◎第一節(jié) 臨床預(yù)防 ◎第二節(jié) 篩檢 ◎第三節(jié) 周期性健康體檢 | ||||
第1節(jié) 臨 床 預(yù) 防
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人類的疾病譜和健康觀念發(fā)生了變革，除了生物因素以外，環(huán)境、職業(yè)、生活方式、社會(huì)和心理等因素所致疾病的比重越來越大；醫(yī)學(xué)模式已從原來的純生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯铩睦怼鐣?huì)醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式也從傳統(tǒng)的以病人和疾病為中心的純治療型被動(dòng)式服務(wù)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀巳航】禐槟繕?biāo)、預(yù)防疾病和健康促進(jìn)為中心的防治結(jié)合型主動(dòng)服務(wù)。現(xiàn)代預(yù)防觀念也已從單純的病因預(yù)防，發(fā)展到了全方位的三級預(yù)防，包括對發(fā)病后的早期診斷，在疾病各期進(jìn)行預(yù)防性治療和病后康復(fù)措施的研究。預(yù)防醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)也逐漸從以急性傳染病的群體預(yù)防為主轉(zhuǎn)向?yàn)橐月圆〉膫�(gè)體預(yù)防與群體預(yù)防相結(jié)合；從生物學(xué)預(yù)防擴(kuò)大到心理、行為和社會(huì)預(yù)防；從獨(dú)立的預(yù)防服務(wù)轉(zhuǎn)向防治結(jié)合或防、治、保健、康復(fù)一體化的綜合性預(yù)防；從以公共衛(wèi)生人員為主體的預(yù)防轉(zhuǎn)向以醫(yī)生為主體的防治相結(jié)合的臨床預(yù)防。預(yù)防疾病的責(zé)任也從以政府、社會(huì)為主轉(zhuǎn)向以個(gè)人主動(dòng)負(fù)責(zé)為主，并從被動(dòng)的預(yù)防轉(zhuǎn)向主動(dòng)的預(yù)防。
1993年在愛丁堡召開的醫(yī)學(xué)教育會(huì)議上明確提出：醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)促進(jìn)全體人民健康的醫(yī)生，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生要服務(wù)于人群，為病人提供保健、預(yù)防和治療服務(wù)。未來的醫(yī)科畢業(yè)生必須具備以下五個(gè)方面的技能：（1)能促進(jìn)人們形成健康的生活方式；（2)能提供治療、預(yù)防和康復(fù)服務(wù)相結(jié)合的綜合服務(wù)；（3)能從倫理學(xué)、費(fèi)用效果和對病人的最終利益去考慮新技術(shù)的合理應(yīng)用；（4)能協(xié)調(diào)個(gè)人、家庭和社區(qū)的衛(wèi)生保健需要；（5)能同跨部門的各類人員進(jìn)行有效的合作。
縱觀近20年來世界醫(yī)學(xué)發(fā)展史，將預(yù)防和臨床相結(jié)合已成為必然趨勢。未來的醫(yī)師必須具備能為個(gè)人、家庭、社會(huì)提供綜合性整體預(yù)防醫(yī)療保健服務(wù)的能力，不僅能對個(gè)體病人進(jìn)行正確合理的治療，更重要的是能加強(qiáng)人群的預(yù)防保健措施，預(yù)防疾病，使人群健康長壽。過去那種認(rèn)為預(yù)防工作都是由預(yù)防保健人員提供的，臨床醫(yī)生和護(hù)士并不承擔(dān)預(yù)防責(zé)任的觀點(diǎn)必須加以糾正。臨床醫(yī)生和護(hù)士除了傳統(tǒng)的診斷、治療疾病和護(hù)理病人等以外，還擔(dān)負(fù)有重要的預(yù)防保健任務(wù)，即臨床預(yù)防的任務(wù)。由此可見，為個(gè)人、家庭、社會(huì)提供綜合性整體預(yù)防醫(yī)療保健服務(wù)的全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生將成為人類醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的主角。
一、 臨床預(yù)防的基本概念與內(nèi)容
（一)臨床預(yù)防的概念與意義
臨床預(yù)防（clinical prevention)又稱個(gè)體預(yù)防（individual prevention)是預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是醫(yī)務(wù)工作者（包括醫(yī)生、護(hù)士等)在臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中在對導(dǎo)致健康損害的主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行評價(jià)的基礎(chǔ)上，對病人、健康者和無癥狀“患者”實(shí)施的具體的個(gè)體預(yù)防干預(yù)措施。是在臨床環(huán)境條件下向病人、無癥狀“患者”和健康人提供的以第一級預(yù)防和第二級預(yù)防為主的治療與預(yù)防一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)。在具體實(shí)施上，尤其注重不良行為生活方式等危險(xiǎn)因素的收集和糾正，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方以相互尊重的方式進(jìn)行健康咨詢并共同決策，以及疾病臨床前期的早期診斷和早期治療，推行臨床與預(yù)防一體化的、連續(xù)性的衛(wèi)生保健服務(wù)，以達(dá)到減少或消除致病危險(xiǎn)因素、維護(hù)與促進(jìn)健康的目的。
