng)常洗澡，以避免分泌物刺激外陰部，但嚴禁陰道沖洗。指導穿透氣性好的棉質(zhì)內(nèi)褲，經(jīng)常更換。分泌物過多的孕婦，可用衛(wèi)生巾并經(jīng)常更換，增加舒適感。

4．水腫  孕婦在妊娠后期易發(fā)生下肢浮腫，經(jīng)休息后可消退，屬正常。如下肢明顯凹陷性水腫或經(jīng)休息后不消退者，應(yīng)及時診治，警惕妊娠高血壓綜合征的發(fā)生。囑孕婦左側(cè)臥位，解除右旋增大的子宮對下腔靜脈的壓迫，下肢稍墊高，避免長時間地站或坐，以免加重水腫的發(fā)生。長時間站立的孕婦，則兩側(cè)下肢輪流休息，收縮下肢肌肉，以利血液回流。適當限制孕婦對鹽的攝入，但不必限制水分。

5．下肢、外陰靜脈曲張  孕婦應(yīng)避免兩腿交叉或長時間站立、行走，并注意時常抬高下肢；指導孕婦穿彈力褲或彈力襪，避免穿妨礙血液回流的緊身衣褲，以促進血液回流；會陰部有靜脈曲張者，可于臀下墊枕，抬高髖部休息。

6．便秘  是妊娠期常見的癥狀之一，尤其是妊娠前即有便秘者。囑孕婦養(yǎng)成每日定時排便的習慣，多吃水果、蔬菜等含纖維素多的食物，同時增加每日飲水量，注意適當?shù)幕顒�。未�?jīng)醫(yī)生允許不可隨便使用大便軟化劑或輕瀉劑。

7．腰背痛  指導孕婦穿低跟鞋，在俯拾或抬舉物品時，保持上身直立，彎曲膝部，用兩下肢的力量抬起。如工作要求長時間彎腰，妊娠期間應(yīng)適當給予調(diào)整。疼痛嚴重者，必須臥床休息(硬床墊)，局部熱敷。

8．下肢痙攣  指導孕婦飲食中增加鈣的攝人，如因鈣磷不平衡所致，則限制牛奶(含大量的磷)的攝人量或服用氫氧化鋁乳膠，以吸收體內(nèi)磷質(zhì)來平衡鈣磷之濃度。告誡孕婦避免腿部疲勞、受涼，伸腿時避免腳趾尖伸向前，走路時腳跟先著地。發(fā)生下肢肌肉痙攣時，囑孕婦背屈肢體或站直前傾以伸展痙攣的肌肉，或局部熱敷按摩，直至痙攣消失。必要時遵醫(yī)囑口服鈣劑。

9．仰臥位低血壓綜合征  囑左側(cè)臥位后癥狀可自然消失，不必緊張。

10．失眠  每日堅持戶外活動，如散步。睡前用梳子梳頭，溫水洗腳，或喝熱牛奶等方式均有助于人眠。

11．貧血  孕婦應(yīng)適當增加含鐵食物的攝人，如動物肝臟、瘦肉、蛋黃、豆類等。如病情需要補充鐵劑時，可用溫水或水果汁送服，以促進鐵的吸收，且應(yīng)在餐后20分鐘服用，以減輕對胃腸道的刺激。向孕婦解釋，服用鐵劑后大便可能會變黑，或可能導致便秘或輕度腹瀉，不必擔心。

(四)健康教育  

1．異常癥狀的判斷  孕婦出現(xiàn)下列癥狀應(yīng)立即就診：陰道流血，妊娠3個月后仍持續(xù)嘔吐，寒戰(zhàn)發(fā)熱，腹部疼痛，頭痛、眼花、胸悶，心悸、氣短，液體突然自陰道流出，胎動計數(shù)突然減少等。

2．營養(yǎng)指導  如前述。 ·

3．清潔和舒適  孕期養(yǎng)成良好的刷牙習慣，進食后均應(yīng)刷牙，注意用軟毛牙刷；懷孕后排汗量增多，要勤淋浴，勤換內(nèi)衣。孕婦衣服應(yīng)寬松、柔軟、舒適，冷暖適宜。不宜穿緊身衣或襪帶，以免影響血液循環(huán)和胎兒發(fā)育、活動。胸罩的選擇宜以舒適、合身、足以支托增大的乳房為標準，以減輕不適感。孕期宜穿輕便舒適的鞋子，鞋跟宜低，但不應(yīng)完全平跟，以能夠支撐體重而且感到舒適為宜；避免穿高跟鞋，以防腰背痛及身體失平衡。

