第一節(jié) 妊娠合并心臟病 妊娠合并心臟病是高危妊娠之一執(zhí)業(yè)護(hù)士網(wǎng)，發(fā)病率約為1.06%，死亡率為0.73%，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。其中以風(fēng)濕性心臟病最常見(jiàn)，其次是先天性心臟病、妊娠高血壓綜合征性心臟病、圍生期心肌病等。
（一)妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響
1．妊娠期
（1)妊娠期總血容量增加，至妊娠32-34周達(dá)高峰。
（2)心率增快，心排出量增加。
（3)子宮增大，膈肌上升使心臟向上向左移位，大血管扭曲，機(jī)械性地增加了心臟負(fù)擔(dān)，更易使心臟病孕婦發(fā)生心力衰竭。
2．分娩期
在整個(gè)過(guò)程中，心臟負(fù)擔(dān)重。
第一產(chǎn)程：宮縮使回心血量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重。
第二產(chǎn)程：除宮縮外，腹股、膈肌及盆底肌肉的收縮，使周?chē)h(huán)阻力加大，產(chǎn)婦屏氣用力，肺循環(huán)壓力急劇增加，使內(nèi)臟血管區(qū)域血流涌向心臟，使心臟負(fù)擔(dān)最重。
第三產(chǎn)程：宮縮使子宮驟然縮小，血液大量進(jìn)入體循環(huán)，使回心血量急劇增加。另外因子宮縮小，腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，大量血液流向內(nèi)臟，回心血量減少，這兩種血流動(dòng)力學(xué)的急劇變化，使心臟負(fù)擔(dān)增加。
3．產(chǎn)褥期
產(chǎn)后1-2日內(nèi)，由于子宮縮復(fù)，大量血液進(jìn)入體循環(huán)，加之產(chǎn)婦體內(nèi)組織中潴留的大量液體回到體循環(huán)，使血容量再度增加，也易引起心力衰竭。從妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響來(lái)看，妊娠32-34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3日內(nèi)，心臟負(fù)擔(dān)最重，是患有心臟病孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)的時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭。 （二)心臟病對(duì)母兒的影響
（三)心臟病代償功能的分級(jí)
（四)先兆心力衰竭
妊娠合并心臟病孕婦，如出現(xiàn)下述癥狀及體征，應(yīng)考慮為先兆心力衰竭：輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次，呼吸每分鐘超過(guò)20次。夜間常因胸悶而需端坐呼吸，或需到窗口呼吸新鮮空氣。肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失。 （五)處理原則
1．非妊娠期
做好宣教工作，決定能否妊娠。心功能為Ⅰ─Ⅱ級(jí)者，可以妊娠。心功能Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，或有心衰史者不可妊娠。
2．妊娠期
對(duì)不宜妊娠者，應(yīng)于妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠12周以上者可行鉗刮術(shù)或中期引產(chǎn)。如已有心衰，應(yīng)有心衰控制后再終止妊娠。對(duì)允許繼續(xù)妊娠者，應(yīng)加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù)，預(yù)防心衰、感染。
3．分娩期
對(duì)心功能良好又無(wú)手術(shù)指征的心臟病孕婦，可在嚴(yán)密觀察下經(jīng)陰道分娩。
4．產(chǎn)褥期
產(chǎn)后必須給予抗生素，預(yù)防感染，并繼續(xù)觀察病情變化。 （六)護(hù)理評(píng)估
1．妊娠期
（1)評(píng)估會(huì)增加心臟負(fù)荷的因素。
（2)評(píng)估孕婦對(duì)懷孕的適應(yīng)狀況。
（3)觀察有無(wú)心衰的表現(xiàn)。
（4)協(xié)助監(jiān)測(cè)各種檢查值。
2．分娩期