自1976年加拿大衛(wèi)生福利部首先提出臨床預(yù)防的理論體系和研究方法以來，臨床預(yù)防已受到各國越來越多的重視，隨著慢性病預(yù)防工作的深入開展，臨床預(yù)防的重要性將日益突出。醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療服務(wù)過程中針對就醫(yī)者個(gè)體存在的主要衛(wèi)生問題開展健康咨詢和教育，提出個(gè)體化的健康“處方”，幫助就醫(yī)者建立健康的生活方式，可以有效地減少和阻止疾病的發(fā)生；利用就醫(yī)者診療的機(jī)會(huì)通過簡便的檢查及時(shí)篩選出無癥狀的患者，能及時(shí)阻止慢性病的進(jìn)程，可大大提高慢性病的治療效果。臨床預(yù)防已成為一項(xiàng)基本的、不可缺少的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。
（二)臨床預(yù)防的特征及其優(yōu)勢
1．臨床預(yù)防的特征
①以臨床醫(yī)務(wù)工作者為主體；②是臨床環(huán)境下防治結(jié)合的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；③主要針對慢性病的臨床個(gè)體化預(yù)防；④強(qiáng)調(diào)社會(huì)、家庭、病人共同參與，個(gè)體與群體相結(jié)合的預(yù)防；⑤是綜合性的三級預(yù)防，并更加注重第一級和第二級預(yù)防的結(jié)合；⑥是以個(gè)人主動(dòng)負(fù)責(zé)為主的預(yù)防。
臨床預(yù)防與預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)緊密關(guān)聯(lián)，臨床預(yù)防雖是預(yù)防醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，但更多地使用臨床醫(yī)學(xué)的方法與手段，對象更個(gè)體化，較少使用群眾運(yùn)動(dòng)和法律手段來達(dá)到目的；與臨床醫(yī)學(xué)一般僅限于消極應(yīng)付已病患者的疾病診療相比，臨床預(yù)防更積極地關(guān)注疾病的預(yù)防，并對有病或無病者均提供預(yù)防照顧。
2．臨床預(yù)防的優(yōu)勢
臨床醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療服務(wù)過程中實(shí)施預(yù)防與治療一體化的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)已成為當(dāng)今最佳的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式，因?yàn)椋?/P>
①臨床醫(yī)務(wù)工作者占整個(gè)衛(wèi)生隊(duì)伍的大多數(shù)，人群中約有80％的人每年至少要去醫(yī)院一次，使其有機(jī)會(huì)與就醫(yī)者進(jìn)行面對面的交談，如果每位醫(yī)務(wù)工作者都能在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中把預(yù)防保健與日常醫(yī)療工作有機(jī)結(jié)合，進(jìn)行個(gè)體化的健康教育和咨詢，及時(shí)糾正他們的不良行為生活方式，提高他們的自我保健意識(shí)和能力，其收效將更大；
②就醫(yī)者對醫(yī)務(wù)工作者的建議或忠告有較大的依從性，尤其是全科醫(yī)生同病人（或健康人)之間在地域和時(shí)間等方面的可及性，可以進(jìn)行充分的溝通和交流，更便于做好健康教育和健康咨詢工作；
③臨床醫(yī)師尤其是全科醫(yī)師比其他衛(wèi)生工作者更多的直接接觸服務(wù)對象，對他們的生理、心理變化以及基本狀況和背景情況（如家庭、婚姻、子女、工作、經(jīng)濟(jì)狀況等)易于了解，而且全科醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中所遇到的醫(yī)學(xué)三基大部分衛(wèi)生問題都屬于早期，更易于實(shí)施早發(fā)現(xiàn)和早診斷，并可通過隨訪進(jìn)一步了解服務(wù)對象的健康狀況和行為改變情況，及時(shí)有針對性地提出改進(jìn)建議。
④許多常見病、多發(fā)病的防治工作如計(jì)劃免疫接種、性病防治和計(jì)劃生育工作已主要依靠基層醫(yī)院的醫(yī)師尤其是全科醫(yī)師具體實(shí)施。
（三)臨床預(yù)防所需的知識(shí)與技能
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人員除了在診所對個(gè)體實(shí)施具體的預(yù)防干預(yù)措施外，還應(yīng)參加社區(qū)人群健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)規(guī)劃。因此，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員尤其是全科醫(yī)師/家庭醫(yī)師應(yīng)該掌握相應(yīng)的臨床預(yù)防知識(shí)和技能，包括：
（1)掌握鑒別和評價(jià)個(gè)體疾病危險(xiǎn)因素的方法與技能。
（2)能應(yīng)用生物、行為和環(huán)境的方法，糾正或減少疾病和（或)損傷的危險(xiǎn)因素；并能有針對性地為患者提供健康咨詢，提出個(gè)體化的健康“處方”。
（3)掌握組織管理和協(xié)調(diào)能力，將臨床預(yù)防與醫(yī)療工作結(jié)合，并成為開展個(gè)體健康促進(jìn)活動(dòng)的倡導(dǎo)者。
（4)對社區(qū)各類人群包括職業(yè)群體實(shí)施危險(xiǎn)因素評價(jià)，減少人群健康危險(xiǎn)因素，并通過傳媒，成為一名在社區(qū)實(shí)施健康促進(jìn)活動(dòng)和利用預(yù)防策略信息和資源的倡導(dǎo)者。
（5)評估用于減少個(gè)人和社區(qū)危險(xiǎn)因素的技術(shù)的有效性，了解相關(guān)信息，成為醫(yī)生、工廠和政府對臨床預(yù)防服務(wù)的發(fā)展和評價(jià)的顧問。
二、臨床預(yù)防的實(shí)施與評價(jià)
（一)基本內(nèi)容與基本方法