4．活動與休息  一般孕婦可堅持日常工作，28周后宜適當減輕工作量，避免長時間站立或重體力勞動。坐時可抬高下肢，減輕下肢水腫。接觸放射線或有毒物質(zhì)的工作人員，妊娠期應(yīng)予以調(diào)離。

妊娠期孕婦因身心負荷加重，易感疲憊，需要充足的休息和睡眠。每日應(yīng)有8小時的睡眠，午休1～2小時。臥床時宜左側(cè)臥位，以增加胎盤血供。居室內(nèi)保持安靜、空氣流通。

孕期要保證適量的運動。運動可促進血液循環(huán)，增進食欲和睡眠，且可以強化肌肉為分娩作準備。孕期適宜的活動包括：一切家務(wù)操作均可正常，注意不要攀高舉重。散步是孕婦最適宜的運動，但要注意不要到人群擁擠、空氣不佳的公共場所。

5．胎教  胎教是有目的、有計劃地為胎兒的生長發(fā)育實施最佳措施�，F(xiàn)代科學技術(shù)對胎兒的研究發(fā)現(xiàn)，胎兒的眼睛能隨送人的光亮而活動，觸其手足可產(chǎn)生收縮反應(yīng)；外界音響可傳人胎兒聽覺器官，并能引起心率的改變。因此，有人提出兩種胎教方法，①對胎兒進行撫摸訓練，激動胎兒的活動積極性；②對胎兒進行音樂訓練。  

 6．孕期自我監(jiān)護  胎心音計數(shù)和胎動計數(shù)是孕婦自我監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況的一種重要手段。教會家庭成員聽胎心音、并作記錄，不僅了解胎兒宮內(nèi)情況，而且可以和諧孕婦和家庭成員之間的親情關(guān)系。囑孕婦每日早中晚各數(shù)1小時胎動，每小時胎動數(shù)應(yīng)不少于3次，12小時內(nèi)胎動累計數(shù)不得<10次。凡12小時內(nèi)胎動累計數(shù)<10次，或逐日下降>50％而不能恢復者，均應(yīng)視為子宮胎盤功能不足，胎兒有宮內(nèi)缺氧，應(yīng)及時就診，進一步診斷并處理。

7．藥物的使用  許多藥物可通過胎盤而進入胚胎內(nèi)，影響胚胎發(fā)育。尤其是在妊娠最初2個月，是胚胎器官發(fā)育形成時期，此時用藥更應(yīng)注意。抗生素類藥物如鏈霉素可影響第8對腦神經(jīng)，引起神經(jīng)性耳聾；磺胺類藥物對胎兒期影響雖不大，但等胎兒娩出后則膽紅素易滲入血腦屏障，有誘發(fā)核黃疽的可能；抗糖尿病藥物有致畸作用，孕期應(yīng)慎用。但若病情需要，在醫(yī)師指導下，必須服用的藥物仍應(yīng)按時服用，以免對母嬰不利。

8．性生活指導  孕期性生活應(yīng)根據(jù)孕婦具體情況而定，由于孕期特殊情況，需注意調(diào)整其姿勢和頻率。目前基本建議妊娠前，3個月及末3個月，應(yīng)避免性生活，以防流產(chǎn)、早產(chǎn)及感染。

9．識別先兆臨產(chǎn)  臨近預產(chǎn)期的孕婦，如出現(xiàn)陰道血性分泌物或規(guī)律宮縮(間歇5—6分鐘，持續(xù)30秒)則為臨產(chǎn)，應(yīng)盡快到醫(yī)院就診。如陰道突然大量液體流出，囑孕婦平臥，由家屬送往醫(yī)院，以防臍帶脫垂而危及胎兒生命。