應(yīng)做一般分娩婦女的評(píng)估及心功能評(píng)估，以早期發(fā)現(xiàn)心衰表現(xiàn)；評(píng)估表現(xiàn)顏色及濕度，是否有發(fā)熱、發(fā)紺或蒼白，皮膚蒼白、濕冷可能是休克的癥狀。
3．產(chǎn)褥期
要執(zhí)行常規(guī)性評(píng)估及心功能評(píng)估；另外需評(píng)估產(chǎn)婦的心理反應(yīng)及其支持系統(tǒng)、家長(zhǎng)對(duì)新生兒需要的反應(yīng)。 （七)護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題
1．活動(dòng)無(wú)耐力：與妊娠增加心臟負(fù)荷有關(guān)。
2．自理能力缺陷：與心臟病活動(dòng)受限及產(chǎn)后需絕對(duì)臥位休息有關(guān)。
3．知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)妊娠合并心臟病的自我護(hù)理知識(shí)。
4．焦慮：與擔(dān)心自己無(wú)法承擔(dān)分娩壓力有關(guān)。
5．潛在并發(fā)癥：充血性心力衰竭、感染。 （八)護(hù)理目標(biāo) （九)護(hù)理措施
1．妊娠期
（1)維持足夠的休息。
（2)協(xié)助獲得適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)。
（3)協(xié)助正確使用藥物。
（4)預(yù)防感染。
（5)緩解家庭適應(yīng)妊娠造成的壓力。
2．分娩期
（1)監(jiān)測(cè)并促進(jìn)最佳的心功能。
（2)降低產(chǎn)婦的焦慮。
3．產(chǎn)褥期
（1)產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，需絕對(duì)臥位休息，嚴(yán)密觀察生命體征。
（2)建議適合的避孕方式。 （十)護(hù)理評(píng)價(jià) 第二節(jié) 糖尿病 糖尿病是一種由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的全身性代謝性疾病，是因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足而引起糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝異常，久病可引起多系統(tǒng)損害。糖尿病與妊娠同時(shí)存在時(shí)稱(chēng)之為妊娠合并糖尿病。根據(jù)不同情況可分為兩種類(lèi)型： 妊娠合并糖尿病 此為孕婦在妊娠之前已明確診斷為糖尿病患者，是在原有糖尿病基礎(chǔ)上合并妊娠或者妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為糖尿病。 52667788.cn/shiti/妊娠期糖尿病 是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的對(duì)葡萄糖耐量下降或明顯的糖尿病，不論是否需要用胰島素治療，也不論情況是否持續(xù)，均可診斷為妊娠期糖尿病。其診斷標(biāo)準(zhǔn)只需符合下列任何一項(xiàng)即可。①口服糖耐量試驗(yàn)結(jié)果兩次異常。②兩次空腹血糖≥5.8mmol／L(105mg／d1)；任何一次血糖≥11，lmmol／L(200mg/d1)，且再測(cè)空腹血糖≥5．8mmol／L(105mg／d1)。分娩后多可恢復(fù)，病人于產(chǎn)后5—10年轉(zhuǎn)為糖尿病，故應(yīng)定期隨訪。 一、妊娠對(duì)糖尿病的影響 （一)妊娠期 1．空腹血糖偏低 正常妊娠早期，由于胎兒不斷從母體中攝取葡萄糖，或因早孕反應(yīng)以及妊娠后孕婦體內(nèi)激素水平變化刺激胰島素分泌等因素，使孕婦的血糖尤其是空腹血糖偏低于非孕時(shí)的水平。 2．胰島素需要量增加和糖耐量減低 血容量增加、血液稀釋?zhuān)葝u素相對(duì)不足；胎盤(pán)分泌胎盤(pán)催乳素及雌、孕激素等，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)胰島素抵抗作用增強(qiáng)，加之胎盤(pán)能分泌胎盤(pán)胰島素酶，使胰島素降解加快。因此孕婦對(duì)胰島素的需要量較非孕期時(shí)增加近一倍。其中尤以胎盤(pán)催乳素作用最強(qiáng)，而且其分泌量隨妊娠的進(jìn)展而增加，所以糖耐量減低和糖尿病的發(fā)生率隨孕期進(jìn)展而增加。 