臨床預(yù)防服務(wù)的對象主要是健康人和無癥狀“患者”。因此，在選擇具體的預(yù)防措施時(shí)應(yīng)考慮采用能夠?qū)】嫡吆蜔o癥狀“患者”實(shí)施的方法，并且是臨床醫(yī)務(wù)工作者在日常臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作中能夠提供的預(yù)防服務(wù)內(nèi)容。目前，常用的方法主要有：對就醫(yī)者的健康教育（health education)與健康咨詢（health counseling)、篩檢（screening)、免疫預(yù)防（immunoprophylaxis)、化學(xué)預(yù)防（chemoprophylaxis)、周期性健康檢查（period health examination)和臨床營養(yǎng)指導(dǎo)（clinical nutrition guidance)等。
1．健康教育（health education)與健康咨詢（health counseling)
對就醫(yī)者的健康教育是醫(yī)務(wù)工作者從預(yù)防為主和促進(jìn)健康的觀點(diǎn)出發(fā)，在具體的醫(yī)療實(shí)踐過程中通過問診和觀察等方式，收集就醫(yī)者主要存在的健康危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，對個(gè)體進(jìn)行有針對性的健康教育，提高自我保健意識(shí)，并與就醫(yī)者共同制定改變不良行為生活方式的計(jì)劃，促使他們自覺采納有益于自身健康的行為生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，并隨訪執(zhí)行計(jì)劃的情況等一系列的有計(jì)劃、有組織的系統(tǒng)教育活動(dòng)。最終達(dá)到改善生活環(huán)境、提高生活質(zhì)量、預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、延長壽命的目的。
健康咨詢是對患者進(jìn)行健康教育的一種交流形式，是一種特定的預(yù)防干預(yù)方式，是醫(yī)務(wù)工作者日常醫(yī)療實(shí)踐的組成部分。通過健康咨詢和健康教育改變就醫(yī)者的不良行為生活方式是預(yù)防疾病最有效的方式，是臨床預(yù)防最重要的內(nèi)容之一。
(1)健康教育的目的與要求
①目的 為就醫(yī)者提供有關(guān)的健康信息，幫助就醫(yī)者了解導(dǎo)致自身健康損害的主要危險(xiǎn)因素或病因使就醫(yī)者自覺采取有益于健康的行為，去除不良的行為生活方式；幫助就醫(yī)者了解已患疾病的性質(zhì)、發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，加強(qiáng)自我管理和遵醫(yī)行為；并充分發(fā)揮就醫(yī)者及其家庭成員在預(yù)防疾病、促進(jìn)健康方面的作用。
②要求 在對就醫(yī)者進(jìn)行健康咨詢的過程中，要善于收集就醫(yī)者在健康方面存在的主要問題，幫助就醫(yī)者尋找影響自身健康的各種因素尤其是影響健康的主要不良行為生活方式及形成原因等；在此基礎(chǔ)上，針對就醫(yī)者的主要問題開展有針對性的健康教育，在使就醫(yī)者認(rèn)識(shí)其危害性的基礎(chǔ)上，與就醫(yī)者共同制定具體的有針對性的改變不良行為生活方式的計(jì)劃，促使他們?nèi)蘸笞杂X采納有益于自身健康的行為生活方式，戒除影響健康的危險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步隨訪和督促就醫(yī)者執(zhí)行計(jì)劃的情況，最終達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)健康、提高生活質(zhì)量的目的。因此，臨床醫(yī)師在對就醫(yī)者進(jìn)行診治時(shí)，應(yīng)開具兩張?zhí)幏�，一張為傳統(tǒng)的治療處方，另一張為有針對性的預(yù)防保健處方。
（2)健康教育的基本原則
①應(yīng)與就醫(yī)者建立良好的合作關(guān)系，取得病人的信任，這是進(jìn)一步做好有針對性的健康教育的前提。
②應(yīng)將健康教育和健康咨詢作為一種必須提供的治療手段公平地用于所有就醫(yī)者。
③盡可能讓就醫(yī)者了解不良行為生活方式等危險(xiǎn)因素與健康之間的關(guān)系。只有讓就醫(yī)者對不良行為生活方式的危害性及嚴(yán)重性有清楚的認(rèn)識(shí)，才有可能自覺采納醫(yī)生的建議，下決心改變原有的不良行為習(xí)慣。
④應(yīng)與就醫(yī)者一起充分分析和估計(jì)改變原有不良行為習(xí)慣等所面臨的困難和障礙，共同研究對策。
⑤應(yīng)耐心取得就醫(yī)者的承諾，有了承諾日后才有可能盡力去履行諾言。
⑥應(yīng)讓就醫(yī)者參與選擇主要的、干預(yù)有效的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。由于導(dǎo)致健康損害的危險(xiǎn)因素可能是多方面的，不能期望通過1次咨詢消除影響本人健康的所有危險(xiǎn)因素。通過健康咨詢首先要搞清哪些是影響健康的主要危險(xiǎn)因素，然后與患者一起討論和確定對哪些最主要的危險(xiǎn)因素進(jìn)行優(yōu)先采取行動(dòng)。克服和消除某一危險(xiǎn)因素后取得的成效，可以鼓舞患者再對其他危險(xiǎn)因素繼續(xù)采取行動(dòng)。
⑦應(yīng)幫助就醫(yī)者制定具體的改變不良行為生活方式的計(jì)劃，列出較為周密的計(jì)劃表，這樣既為就醫(yī)者提供了行動(dòng)指南，又可以及時(shí)監(jiān)督和評價(jià)。
⑧應(yīng)因人而異，采取多種教育方式和綜合性的干預(yù)措施。在進(jìn)行教育過程中既要善于表達(dá)，又要善于傾聽，針對不同就醫(yī)者的文化層次和理解能力采用不同的教育形式和表達(dá)方式，以提高交流的質(zhì)量。
⑨應(yīng)發(fā)動(dòng)各類醫(yī)務(wù)工作者共同參與對患者的教育活動(dòng)，同時(shí)醫(yī)務(wù)工作者也應(yīng)為患者作出榜樣。