四、護理評價

第三節(jié) 妊娠診斷

　　臨床上將妊娠全過程分為三個時期，妊娠在12周之前為早期妊娠；妊娠在13-27周末為中期妊娠；妊期在28周以后為晚期妊娠。
一、早期妊娠診斷
1．癥狀
（1)停經(jīng)、凡已婚育齡婦女，以往月經(jīng)一向規(guī)律，突然月經(jīng)停止期限超過10天以上，首先應(yīng)考慮妊娠。
（2)早孕反應(yīng)：半數(shù)左右婦女，在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退和偏食，稱之早孕反應(yīng)，一般在12周左右自然消失。
（3)尿頻：子宮增大壓迫膀胱而引起。
2．體征
（1)乳房：乳房增大、乳頭乳暈著色。
（2)子宮增大變軟、子宮峽部極軟，雙合診時，子宮體與子宮頸似不相連，稱黑加氏征（Hegar's sign)。
3．輔助檢查：
（1)妊娠試驗：檢測孕婦尿中的HCG。
（2)超聲檢查，妊娠5周時，B超即可診斷。
（3)宮頸粘液檢查，只見成行的橢圓體，不見羊齒狀結(jié)晶。
（4)黃體酮試驗，每日肌注黃體酮20mg，連用3天，如停藥后7日仍不來月經(jīng)，可考慮妊娠。
（5)基礎(chǔ)體溫測定，停經(jīng)后高溫期持續(xù)在21天以上，妊娠可能性很大。

二、中晚期妊娠診斷
1．子宮的變化
子宮增大，宮底升高，測量宮底高度來判斷妊娠周數(shù)（如下)
不同妊娠周數(shù)的子宮底高度及子宮長度
妊娠周數(shù) 手測子宮底高度 尺測恥上子宮底高度
16周末 臍恥之間 10cm
20周末 臍下1橫指 18cm
24周末 臍上1橫指 24cm
28周末 臍上3橫指 26cm
32周末 臍與劍突之間 29cm
36周末 劍突下2橫指 32cm
40周末 臍與劍突之間或略高 30cm
2．胎動
胎兒在宮腔內(nèi)活動，于妊娠18-20周孕婦自覺胎動，正常胎動每小時3-5次。
3．胎心音
妊娠20周后，臨床上可聽到胎心音，正常胎心音每分鐘120-160次。
4．胎體
妊娠24周后，在孕婦腹壁分別觸到胎兒的各個部分。
5．輔助檢查
（1)超聲檢查。
（2)胎兒心電圖。

三、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位
1．胎產(chǎn)式
胎兒身體縱軸與母體身體縱軸之間的關(guān)系。胎產(chǎn)式分別有縱產(chǎn)式、橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式。
2．胎先露
最先進入骨盆入口的胎兒部分。胎先露分別有頭先露、臀先露、肩先露。頭先露分別有枕先露、前囟先露、額先露、面先露，臀先露分別有混合臀先露、單臀先露和足先露。
3．胎方位
　　胎先露的指示點與母體骨盆的關(guān)系。枕先露以枕骨、面先露以頦骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨為指示點。指示點與母體骨盆的關(guān)系而有不同的胎位（見表)。

[教學互動]
1．胎盤的功能有哪些，請一位同學口頭回答。
2．妊娠各月末子宮底的高度，請二位同學同時在黑板上寫出。
3．請一位同學到講臺上演示枕先露的胎方位。

[課后小結(jié)]
1．胎兒附屬物是指胎兒以外的其他組織、胎盤、胎膜、臍帶、羊水。
2．胎盤的功能有：氣體交換、供給營養(yǎng)、排泄廢物、防御功能、合成功能。
3．足月妊娠臍帶長約30cm-70cm。
4．足月妊娠羊水量平均1000ml。
5．足月妊娠子宮大小是35cm×22cm×25cm，容積是5000ml，子宮重量1000克。
6．早期妊娠常用的輔助檢查有妊娠試驗、超聲檢查、宮頸粘液檢查、黃體酮試驗、基礎(chǔ)體溫測定。
7．胎先露是最先進入骨盆入口平面以下的胎兒部分。
8．胎方位是胎先露指示點與母體骨盆的關(guān)系。

第五節(jié)  妊娠期管理

   定期產(chǎn)前檢查的目的是明確孕婦和胎兒的健康狀況，及早發(fā)現(xiàn)并治療妊娠合癥和合并癥(如妊娠高血壓綜合征、妊娠合并心臟病等)，及時糾正胎位異常，及早發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常。產(chǎn)前護理評估主要是通過定期產(chǎn)前檢查來實現(xiàn)，收集完整的病史資料，體格檢查，為孕婦提供連續(xù)的整體護理。

產(chǎn)前檢查從確診早孕開始，妊娠28周前每4周查1次，妊娠28周后每2周查1次，妊娠36周后每周查1次。目前強調(diào)孕婦自孕20周開始應(yīng)接受產(chǎn)前系列檢查，即20、24、28、32、36、37、38、39、40周時都分別進行，共計9次。凡屬高危妊娠者，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