3．腎糖閾下降 妊娠婦女腎血流量及腎小球?qū)μ堑睦寐试黾樱I小管對(duì)糖的回吸收率下降，，導(dǎo)致腎排糖閾下降，約20％一30％正常孕婦發(fā)生妊娠糖尿。 （二)分娩期 子宮收縮時(shí)大量消耗糖原，加之產(chǎn)婦進(jìn)食減少，容易發(fā)生酮癥酸中毒。 （三)產(chǎn)褥期 由于胎盤(pán)的排出和全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)至正常未孕水平，使機(jī)體對(duì)胰島素的需要量減少，如產(chǎn)后不及時(shí)調(diào)整胰島素的用量，會(huì)導(dǎo)致低血糖癥。 二、糖尿病對(duì)妊娠的影響 （一)對(duì)孕婦的影響 1．受孕率降低 自從胰島素臨床應(yīng)用以來(lái)，糖尿病婦女的受孕率已明顯改善，但因糖尿病婦女的全身一般情況較差，內(nèi)分泌功能紊亂，因此受孕率仍低于正常婦女。 2．羊水過(guò)多發(fā)生率增加 較非糖尿病婦女高10倍以上，原因不明，可能與羊水中含糖量過(guò)高刺激羊膜分泌增加有關(guān)。羊水過(guò)多可使胎膜早破和早產(chǎn)的發(fā)生率增加。 3．妊高征發(fā)生率增加 糖尿病病人多有小血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚、管腔狹窄，容易并發(fā)妊高征，因此，糖尿病病人的妊高征發(fā)病率比普通孕婦高4～8倍。子癇、胎盤(pán)早剝、腦血管意外的發(fā)生率亦相對(duì)較高。 4．孕產(chǎn)婦泌尿生殖系統(tǒng)感染機(jī)會(huì)增加 糖尿病病人的白細(xì)胞有多種功能缺陷，其趨化性、吞噬作用、殺菌作用均明顯下降。因此，糖尿病婦女在妊娠及分娩時(shí)，泌尿生殖系統(tǒng)極易感染，甚至發(fā)展為敗血癥。 5．因巨大兒發(fā)生率高且孕婦對(duì)糖原利用不足使產(chǎn)程延長(zhǎng)，故手術(shù)產(chǎn)率相應(yīng)增加。 (二)對(duì)胎兒、新生兒的影響 1．巨大兒發(fā)生率增加 新生兒體重超過(guò)4000g者，稱(chēng)為巨大兒。妊娠合并糖尿病婦女生育巨大兒的幾率高達(dá)25％一42％。這可能是母親高血糖及高脂肪酸刺激胎兒胰島素分泌的結(jié)果。 · 2．畸形胎兒發(fā)生率增加 約為6％一8％，是非糖尿病妊娠婦女的3倍，病因不清。與糖尿病病程及血糖控制水平(尤其是孕7周以前的控制水平)有關(guān)，高血糖及治療糖尿病的藥物可能是致畸的主要原因。 3．圍生期死亡率增加 糖尿病病人往往有嚴(yán)重的血管病變或產(chǎn)科并發(fā)癥，影響胎盤(pán)的血液供應(yīng)，從而引起死胎或死產(chǎn)。新生兒出生后由于母體血糖供應(yīng)中斷而發(fā)生的反應(yīng)性低血糖和由于肺泡表面活性物質(zhì)不足而導(dǎo)致的新生兒呼吸窘迫綜合征，增加了新生兒死亡率。 三、處理原則 凡有嚴(yán)重心血管病史、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜炎者不宜妊娠，應(yīng)采取避孕措施，如已妊娠者應(yīng)及早人工終止。對(duì)器質(zhì)性病變較輕或病情控制較好者，可以繼續(xù)妊娠，但應(yīng)在內(nèi)科與產(chǎn)科密切監(jiān)護(hù)下，盡可能將孕婦的血糖控制在正�；蚪咏７秶鷥�(nèi)。 1．飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)。 2．藥物治療根據(jù)孕婦血糖的情況，應(yīng)用胰島素來(lái)調(diào)節(jié)血糖水平， 3．加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，及時(shí)了解胎兒宮內(nèi)情況、胎兒成熟度和胎兒胎盤(pán)功能情況，防止死胎的發(fā)生。 · 4．必要時(shí)適時(shí)終止妊娠。 四、護(hù)理評(píng)估 (一)病史 詢問(wèn)過(guò)去有無(wú)糖尿病病史及糖尿病家族史；生育史中有無(wú)多年不孕不育史、習(xí)慣性流產(chǎn)史，有無(wú)不明原因的胎死宮內(nèi)、胎兒畸形、巨大兒、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、新生兒死亡等情況；本次妊娠的經(jīng)過(guò)情況、臨床表現(xiàn)及其出現(xiàn)的時(shí)間等。 (二)身心狀況 1．癥狀與體征 病人出現(xiàn)代謝紊亂癥候群，輕癥者“三多一少”癥狀(即多飲、多食、多尿、體重下降)不明顯，重癥者則有明顯的“三多一少”癥狀，皮膚瘙癢，尤其是外陰瘙癢等。高血糖可導(dǎo)致眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變，從而出現(xiàn)視力模糊。 評(píng)估病人有無(wú)糖尿病的產(chǎn)科并發(fā)癥，如高血糖、低血糖、酮癥酸中毒、妊高征、羊水過(guò)多、胎膜早破和感染等。評(píng)估胎兒宮內(nèi)健康狀況，包括宮底高度、胎動(dòng)計(jì)數(shù)等。 分娩期主要評(píng)估產(chǎn)婦有無(wú)低血糖癥狀，控制輸入液體的含糖量。如病人出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、顫抖、有饑餓感，以致昏迷等，需注意有無(wú)酮癥酸中毒或低血糖發(fā)生。產(chǎn)褥期因體內(nèi)激素的迅速變化，主要評(píng)估產(chǎn)婦有無(wú)高血糖或低血糖癥狀，控制輸人液體的含糖量，監(jiān)測(cè)尿糖。評(píng)估產(chǎn)婦有無(wú)出現(xiàn)與感染有關(guān)的征象。如出現(xiàn)新生兒意外等情況，評(píng)估產(chǎn)婦及家屬的情緒反應(yīng)。 2．為了評(píng)估病情的嚴(yán)重程度，常用White的關(guān)于妊娠合并糖尿病的分類(lèi)方法，病情嚴(yán)重性與糖尿病的發(fā)病年齡、病程長(zhǎng)短及有無(wú)血管病變相關(guān)。 3．心理社會(huì)評(píng)估 重點(diǎn)評(píng)估孕產(chǎn)婦及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)有關(guān)妊娠合并糖尿病知識(shí)的掌握情況，是否積極配合檢查和治療，有無(wú)焦慮情緒，社會(huì)支持系統(tǒng)是否得力。 (三)診斷檢查 1．血糖測(cè)定 血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)，又是監(jiān)測(cè)糖尿病病情和控制情況的重要指標(biāo)。兩次空腹血糖≥5．8mmol／L(105mg／d1)即可確診為糖尿病。診斷不明者可行葡萄糖耐量試驗(yàn)。 2．50g·葡萄糖耐量試驗(yàn) 常在妊娠24～28周時(shí)用于篩查妊娠期糖尿�。粚�50g葡萄糖粉溶于200ral水中，5分鐘內(nèi)服完。從開(kāi)始服糖水時(shí)計(jì)時(shí)間，1小時(shí)抽靜脈血測(cè)血糖值，如服糖后1小時(shí)血糖≥7．8mmol／L(140mg／d1)，應(yīng)進(jìn)一步做標(biāo)準(zhǔn)的75g葡萄糖耐量試驗(yàn)。 3．75g葡萄糖耐量試驗(yàn) 常作為對(duì)50g葡萄糖耐量試驗(yàn)異�；蛟\斷不明者進(jìn)行確診用。具體做法：禁食12小時(shí)后，口服葡萄糖75g。測(cè)空腹及服糖后1、2、3小時(shí)四個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖，血糖的正常值為5．6、10．5、9．2、8．Ommol／L(100、190、165、145mg／d1)。若其中有任何兩點(diǎn)超過(guò)正常值，即可診斷為妊娠期糖尿病。 4．并發(fā)癥的檢查 包括眼底檢查、24小時(shí)尿蛋白定量、尿糖、尿酮體和肝腎功能等。 五、可能的護(hù)理診斷 知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)妊娠合并糖尿病的知識(shí) 有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與糖尿病可能引起巨大兒畸形兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤(pán)早剝、胎兒肺泡表面活性物質(zhì)形成不足有關(guān) 有感染的危險(xiǎn)：與糖尿病病人白細(xì)胞多種功能缺陷有關(guān) 有低血糖的危險(xiǎn)：與胰島素用量過(guò)多、糖攝入量相對(duì)不足有關(guān) 六、預(yù)期目標(biāo) 1．孕產(chǎn)婦能陳述妊娠與糖尿病之間的相互影響。 2．住院期間孕產(chǎn)婦未出現(xiàn)感染征兆。 3．孕產(chǎn)婦能描述控制血糖的方法，并列舉有關(guān)的具體措施。 