實習(xí)一 問診練習(xí)
一、教學(xué)目的
㈠掌握問診的基本方法和內(nèi)容。
㈡熟悉常見癥狀的特點以及其臨床意義。
㈢鍛煉臨床初步診斷的思維能力。
㈣學(xué)會接觸病人和與病人溝通的技巧。
㈤學(xué)習(xí)病歷書寫中的病史部分。
二、教學(xué)要求
㈠見習(xí)前要認(rèn)識常見癥狀，了解其病因、發(fā)生機制及其臨床意義。
㈡進病房應(yīng)著工作服(醫(yī)生白大衣),備好工作帽和口罩(可用一次性的)、筆記本及記錄用筆。
㈢進入醫(yī)院及病房應(yīng)嚴(yán)格遵守各項醫(yī)療規(guī)章制度及工作秩序。
㈣嚴(yán)格按病歷書寫格式(參照診斷學(xué)教材或本書中的住院病歷書寫舉例)及質(zhì)量要求和老師規(guī)定的時間完成病歷（病史部分)書寫作業(yè)。
三、教學(xué)方法
㈠由帶教老師帶領(lǐng)學(xué)員在醫(yī)院病房對指定病人進行問診。
㈡每位教師負(fù)責(zé)約10名學(xué)員，每3~4名學(xué)員為一個小組，由一位學(xué)員擔(dān)任主問，其他同學(xué)注意聆聽及記錄并對遺漏內(nèi)容作補充詢問。帶教老師在各組間巡視、指導(dǎo)。
㈢問診結(jié)束時小組應(yīng)進行簡短的討論及小結(jié)，對缺項及遺漏內(nèi)容再作補充。
㈣各組問診結(jié)束后，由帶教老師總結(jié)，布置病歷書寫作業(yè)，病歷書寫時用蘭黑墨水鋼筆,不準(zhǔn)涂改,字跡規(guī)整,標(biāo)點符號規(guī)范。
四、問診基本內(nèi)容
㈠病史采集
1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、住址、病史供述者及可靠程度、入院日期和記錄日期。
2、主訴(主訴要經(jīng)過提煉)
3、現(xiàn)病史:每個主要癥狀的問診都必須包含以下“七要素”，同學(xué)們務(wù)必牢記。這“七要素”是：①起病特點（時間、急或緩等)；②病因及誘因；③主要癥狀的特點；④病情的演變過程；⑤伴隨癥狀；⑥診療經(jīng)過及效果；⑦一般機能狀況:包括食欲、大小便、睡眠、精神、體力、體重等情況。
4、既往史：本病程以前的健康、患病、手術(shù)史、52667788.cn/hushi/預(yù)防接種史及過敏史
等情況。
5、 系統(tǒng)回顧：按系統(tǒng)、逐個癥狀的詢問。主要問及五官、呼吸、循環(huán)、
消化、泌尿、內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)、肌肉骨骼等系統(tǒng)可能發(fā)生過的或正在發(fā)生的疾病。
6、 個人史：包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣與嗜好、冶游史等。
7、 婚姻史：應(yīng)問清婚否、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、夫妻關(guān)系及性生
活情況。
行經(jīng)期（天)
8、月經(jīng)史：女性應(yīng)按以下格式詢問月經(jīng)史。初潮年齡 ——————
月經(jīng)周期（天)
末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡。痛經(jīng)、白帶等情況。
9、 生育史：包括妊娠與中國衛(wèi)生人才網(wǎng)生育次數(shù)、年齡、流產(chǎn)情況及次數(shù)，計劃生育
等情況。如為男性，則將妻子的孕育情況記錄在婚姻史之后，將婚姻史變?yōu)榛橛贰?/p>
10、家族史：父母親與兄弟姐妹及子女的健康和疾病情況，有無遺傳性疾病。對已故直系親屬應(yīng)問明死因與年齡。
㈡資料整理：注意所搜集的資料是否完整及真實。
㈢編寫病歷：按格式要求編寫一份完整病歷的病史部分。