⑩應(yīng)加強(qiáng)隨訪和監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施。并應(yīng)爭取家庭成員的支持和督促、周圍鄰居和單位同事及領(lǐng)導(dǎo)的鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者改變不良行為習(xí)慣的信心。
（3)健康教育的形式與內(nèi)容
①一般性教育 以第一和第二級預(yù)防為主。主要包括：疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律；健康觀和疾病因果觀；疾病的預(yù)防、治療、保健和康復(fù)知識(shí)；有關(guān)藥物治療的知識(shí)；病人的責(zé)任、義務(wù)、就醫(yī)行為、遵醫(yī)行為和醫(yī)患關(guān)系；健康危險(xiǎn)因素的危害及其控制等。
②特殊教育 有針對性地對就醫(yī)者進(jìn)行教育，根據(jù)就醫(yī)者所患的疾病以及病情的嚴(yán)重程度、個(gè)人背景、對疾病有關(guān)知識(shí)的了解程度等，設(shè)計(jì)教育方案。病人特殊教育特別適用于對慢性病的長期監(jiān)測、管理和康復(fù)指導(dǎo)。
病人教育的內(nèi)容因不同地區(qū)存在的主要衛(wèi)生問題不同而不同，臨床醫(yī)師尤其是全科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)本地區(qū)常見健康問題的實(shí)際情況結(jié)合不同對象的需求、文化層次和理解能力開展不同形式的、有針對性的教育。當(dāng)前我國臨床預(yù)防醫(yī)療實(shí)踐中，開展較多的健康咨詢項(xiàng)目有：控制體重，勸阻吸煙、酗酒、縱欲和濫用藥物；開展有規(guī)律的體育鍛煉和運(yùn)動(dòng)；合理（平衡)膳食指導(dǎo)；指導(dǎo)女性乳房自我檢查；創(chuàng)造良好的生活和工作環(huán)境；講究精神心理衛(wèi)生；建立和培養(yǎng)良好的行為生活方式和衛(wèi)生習(xí)慣；預(yù)防意外傷害和事故；預(yù)防人類免疫缺陷病毒（HIV)感染以及其它性傳播疾病等。
1992年，世界醫(yī)學(xué)全.在線52667788.cn健康大會(huì)發(fā)表了維多利亞宣言，明確強(qiáng)調(diào)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙戒酒、心理平衡”是人類健康的四大基石。我國國家醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心健康促進(jìn)工作委員會(huì)等單位在全國部分省市如北京、廣州、蘇州等地開展以“運(yùn)動(dòng)、飲食、平衡”促慢性�。�糖尿病、肥胖癥、高脂血癥等)康復(fù)為理念的醫(yī)療督導(dǎo)服務(wù)模式，通過實(shí)施健康教育，借助能量監(jiān)測儀保持運(yùn)動(dòng)、飲食能量平衡，增強(qiáng)慢病患者的遵醫(yī)行為和自我保健意識(shí)，預(yù)防、控制“富裕型”慢性病的發(fā)生和發(fā)展，提高生命質(zhì)量，降低醫(yī)藥費(fèi)用等取得了較明顯的成效。
（4)健康教育的方法 醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)在充分了解就醫(yī)者產(chǎn)生不良行為生活方式的原因基礎(chǔ)上，確定病人教育的具體措施和采用的教育方法。常用的教育方法有：
①根據(jù)病人的需求和存在的主要衛(wèi)生問題提供有關(guān)資料，如宣傳手冊、圖片或錄像等；
②在候診室、診察室等醫(yī)療場所營造宣傳環(huán)境；
③以授課的方式向患者進(jìn)行交流和講解；
④對患者進(jìn)行以患者為中心的一對一交流，讓患者提問題、談看法與體會(huì)，醫(yī)務(wù)人員針對提出的問題進(jìn)行解答，并加以引導(dǎo)；
⑤安排有相同經(jīng)歷、有類似問題的患者參與討論，也可讓病人的家屬參與討論；
⑥讓病人參與有關(guān)教育活動(dòng)，從中得到啟迪；
⑦向病人展示有關(guān)的實(shí)物或樣本，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉屌c說明等。
2．篩檢（screening)
指運(yùn)用快速、簡便的試驗(yàn)、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等方法，在健康人群中發(fā)現(xiàn)外表健康而可能患有某種疾病的患者或有健康缺陷的人，以便早期診斷，及時(shí)治療。此外，篩選還可用于發(fā)現(xiàn)處于高危因素的人群，以便早期發(fā)現(xiàn)并及早采取措施消除和控制這些危險(xiǎn)因素，達(dá)到早期避免疾病的發(fā)生。具體的篩檢原則及方法見本章第2節(jié)。
3．免疫預(yù)防（immunoprophylaxis)
免疫預(yù)防是將抗原或抗體等生物制品通過適當(dāng)?shù)耐緩胶头椒ń臃N輸入到人體內(nèi)，使機(jī)體產(chǎn)生特異性的免疫力（細(xì)胞或體液免疫)，以提高人群免疫水平，預(yù)防傳染病的發(fā)生和流行。從免疫預(yù)防角度而言，人類的傳染病可分為能用疫苗預(yù)防的和暫時(shí)不能用疫苗預(yù)防的兩類。
（1)免疫預(yù)防的種類
①人工自動(dòng)免疫（Artificial Active Immunity) 是指將免疫原性物質(zhì)（減毒活疫苗、滅活疫苗或類毒素等)接種到體內(nèi)，使機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫力。其免疫力一般在接種后1-4周產(chǎn)生，維持時(shí)間一般較長，可達(dá)數(shù)月至數(shù)年。
滅活疫苗和類毒素必須經(jīng)多次接種才能獲得較好的免疫效果，但滅活疫苗易于保存，且保存的時(shí)間也較長（一般可保存1年左右)；缺點(diǎn)是需多次較大劑量注射，局部和全身反應(yīng)比較明顯。