圍生醫(yī)學又稱圍產(chǎn)醫(yī)學，是研究在圍生期內(nèi)加強圍生兒及孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生保健，也是研究胚胎的發(fā)育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的診斷與防治的科學。因此，圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的一段時間。對孕產(chǎn)婦而言，要經(jīng)歷妊娠、分娩、產(chǎn)褥期3個階段。對胎兒而言，要經(jīng)歷受精、細胞分裂、繁殖、發(fā)育，從不成熟到成熟和開始獨立生活的復雜變化過程。

國際上對圍生期的規(guī)定有4種。我國采用圍生期工：從妊娠滿28周(即胎兒體重≥1000g或身長≥35m)至產(chǎn)后1周。我國采用其中的圍生期工來計算圍生期死亡率。數(shù)據(jù)首先采用孕周(胎齡)計算，孕周不清者參照剛出生新生兒測得的體重，其次采用身長。

一、病史

（—)健康史

1、個人資料

（1)年齡：年齡過小容易發(fā)生難產(chǎn)；年齡過大，尤其是35歲以上的高齡初產(chǎn)婦，容易并發(fā)妊高征、產(chǎn)力異常和產(chǎn)道異常，應(yīng)予以重視。

（2)職業(yè)：放射線能誘發(fā)基因突變，造成染色體異常。因此，妊娠早期接觸放射線者，可造成流產(chǎn)、胎兒畸形。如有鉛、汞、苯及有機磷農(nóng)藥、一氧化碳中毒等，均可引起胎兒畸形。

（3)其他：孕婦的受教育程度、宗教信仰、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、以及住址、電話等資料。

2．過去史  重點了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、血液病、傳染病(如結(jié)核病)等，注意其發(fā)病時間和治療情況，有無手術(shù)史及手術(shù)名稱。

3．月經(jīng)史  詢問月經(jīng)初潮的年齡、月經(jīng)周期和月經(jīng)持續(xù)時間。月經(jīng)周期的長短因人而異，了解月經(jīng)周期有助于準確推算預產(chǎn)期。

4、家族史  詢問家族中有無高血壓、糖尿病、雙胎、結(jié)核病等病史。

 5．丈夫健康狀況  了解孕婦的丈夫有無煙酒嗜好及遺傳性疾病等。

(二)孕產(chǎn)史

1．既往孕產(chǎn)史  了解既往有無孕產(chǎn)史及其分娩方式，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史。

 2．本次妊娠經(jīng)過  了解本次妊娠早孕反應(yīng)出現(xiàn)的時間、嚴重程度，有無病毒感染史及用藥情況，胎動開始時間，妊娠過程中有無陰道流血、頭痛、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀�，F(xiàn)已證實：風疹、皰疹、巨細胞病毒可通過胎盤進入胎兒血液，導致先天性心臟病、小頭畸形、腦積水、眼、耳等發(fā)育畸形；流感病毒引起胎死宮內(nèi)較未感染者高。另外，妊娠期很多藥物可通過胎盤進入胚胎體內(nèi)，故在妊娠期，尤其是在妊娠早期，用藥前必須慎重考慮是否影響胚胎發(fā)育。

(三)預產(chǎn)期的推算

了解末次月經(jīng)(1astmenstrualperiod，LMP)的日期以推算預產(chǎn)期。計算方法為：末次月經(jīng)第一日起，月份減3或加9，日期加7。如為陰歷，月份仍減3或加9，但日期加15。讀際分娩日期與推算的預產(chǎn)期可以相差1～2周。如孕婦記不清末次月經(jīng)的日期，則可根據(jù)早孕反應(yīng)出現(xiàn)時間、胎動開始時間以及子宮高度

等加以估計。

   二、身體評估

(一)全身檢查

觀察發(fā)育、營養(yǎng)、精神狀態(tài)、身高及步態(tài)。身材矮小者(140cm以下)常伴有骨盆狹窄。檢查心肺有無異常，乳房發(fā)育情況，脊柱及下肢有無畸形。測量血壓和體重。正常孕婦不應(yīng)超過140／90mmHg，或與基礎(chǔ)血壓相比，升高不超過30／15mmHg，超過者屬病理狀態(tài)。妊娠晚期體重每周增加不應(yīng)超過500g，超過者應(yīng)注意水腫或隱性水腫的發(fā)生。