七、護(hù)理措施 (一)孕前期 為了保護(hù)母親的健康與安全，減少胎兒畸形的發(fā)生，糖尿病婦女應(yīng)當(dāng)避孕。是否適宜懷孕以及何時(shí)懷孕的問(wèn)題，均需與內(nèi)分泌專(zhuān)家和產(chǎn)科專(zhuān)家共同研究商定。如懷孕時(shí)病情已達(dá)到WhiteF、R級(jí)，最好動(dòng)員病人終止妊娠，因?yàn)樵斐商?a class="channel_keylink" href="http://52667788.cn/edu/200904/110070.shtml" target="_blank">智力低下、畸形、胎死宮內(nèi)的危險(xiǎn)性較大，并可能導(dǎo)致母體糖尿病并發(fā)癥的進(jìn)展；對(duì)必須繼續(xù)妊娠者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的內(nèi)分泌及產(chǎn)科監(jiān)護(hù)。最好先將血糖嚴(yán)格控制在正�；蚪咏５姆秶鷥�(nèi)再懷孕。 (二)妊娠期 受孕時(shí)和整個(gè)妊娠期糖尿病病情得到良好控制并達(dá)到滿意效果，對(duì)母嬰的安全至關(guān)重要。由于胎兒的先天性畸形和智力發(fā)育障礙與胚胎形成期母體的代謝紊亂有關(guān)，因此應(yīng)建立產(chǎn)前咨詢。妊娠合并糖尿病的治療，應(yīng)由包括產(chǎn)科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生及營(yíng)養(yǎng)師等在內(nèi)的成員密切配合，共同承擔(dān)；同時(shí)充分調(diào)動(dòng)孕婦和家屬的積極性，主動(dòng)參與和配合治療。在妊娠過(guò)程中，需嚴(yán)格控制血糖在正�；蚪咏５姆秶鷥�(nèi)，將糖尿病孕婦作為高危妊娠進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并適時(shí)終止妊娠，從而預(yù)防并減少孕產(chǎn)婦及圍生兒的并發(fā)癥，確保母嬰的健康與安全。建議孕婦在32—36周時(shí)住院治療直至分娩。 1．健康教育 其目的是教會(huì)病人及其家屬有關(guān)糖尿病的知識(shí)、技能，并給予心理支持，使其能主動(dòng)參與和配合治療。具體內(nèi)容包括：有關(guān)糖尿病的一般知識(shí)、妊娠合并糖尿病的特點(diǎn)及危害、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、血糖自我監(jiān)測(cè)及結(jié)果的意義、血糖控制的目標(biāo)、胰島素的應(yīng)用及注射、皮膚護(hù)理、心理及情緒自我調(diào)節(jié)、家庭及社會(huì)的支持、遠(yuǎn)期糖尿病的預(yù)防等。 2．飲食控制 飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)。由于孕婦對(duì)營(yíng)養(yǎng)的特殊需要，保證充足熱量和蛋白質(zhì)的攝人，避免胎兒營(yíng)養(yǎng)不良或發(fā)生酮癥而危害胎兒。每天控制總熱量為每天每公斤體重1501d(36kcal)，其中碳水化合物占40％～50％，蛋白質(zhì)20％，脂肪占30％～35％，并給予維生素、葉酸0．5mg、鐵劑15mg和鈣劑1.0-1.2g,適當(dāng)限制食鹽的攝人。最好能做到少量多餐。如飲食控制得當(dāng)，孕婦體重正常增長(zhǎng)，血糖在正常范圍且無(wú)饑餓感，則無(wú)需藥物治療。 3．運(yùn)動(dòng)治療 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可降低血糖，提高對(duì)胰島素的敏感性，并保持體重增長(zhǎng)不至過(guò)高，有利于糖尿病的控制和正常分娩。運(yùn)動(dòng)方式可選擇極輕度運(yùn)動(dòng)(如散步)和輕度運(yùn)動(dòng)(如中速步行)，持續(xù)20—40分鐘，每天至少1次，于餐后1小時(shí)進(jìn)行。一般散步30分鐘，可消耗熱量約376．2kJ(90kcal)；而中速步行30分鐘可消耗熱量627 kJ(150kcd)。通過(guò)飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療，最好使病人在整個(gè)妊娠期體重增加保持在10-12kg的范圍內(nèi)。 4．