接種減毒活疫苗后，在人體內(nèi)仍有一定的生長和繁殖能力，機(jī)體類似發(fā)生了一次輕度感染或隱匿感染，故僅接種一次就可產(chǎn)生滿意的免疫應(yīng)答。因此，減毒活疫苗一般只需注射一次，用量較小，且持續(xù)時(shí)間較長甚至終生；缺點(diǎn)是需冷凍小心保存以免細(xì)菌或病毒死亡，而使疫苗失去活性；而且當(dāng)人體的免疫功能低下，疫苗毒性相對升高或注射劑量過大時(shí)，可能會(huì)引起接種者產(chǎn)生嚴(yán)重感染。
②人工被動(dòng)免疫（Artificial Passive Immunity) 是指將含有特異性抗體的免疫血清或其制劑（免疫球蛋白、淋巴因子等)注入人體內(nèi)，使機(jī)體立即獲得相應(yīng)的免疫力。但被動(dòng)免疫保護(hù)的時(shí)間較短，一般僅維持2-3周，主要用于接觸者緊急預(yù)防。
③被動(dòng)自動(dòng)免疫 是指先進(jìn)行被動(dòng)免疫,保護(hù)易感者不發(fā)病,隨后或同時(shí)再進(jìn)行自動(dòng)免疫,使其獲得持久的免疫力。主要在應(yīng)急情況下(如有疫情時(shí))用于保護(hù)易感人群（一般是嬰幼兒或年老體弱者)的一種免疫方法，兼有被動(dòng)免疫和自動(dòng)免疫的優(yōu)點(diǎn)。如白喉流行時(shí)，先給接觸過白喉傳染源的易感者注射白喉抗毒素，使他立即獲得被動(dòng)免疫的保護(hù)；同時(shí)再接種精制白喉類毒素，刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體而得到自動(dòng)免疫的保護(hù)。
（2)計(jì)劃免疫
計(jì)劃免疫是根據(jù)傳染病的疫情監(jiān)測結(jié)果和人群免疫水平的分析，按照科學(xué)的免疫程序，有計(jì)劃地使用疫苗，對特定人群進(jìn)行預(yù)防接種，最終達(dá)到預(yù)防、控制并最終消滅相應(yīng)傳染病的目的。自從英國醫(yī)生.Jenner1796年發(fā)明了種痘預(yù)防天花以來，計(jì)劃免疫接種作為控制傳染病最經(jīng)濟(jì)，最有效和最能接受的方法，已得到全球范圍的廣泛應(yīng)用。我國計(jì)劃免疫接種主要內(nèi)容為“四苗防六病”，即對7周歲以下兒童進(jìn)行卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎糖丸疫苗、百白破混合制劑和麻疹疫苗的基礎(chǔ)免疫和以后適時(shí)的加強(qiáng)免疫，使兒童獲得對結(jié)核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、百日咳、白喉和破傷風(fēng)的免疫。目前我國已將乙肝疫苗的接種納入計(jì)劃免疫管理。有些地區(qū)把流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎的免疫接種納入計(jì)劃免疫范疇。隨著計(jì)劃免疫工作的開展，凡用疫苗可以預(yù)防的傳染病今后必將逐步列入計(jì)劃免疫工作范圍。
（3)擴(kuò)大免疫規(guī)劃（Expanded Program on Immunization，EPI)
是 1974年在第27屆世界衛(wèi)生大會(huì)上提出的。自1997年10月20日WHO宣布天花被消滅后，EPI的主要目標(biāo)是1990年前使全球所有兒童都能接種卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎糖丸、百白破混合制劑和麻疹四種疫苗。我國兒童基礎(chǔ)免疫的內(nèi)容與EPI完全一致。
（4)免疫接種的組織與實(shí)施
為了保證兒童及時(shí)得到接種，城市應(yīng)在兒童出生后1月內(nèi)建卡；農(nóng)村應(yīng)在2月內(nèi)建卡；流動(dòng)人口寄居3月以上的兒童也應(yīng)及時(shí)建卡。由于疫苗一般有怕光、怕熱的特點(diǎn)，這些因素可使蛋白質(zhì)變性、多糖降解和微生物滅活而影響疫苗的活性。因此，疫苗必須在冷藏條件下妥善保存和運(yùn)輸，才能保證其效價(jià)。
1)免疫程序制訂 科學(xué)的免疫程序是計(jì)劃免疫工作的一項(xiàng)重要工作。免疫程序包括兩個(gè)方面：一是指需要接種疫苗的種類，以及接種的先后順序和要求；二是指某種疫苗的初次免疫月（年)齡、針次間隔和加強(qiáng)免疫的時(shí)間。免疫程序是根據(jù)疫苗的生物學(xué)特性和免疫效果、相應(yīng)傳染病的流行情況及對公眾的危害程度和國家或地方對傳染病控制規(guī)劃等因素綜合考慮后制訂的。
①初次免疫的起始月齡 產(chǎn)生理想的免疫應(yīng)答和受傳染病威脅的起始月齡是免疫起始月齡確定時(shí)首先要考慮的兩個(gè)因素。月齡過小，嬰兒免疫機(jī)能形成不完善，影響免疫應(yīng)答；因而一般不應(yīng)過早對嬰兒接種活疫苗。但是，推遲接種月齡，雖可得到較高的抗體陽轉(zhuǎn)率，但勢必增加了部分嬰兒暴露于某些傳染病的危險(xiǎn)。一般是取發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)不太高，而對疫苗又能產(chǎn)生較為充分免疫應(yīng)答能力的最低月（年)齡為初始免疫月齡。如我國麻疹接種初始月齡為8個(gè)月。
②接種劑量 合適的接種劑量不但直接影響免疫反應(yīng)，同時(shí)也影響免疫效果。劑量過大，由于抗原的劑量超過機(jī)體免疫反應(yīng)的能力，會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生免疫麻痹，不但影響免疫效果，還會(huì)因劑量過大加重免疫反應(yīng)的臨床過程。劑量過小，不足以刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫應(yīng)答，造成免疫失敗。
表7-1 我國計(jì)劃免疫正確的接種劑量和部位
疫 苗 劑量 接 種 部 位 和 途 徑 |
卡介苗 0.1ml 上臂三角肌中部皮內(nèi)注射 麻疹疫苗 0.2ml 上臂三角肌下緣皮下注射 百白破 0.5ml 上臂三角肌或臀部外上1/4處肌注 脊灰疫苗 1粒* 口 服 乙肝疫苗 1.0ml 上臂三角肌肌注 白破二聯(lián) 0.5ml 上臂三角肌肌注 破傷風(fēng)類毒素 0.5ml 上臂三角肌肌注 |
*液體疫苗為2滴/人份