(二)產(chǎn)科檢查

包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛診和繪制妊娠圖。檢查前先告知孕婦檢查的目的、步驟，檢查時動作盡可能輕柔，以取得合作。檢查者如為男醫(yī)生，則應(yīng)有護士陪同，注意保護其隱私。

1．腹部檢查  排尿后，孕婦仰臥于檢查床上，頭部稍抬高，露出腹部，雙腿略屈曲分開，放松腹肌。檢查者站在孕婦右側(cè)。

(1)視診：注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕和水腫。對腹部過大者，應(yīng)考慮雙胎、羊水過多、巨大兒的可能；對腹部過小、子宮底過低者，應(yīng)考慮胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)、孕周推算錯誤等；如孕婦腹部向前突出(尖腹，多見于初產(chǎn)婦)或向下懸垂(懸垂腹，多見于經(jīng)產(chǎn)婦)應(yīng)考慮有骨盆狹窄的可能。  

(2)觸診：注意腹壁肌肉的緊張度，有無腹直肌分離，注意羊水量的多少及子宮肌的敏感度。用手測宮底高度，用軟尺測恥骨上方至于宮底的弧形長度及腹圍值。用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露是否銜接。

第一步手法  檢查者雙手置于子宮底部，了解子宮外形并摸清子宮底高度，估計胎兒大小與妊娠月份是否相符。然后以雙手指腹相對輕推，判斷子宮底部的胎兒部分，如為胎頭，則硬而圓且有浮球感，如為胎臀，則軟而寬且形狀略不規(guī)則。

第二步手法  檢查者兩手分別置于腹部左右兩側(cè)，一手固定，另一手輕輕深按檢查，兩手交替，分辨胎背及胎兒四肢的位置。平坦飽滿者為胎背，確定胎背是向前、側(cè)方或向后；可變形的高低不平部分是胎兒的肢體，有時可以感到胎兒肢體活動。

第三步手法  檢查者右手置于恥骨聯(lián)合上方，拇指與其余4指分開，握住胎先露部，進一步查清是胎頭或胎臀，并左右推動以確定是否銜接。如先露部仍高浮，表示尚未人盆；如已銜接，則胎先露部不能被推動。

第四步手法  檢查者兩手分別置于胎先露部的兩側(cè)，向骨盆人口方向向下深壓，再次判斷先露部的診斷是否正確，并確定先露部人盆的程度。當胎先露是胎頭或胎臀難以確定時，可進行肛診以協(xié)助判斷。

(3)聽診：胎心音在靠近胎背側(cè)上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時，胎心音在臍下方右或左側(cè)；臀先露時，胎心音在臍上方右或左側(cè)；肩先露時，胎心音在臍部下方聽最清楚。當腹壁緊、子宮較敏感、確定胎背方向有困難時，可借助胎心音及胎先露綜合分析判斷胎位。

 2．骨盆測量  了解骨產(chǎn)道情況，以判斷胎兒能否經(jīng)陰道分娩。分為骨盆外測量和骨盆內(nèi)測量兩種。

(1)骨盆外測量：此法常測量下列徑線。

1)髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩側(cè)髂前上棘外緣的距離，正常值為23—26cm。

2)髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩側(cè)髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。以上兩徑線可間接推測骨盆人口橫徑的長度。

3)骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第五腰椎棘突下凹陷處(相當于腰骶部米氏菱形窩的上角)至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值18～20cm。此徑線可間接推測骨盆人口前后徑長短，是骨盆外測量中最重要的徑線。

   4)坐骨結(jié)節(jié)間徑：又稱出口橫徑。孕婦取仰臥位，兩腿屈曲，雙手抱膝。測量兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣之間的距離，正常值為8．5—9，5cm，平均值9cm。如出口橫徑<8cm，應(yīng)測量出口后矢狀徑(坐骨結(jié)節(jié)間徑中點至骶尖)，正常值為9cm。出口橫徑與出口后矢狀徑之和>15cm，一般足月胎兒可以娩出。

  5)恥骨弓角度：用兩拇指尖斜著對攏，放于恥骨聯(lián)合下緣，左右兩拇指平放在恥骨降支的上面，測量兩拇指之間的角度即為恥骨弓角度。正常為90°，<80°為異常。

  (2)骨盆內(nèi)測量：適用于骨盆外測量有狹窄者。測量時，孕婦取膀胱截石位，外陰消毒，檢查者需戴消毒手套并涂以潤滑油。常用徑線有：

  1)骶恥內(nèi)徑：也稱對角徑。自恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點的距離。檢查者一手示、