藥物治療 妊娠期對(duì)糖尿病病情的控制要求更加嚴(yán)格，要求維持血糖及血壓基本正常水平。如病情控制不滿意者，應(yīng)根據(jù)孕婦血糖的情況，應(yīng)用胰島素來(lái)調(diào)節(jié)血糖水平，注意防止低血糖或酮癥酸中毒。藥物應(yīng)選用短效和中效胰島素，忌用口服降糖藥。不用磺脲類(lèi)降糖藥，以免藥物：通過(guò)胎盤(pán)引起胎兒胰島素分泌過(guò)多，導(dǎo)致胎兒低血糖死亡或引起畸形�；请孱�(lèi)藥物可導(dǎo)致巨大兒及新生兒低血糖，國(guó)外還有致畸的報(bào)道。雙胍類(lèi)藥物則可引起胎兒乳酸性酸中毒，葡萄糖苷酶抑制劑通常也不主張用于孕婦。胰島素控制血糖療效顯著，且不會(huì)通過(guò)胎盤(pán)作用于胎兒，所以必須進(jìn)行藥物治療或孕前使用口服降糖藥者，應(yīng)一律改用胰島素治療，以避免糖尿病急性并發(fā)癥尤其是酮癥酸中毒的發(fā)生。一般主張有妊娠計(jì)劃者孕前即可開(kāi)始胰島素治療。 ． 5．糖尿病病情監(jiān)測(cè) 妊娠期間需要內(nèi)科、內(nèi)分泌科、產(chǎn)科醫(yī)生的密切合作，共同監(jiān)測(cè)糖尿病病情和產(chǎn)科方面的變化。血糖控制的情況通常用血糖和糖化血紅蛋白作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。一般認(rèn)為病人的空腹血糖<6．1mmol／L(110g／d1)，餐后2小時(shí)血糖<6．6～7。8mol／L(120—140mg／d1)，糖化血紅蛋白<7％，尿酮體陰性，為理想。不能用尿糖監(jiān)測(cè)病情，尿常規(guī)檢查也只用于監(jiān)測(cè)尿酮體和尿蛋白。如孕婦出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，可飲用糖水或靜脈注射5％葡萄糖40—60ml，并通知醫(yī)生。此外，24小時(shí)尿蛋白定量、尿培養(yǎng)、肝腎功能、血脂及眼科監(jiān)測(cè)也十分重要。 6定期產(chǎn)前檢查 加強(qiáng)對(duì)糖尿病孕婦及其胎兒的監(jiān)護(hù)。初診時(shí)應(yīng)了解以往的妊娠分娩史，確定妊娠合并糖尿病的分類(lèi)情況，并做血糖、尿常規(guī)、眼底、腎功能及B超檢查等檢查。A級(jí)糖尿病孕婦產(chǎn)前檢查次數(shù)與非糖尿病孕婦一樣，即28周前每月1次，28—36周之間每月2次，36周以后每周1次。B級(jí)以上的糖尿病孕婦則28周前2周1次，28周以后每周1次，如有特殊情況，還要增加檢查的次數(shù)，必要時(shí)住院檢查和治療。 妊娠晚期胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)測(cè)，可采用以下方法： (1)自我胎動(dòng)計(jì)數(shù)：從妊娠32周開(kāi)始，指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)，每天3次，每次1小時(shí)。將3次的胎動(dòng)計(jì)數(shù)相加再乘以4，即為12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)。若12小時(shí)胎動(dòng)數(shù)小于10次，或胎動(dòng)數(shù)減少超過(guò)原來(lái)胎動(dòng)數(shù)的50％而不能恢復(fù)時(shí)，表示胎兒宮內(nèi)有缺氧。 (2)胎盤(pán)功能監(jiān)測(cè)：若孕婦尿中雌三醇值小于10mg／24h，提示胎盤(pán)功能不良；或測(cè)孕婦血中胎盤(pán)催乳素水平，如妊娠35周后小于6~g／ml，提示胎盤(pán)功能減退。 (3)無(wú)激惹試驗(yàn)(nonstresstest，NST)：每周1—2次，了解胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備功能。 (4)定期B超檢查：監(jiān)測(cè)胎頭雙頂徑、羊水量和胎盤(pán)成熟度。 根據(jù)對(duì)宮內(nèi)胎兒情況的估計(jì)，決定選擇終止妊娠的時(shí)間和方式。 (三)分娩期 1．適時(shí)終止妊娠 當(dāng)出現(xiàn)終止妊娠的指征時(shí)，應(yīng)適時(shí)終止妊娠。