③接種次數(shù) 滅活疫苗一次接種，抗體水平低，維持時(shí)間短。因而常需要接種2-3次才能獲取較為鞏固的免疫力。活疫苗相當(dāng)于一次輕微感染，有的活疫苗1次免疫就可產(chǎn)生理想的免疫應(yīng)答。
④接種間隔 接種2次或3次同種疫苗，每次之間必須間隔一定時(shí)間。兩針之間間隔時(shí)間長產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)比間隔時(shí)間短為好，特別是含有吸附劑的疫苗。過長的時(shí)間間隔雖然能產(chǎn)生較好的免疫應(yīng)答，但推遲了產(chǎn)生保護(hù)性抗體的時(shí)間性，增加了暴露于傳染病的風(fēng)險(xiǎn)。所以兒童“四苗”的接種應(yīng)盡量在1周歲內(nèi)完成。
⑤加強(qiáng)免疫 基礎(chǔ)免疫完成后，在適當(dāng)時(shí)間加強(qiáng)免疫，以刺激機(jī)體免疫應(yīng)答并維持較高的抗體水平。
2)兒童免疫程序 兒童免疫程序是指兒童基礎(chǔ)免疫所需疫苗的種類，以及接種的先后次序和要求。1986年我國衛(wèi)生部頒布的兒童基礎(chǔ)免疫程序中規(guī)定的疫苗有：卡介苗（BCG)、口服脊髓灰質(zhì)炎活疫苗（OPV)、百白破混合制劑（DPT)、麻疹疫苗（MV)。要求嬰兒在12個(gè)月內(nèi)完成基礎(chǔ)免疫，并在適當(dāng)時(shí)候進(jìn)行免疫強(qiáng)化。1992年衛(wèi)生部決定將乙型肝炎（HBV)疫苗納入計(jì)劃免疫管理，絕大多數(shù)城市已將HBV作為新生兒常規(guī)接種。
3)成人與特殊人群免疫程序 兒童計(jì)劃免疫的成功實(shí)施，使相應(yīng)的傳染病在兒童中的發(fā)病率大幅度減少，而這類傳染病在成人中增多已成為一個(gè)公共衛(wèi)生問題。為此成人免疫在一些國家逐漸受到重視。我國目前尚未正式頒布成年人免疫程序，但北京、上海等地已開始對新入學(xué)的大學(xué)生接種有關(guān)疫苗。對下列特殊職業(yè)或特殊健康狀態(tài)的成年人除按年齡常規(guī)接種外，還應(yīng)考慮給予接種相應(yīng)的疫苗。如對醫(yī)務(wù)工作者和接受血液透析者接種乙肝疫苗，對畜牧人員、獸醫(yī)、野外工作人員等接種布魯氏菌病、炭疽以及抗狂犬病疫苗等。
（5)預(yù)防接種反應(yīng) 疫苗安全性是保證計(jì)劃免疫規(guī)劃得以成功的重要條件。目前使用的疫苗在出廠前均經(jīng)國家生物制品鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行過嚴(yán)格鑒定，合格產(chǎn)品才能出廠。但大規(guī)模的接種中，難免有極少數(shù)人在接種后出現(xiàn)不同程度的反應(yīng)甚至異常反應(yīng)。
①一般反應(yīng) 是由生物制品本身固有特性導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)的一過性的生理功能障礙。主要表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)（如接種部位的紅腫熱痛等)和體溫升高等全身反應(yīng)，一般持續(xù)1-2天可自行消失，不需要作任何處理；較重的全身反應(yīng)可對癥治療。如果接種人群中強(qiáng)反應(yīng)所占比例超過5％，則應(yīng)暫停使用該批疫苗，同時(shí)報(bào)請上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處理。
②異常反應(yīng) 異常反應(yīng)是指接種疫苗后發(fā)生的與一般反應(yīng)性質(zhì)和臨床表現(xiàn)不同，并需要進(jìn)行醫(yī)療處置的嚴(yán)重反應(yīng)，如暈厥、過敏性休克、變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓膜炎、過敏性皮疹、無菌性膿瘍、血清病、血管神經(jīng)性水腫等。異常反應(yīng)發(fā)生的概率極低，但如遇到異常反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)搶救，同時(shí)注意收集有關(guān)情況進(jìn)行分析，并向上級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)告。
③偶合其他疾病 指接種對象所患疾病的出現(xiàn)時(shí)間與預(yù)防接種時(shí)間巧合，而被誤認(rèn)為是接種反應(yīng)。應(yīng)注意鑒別診斷。
④接種事故 常因疫苗質(zhì)量不良、消毒及無菌操作不嚴(yán)或接種技術(shù)（部位、劑量、途徑等)錯(cuò)誤等引起。
（6)計(jì)劃免疫禁忌癥
由于患有嚴(yán)重疾病的兒童，接種疫苗可能出現(xiàn)不利的后果，WHO規(guī)定下列情況作為常規(guī)免疫禁忌癥：
①免疫異常者 免疫缺陷、惡性疾�。ㄈ鐞盒阅[瘤、白血病、淋巴瘤等)以及應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、烷化劑、抗代謝藥物、放射治療而免疫功能被抑制者，不能使用活疫苗；活疫苗不應(yīng)用于孕婦。HIV陽性者可接種活病毒疫苗，如麻疹活疫苗，因?yàn)閮和悸檎畹奈ｋU(xiǎn)性高于疫苗所致的危險(xiǎn)。對有癥狀的HIV感染者不應(yīng)接種卡介苗。
②急性疾病 接種時(shí)接種對象正患有發(fā)熱或明顯全身不適的急性病時(shí)，應(yīng)推遲接種。因?yàn)榘l(fā)熱時(shí)接種疫苗可加重原有的發(fā)熱疾病，也有可能把發(fā)熱疾病的臨床表現(xiàn)當(dāng)作疫苗的反應(yīng)，而影響以后的免疫接種。
③既往接種疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng) 需要連續(xù)接種的疫苗（如DPT)，如果前1次接種后出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、虛脫、休克、腦炎或出現(xiàn)驚厥等，則不應(yīng)繼續(xù)接種。