中指伸人陰道，用中指尖觸骶岬上緣中點，示指上緣緊貼恥骨聯(lián)合下緣，并標記示指與恥骨聯(lián)合下緣的接觸點。中指尖至此接觸點的距離，即為對角徑。正常值為12．5—13 cm，此值減去1．5—2cm，即為真結(jié)合徑值，正常值為1l cm。如觸不到骶岬，說明此徑線>12.5cm。測量時期以妊娠24—26周、陰道松軟時進行為宜。

2)坐骨棘間徑：測量兩側(cè)坐骨棘間的距離。正常值約10cm。檢查者一手的示指、中指伸人陰道內(nèi)，分別觸及兩側(cè)坐骨棘，估計其間的距離。

   3)坐骨切跡寬度：為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶骨韌帶的寬度，代表中骨盆后矢狀徑。檢查者將伸人陰道內(nèi)的示、中指并排置于韌帶上，如能容納3橫指(約5—5．5 cm)為正常，否則屬中骨盆狹窄。

3．陰道檢查  確診早孕時即應(yīng)行陰道檢查已如前述。妊娠最后一個月以及臨產(chǎn)后，應(yīng)避免不必要的檢查。如確實需要，則需外陰消毒及戴消毒手套，以防感染。

4．肛診  可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶骨關(guān)節(jié)活動度。

5．繪制妊娠圖  將各項檢查結(jié)果如血壓、體重、宮高、腹圍、胎位、胎心率等填于妊娠圖中，繪成曲線圖，觀察動態(tài)變化，及早發(fā)現(xiàn)及處理孕婦或胎兒的異常情況。

  二、心理社會評估

  (一)妊娠早期

  重點評估孕婦對妊娠的態(tài)度是積極的還是消極，有哪些影響因素。當孕婦自覺胎動時，多數(shù)孕婦會改變當初對妊娠的態(tài)度；評估孕婦對妊娠的接受程度。孕婦接受妊娠的程度，可從以下幾個方面來評估：孕婦遵循產(chǎn)前指導的能力，筑巢行為，能否主動地或在鼓勵下談?wù)搼言械牟贿m、感受和困惑，懷孕過程中與家人和丈夫的關(guān)系等。

(二)妊娠中、晚期

評估孕婦對妊娠有無不良的情緒反應(yīng)，對即將為人母和分娩有無焦慮和恐懼心理。孕婦在妊娠中、晚期時強烈意識到自己將擁有一個孩子，同時，妊娠晚期子宮明顯增大，給孕婦在體力上加重負擔，行動不便，甚至出現(xiàn)了睡眠障礙、腰背痛等癥狀，日趨加重，使大多數(shù)孕婦都急切盼望分娩日期的到來。隨著預產(chǎn)期的臨近，孕婦常因嬰兒將要出生而感到愉快，但又因?qū)Ψ置鋵�產(chǎn)生的痛苦而焦慮，擔心能否順利分娩、分娩過程中母兒安危、胎兒有無畸形，也有的孕婦擔心嬰兒的性別能否為家人接受等。

評估支持系統(tǒng)，尤其是丈夫?qū)Υ舜稳焉锏膽B(tài)度。懷孕對準父親而言，也是一項心理壓力，因為初為人父，準父親會經(jīng)歷與準母親同樣的情感和沖突。他可能會為自己有生育能力而驕傲，也會為即將來臨的責任和生活形態(tài)的改變而感到焦慮。他會為妻子在懷孕婦程中的身心變化而感到驚訝與迷惑，更時常要適應(yīng)妻子懷孕時多變的情緒而不知所措，因此，評估準父親對懷孕的感受和態(tài)度，才能有針對性地協(xié)助他承擔父親角色，繼而成為孕婦強有力的支持者。

評估孕婦的家庭經(jīng)濟情況、居住環(huán)境、宗教信仰以及孕婦在家庭中的角色等。

  三、高危因素評估

重點評估孕婦是否存在下列高危因素：年齡<18歲或>35歲；殘疾；遺傳性疾病史：既往有無流產(chǎn)、異位妊娠、早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)、畸胎史；有無妊娠合并癥如：心臟病、腎臟病、肝臟病、高血壓、糖尿病等；有無妊娠并發(fā)癥如：妊高征、前置胎盤、胎盤早剝、羊水異常、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、過期妊娠、母兒血型不符等。