其指征有：①?lài)?yán)重妊高征，尤其是發(fā)生子癰者；②酮癥酸中毒；③嚴(yán)重肝腎損害；④惡性、進(jìn)展性、增生性視網(wǎng)膜病變；⑤動(dòng)脈硬化性心臟病；⑥胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(1UGR)；⑦嚴(yán)重感染；⑧孕婦營(yíng)養(yǎng)不良；⑨胎兒畸形或羊水過(guò)多。 2．選擇合適的分娩時(shí)間和分娩方式 (1)分娩時(shí)間的選擇：應(yīng)根據(jù)孕婦全身情況、血糖控制情況、并發(fā)癥等及胎兒大小、成熟度、胎盤(pán)功能的情況綜合考慮。力求使胎兒達(dá)到最大成熟度同時(shí)又避免胎死宮內(nèi)。因妊娠35周前早產(chǎn)兒死亡率較高，而妊娠36周后胎死宮內(nèi)發(fā)生率又逐漸增加，故現(xiàn)多主張36—38周終止妊娠。如在待產(chǎn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)功能不良或胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)應(yīng)及時(shí)終止妊娠。 (2)分娩方式的選擇：如有巨大兒、胎位異常、胎盤(pán)功能不良、糖尿病病情嚴(yán)重及其他產(chǎn)科指征者，應(yīng)采取剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。經(jīng)陰道分娩者，產(chǎn)程中應(yīng)注意密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況和胎心音變化，如出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢或胎兒宮內(nèi)窘迫，應(yīng)及時(shí)行剖宮產(chǎn)。 3終止妊娠時(shí)的注意事項(xiàng) (1)終止妊娠前：應(yīng)按醫(yī)囑肌注地塞米松5mg，每天2次，連用2天，以促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，減少新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。 (2)分娩過(guò)程中：如血糖波動(dòng)比較大，可按每4g葡萄糖加1U胰島素比例進(jìn)行輸液，監(jiān)測(cè)血糖和尿酮體，注意勿使血糖低于5．6mmol／L(100mg／d1)，以免發(fā)生低血糖。 (3)分娩后：由于胎盤(pán)娩出，抗胰島素的激素水平急劇下降，故產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)的胰島素用量要減少至原用量的一半，第2天以后約為原用量的2／3，以防發(fā)生低血糖。 (4)分娩后應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡，預(yù)防產(chǎn)后出血。 (5)產(chǎn)后遵醫(yī)囑可用廣譜抗生素預(yù)防創(chuàng)口感染，拆線時(shí)間可適當(dāng)延遲。 4．新生兒的處理 糖尿病孕婦所生嬰兒，抵抗力弱，均按早產(chǎn)兒處理。密切觀察新生兒有無(wú)低血糖、呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥及其他并發(fā)癥的發(fā)生。為防止新生兒低血糖，出生后30分鐘開(kāi)始定時(shí)滴服25％葡萄糖溶液，多數(shù)新生兒在生后6小時(shí)內(nèi)血糖均可恢復(fù)至正常值，必要時(shí)靜脈緩慢滴注10％葡萄糖液30—40ml(每分10—15滴)。 (四)產(chǎn)褥期 預(yù)防產(chǎn)褥期感染，除保持腹部和會(huì)陰部傷口清潔外，還應(yīng)注意皮膚清潔。一般情況下，鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。指導(dǎo)產(chǎn)婦定期接受產(chǎn)科及內(nèi)科復(fù)查，對(duì)其糖尿病情況重新評(píng)價(jià)。產(chǎn)后應(yīng)長(zhǎng)期避孕，但最好不用藥物及宮內(nèi)避孕器具。 八、評(píng)價(jià) 1．分娩經(jīng)過(guò)順利，母嬰健康狀況良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。 2．孕婦飲食控制方法得當(dāng)。 3．孕婦能掌握有關(guān)妊娠合并糖尿病的自我保健知識(shí)和技能。 | 