④神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒 對有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾患的病兒，如未控制的癲病、嬰兒痙攣和進(jìn)行性腦病，不應(yīng)接種含有百日咳的疫苗。
WHO一直強(qiáng)調(diào)EPI疫苗（兒童“四苗”基礎(chǔ)免疫)不應(yīng)有很多禁忌癥，真正疫苗的禁忌癥極少，而有禁忌癥個(gè)體則更少。常規(guī)使用疫苗所獲效益大多高于異常反應(yīng)的危險(xiǎn)性。WHO認(rèn)為下述情況不應(yīng)作為疫苗接種的禁忌癥：輕微疾病，如體溫低于38．5℃的上呼吸道感染或腹瀉；非嚴(yán)重過敏反應(yīng)、哮喘；驚厥家族史；用抗生素、低劑量皮質(zhì)類固醇或局部作用的（如外用或吸入)類固醇治療；皮膚病、濕疹或局部皮膚感染；慢性心、肺、腎或肝臟疾��；穩(wěn)定的神經(jīng)系統(tǒng)疾病（如大腦癱瘓)；出生后黃疸史；哺乳嬰兒、早產(chǎn)兒和低體重兒；營養(yǎng)不良；母親妊娠；以前有百日咳、麻疹、流行性腮腺炎史或風(fēng)疹史；疾病的潛伏期等。
（7)預(yù)防接種效果評價(jià)
①免疫學(xué)效果 主要通過測定疫苗接種后人群抗體的陽轉(zhuǎn)率、抗體幾何平均滴度和抗體持續(xù)時(shí)間來評價(jià)疫苗的免疫學(xué)效果。
②流行病學(xué)效果 由于有時(shí)抗體的滴度與實(shí)標(biāo)保護(hù)效果不平行，在實(shí)際工作中還要對疫苗的流行病學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)，即通過現(xiàn)場流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)的方法進(jìn)行評價(jià)。主要評價(jià)指標(biāo)為保護(hù)率和效果指數(shù)。其計(jì)算公式為：
疫苗保護(hù)率（％)＝（對照組發(fā)病率一接種組發(fā)病率)／對照組發(fā)病率 X 100％
疫苗效果指數(shù)＝對照組發(fā)病率／接種組發(fā)病率
4．化學(xué)預(yù)防（chemoprophylaxis) 是指對無癥狀的人群使用藥物、營養(yǎng)素（包括礦物質(zhì))、生物制劑或其他天然物質(zhì)作為第一級預(yù)防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病發(fā)生。如在瘧疾流行時(shí)，易感者服用抗瘧疾藥乙氨嘧啶、伯喹等。但已出現(xiàn)癥狀的病人服用上述任何一種物質(zhì)來治療疾病不在化學(xué)預(yù)防之列。有既往病史的人使用預(yù)防性化學(xué)物質(zhì)亦不能稱為化學(xué)預(yù)防。
常用的化學(xué)預(yù)防方法有：對有特效防治藥物的傳染病，給易感者采用的預(yù)防性服藥措施；對育齡或懷孕的婦女和幼兒補(bǔ)充含鐵物質(zhì)來降低罹患缺鐵性貧血的危險(xiǎn)；孕期婦女補(bǔ)充葉酸降低神經(jīng)管缺陷嬰兒出生的危險(xiǎn)；絕經(jīng)后婦女使用雌激素預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和心臟病；補(bǔ)充氟化物降低齲齒患病率；用低劑量阿司匹林預(yù)防心肌梗死、心臟病、腦卒中以及可能的腫瘤等。
5.周期性健康檢查（periodic health examination，PHE)是運(yùn)用格式化的健康篩檢表格，由醫(yī)務(wù)工作者根據(jù)來就診病人的年齡、性別、職業(yè)等健康危險(xiǎn)因素為個(gè)人設(shè)計(jì)的健康檢查計(jì)劃。（詳見本章第3節(jié))
6.臨床營養(yǎng)指導(dǎo)（clinical nutrition guidance) 現(xiàn)代生命科學(xué)研究已證實(shí)，合理營養(yǎng)是健康的物質(zhì)基礎(chǔ)，營養(yǎng)平衡、膳食結(jié)構(gòu)合理不僅能滿足機(jī)體對熱能以及各種營養(yǎng)素的需要，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，還能防治某些疾��；相反，營養(yǎng)不足或過剩都可引起或促進(jìn)疾病的發(fā)生與發(fā)展。因此，做好臨床營養(yǎng)指導(dǎo)是醫(yī)務(wù)工作者尤其是全科醫(yī)生實(shí)施臨床預(yù)防的重要內(nèi)容之一。
當(dāng)前我國人群的營養(yǎng)問題比較復(fù)雜，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，人群的營養(yǎng)問題也不同，貧困地區(qū)還存在熱能與蛋白質(zhì)不足，缺鐵性貧血，鈣、維生素D缺乏導(dǎo)致的佝僂病、骨質(zhì)疏松癥，碘缺乏引起的地方性甲狀腺腫、克汀病等營養(yǎng)不良問題，而經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)則存在營養(yǎng)過�；虿黄胶鈫栴}，與營養(yǎng)過�；虿黄胶庥嘘P(guān)的 “富裕型疾病”以及腫瘤逐漸成為主要的健康問題。對于正常健康人，每日攝入的膳食熱能是否平衡，營養(yǎng)是否合理科學(xué)，對于保持機(jī)體健康，減少疾病的發(fā)生具有十分重要的作用，特別是對患有慢性非傳染性疾病的患者（如肥胖癥、心腦血管疾病、糖尿病、高脂血癥、高血壓、冠心病等)，科學(xué)合理的飲食與運(yùn)動(dòng)對控制疾病、減少并發(fā)癥的發(fā)生更為必要。
1997年4月中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)公布了新修訂的中國居民膳食指南，提出了平衡膳食、合理營養(yǎng)、減少營養(yǎng)有關(guān)疾病，促進(jìn)健康的8點(diǎn)指導(dǎo)意見：①食物多樣，谷類為主，忌偏食；②多吃蔬菜、水果和薯類；③每天吃奶類、豆類或其制品；④經(jīng)常吃適量的魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油；⑤食量和體育活動(dòng)要平衡，保持適宜的體重；⑥吃清潔少鹽的膳食；⑦飲酒應(yīng)限量，忌成癮酗酒；⑧吃清潔衛(wèi)生不變質(zhì)的食物。針對上海地區(qū)居民糧食消費(fèi)逐年下降和脂肪攝入持續(xù)增加以及營養(yǎng)過剩而引起肥胖癥、糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病等疾病發(fā)病率升高的現(xiàn)狀，上海市營養(yǎng)學(xué)會(huì)提出了“穩(wěn)定糧食、保證蔬菜、增加奶類、調(diào)整肉類”的調(diào)整方針和膳食結(jié)構(gòu)“4＋1”金字塔方案。即每天膳食必須有①糧豆類 400-500g，糧與豆10:1；②水果蔬菜類 300-400g，蔬菜與水果8: 1；③奶及奶制品類 200-300g；④魚肉蛋類 100-200g；另加適量的油、鹽、糖。該方案提倡以植物性食物為主，動(dòng)物性食物為輔，食物多樣化，提高蛋白質(zhì)的數(shù)量與質(zhì)量，避免三高一低膳食（高熱量、高脂肪、高鹽、低纖維)。
1998年5月，國務(wù)院下發(fā)的《中國營養(yǎng)改善計(jì)劃》總目標(biāo)是：通過保障食物供給，落實(shí)適宜的干預(yù)措施，減少饑餓與食物不足，降低熱能-蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良發(fā)病率，預(yù)防、控制和消除微量營養(yǎng)素缺乏癥；通過正確引導(dǎo)食物消費(fèi)，優(yōu)化膳食模式，促進(jìn)健康的生活方式，全面改善居民的營養(yǎng)狀況，預(yù)防與營養(yǎng)有關(guān)的慢性疾病。
第2節(jié) 篩 檢
隨著預(yù)防接種和抗生素的有效使用，傳染病在人類疾病譜和死因譜上的位置逐漸下降，而心腦血管病和腫瘤等慢性非傳染性疾病已逐漸成為威脅人類健康和生命的主要疾病。由于此類疾病起病緩、病程長，難于早期發(fā)現(xiàn)，一旦進(jìn)入臨床期往往已喪失最佳治療機(jī)會(huì)。于是人們開始考慮對無癥狀人群進(jìn)行常規(guī)體檢，以便在疾病的早期發(fā)現(xiàn)病人。自1984年美國學(xué)者提出“篩檢”概念以來，在各國得到廣泛認(rèn)可。許多疾病在臨床癥狀和體征出現(xiàn)以前，體內(nèi)的組織器官或體液常出現(xiàn)某些生理、病理或生化代謝及免疫等異常反應(yīng)，可在此時(shí)利用某些篩檢手段，早期發(fā)現(xiàn)這些病人，以利于進(jìn)一步早期診斷和早期治療。隨著我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的深入開展，篩檢工作必將在早期發(fā)現(xiàn)人群可疑疾患方面發(fā)揮其優(yōu)勢。
一、篩檢的概念與目的
1．概念
篩檢（screening)是指應(yīng)用簡便快速的測試、體格或?qū)嶒?yàn)室檢查等方法，從外表健康的人群中早期發(fā)現(xiàn)未被識(shí)別的可疑病人或健康缺陷者及高危個(gè)體的一項(xiàng)預(yù)防措施。1957年WHO對篩檢的定義是：通過快速的檢驗(yàn)、檢查或其它措施，將可能有病但表面上健康的人同可能無病的人區(qū)別開來。篩檢的目的是將具有健康危險(xiǎn)因素（health risk factor)和健康問題尚處于早期或亞臨床階段（subclinical stage)的病人、缺陷者或高危個(gè)體從人群中挑選出來，以便進(jìn)一步早期預(yù)防、診斷和及時(shí)治療。篩檢不是診斷性試驗(yàn)，僅是一種初步檢查，篩檢試驗(yàn)陽性僅提示為某病的可疑患者或可疑有缺陷者，需要進(jìn)一步確診和治療。
對病人而言，疾病隱患的形成到早期癥狀的出現(xiàn)往往難以自已覺察，而且有些疾�。ㄈ�頭痛、頭暈、腳痛、胸悶、腹痛、腹瀉、疲乏無力等)發(fā)生隱蔽，又無明顯的特異性，因此容易產(chǎn)生疏忽和麻痹大意，從而錯(cuò)過了早期診斷的最佳時(shí)期。當(dāng)疾病已出現(xiàn)比較典型的臨床癥狀，大多已是疾病的中、晚期，許多疾病已難以治療或根本無法治療。從預(yù)防醫(yī)學(xué)角度，這時(shí)也已失去了預(yù)防的最佳時(shí)機(jī)，這不僅提高了醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)也會(huì)加劇病人生理上和心理上的痛苦，甚至終身遺憾。因此，對于臨床醫(yī)師尤其是全科醫(yī)生是篩檢的最佳執(zhí)行者，掌握并恰當(dāng)運(yùn)用好篩檢技術(shù)對做好防治一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)，對于及時(shí)控制疾病的發(fā)展，提高治療效率，降低治療費(fèi)用，有效地、合理地利用衛(wèi)生資源具有非常重要的作用。
2．篩檢的目的
（1)早期發(fā)現(xiàn)病例 屬于疾病第二級預(yù)防范疇，篩檢的對象主要是那些表面健康的人群，篩檢出的病人是處于疾病潛伏期或亞臨床階段的病人，通過篩檢可早期發(fā)現(xiàn)這些患者，再經(jīng)進(jìn)一步臨床檢查和檢驗(yàn)作出早期診斷和及時(shí)治療，特別是對潛伏期較長、后果比較嚴(yán)重的慢性疾病尤為明顯。對絕大多數(shù)疾病而言，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，可延緩疾病的發(fā)展，提高治愈率，降低死亡率，延長壽命。
（2)及時(shí)發(fā)現(xiàn)處于高危因素的人群或個(gè)體 屬于疾病第一級預(yù)防范疇，通過對危險(xiǎn)因素的篩檢，以便早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，避免疾病的發(fā)生，達(dá)到一級預(yù)防的目的。檢出高危人群已成為第一級預(yù)防的一項(xiàng)重要措施。如通過對孕婦乙肝表面抗原（HBsAg)的篩檢，對篩檢出的陽性者所生的嬰兒（肝炎病毒感染的高危人群)在產(chǎn)后迅速進(jìn)行乙肝被動(dòng)和主動(dòng)免疫，可阻止乙肝病毒的垂直傳播。對高脂血癥的篩檢，篩檢出的高脂血癥者（高血壓和冠心病的高危人群)進(jìn)行科學(xué)的飲食、合理的運(yùn)動(dòng)以及降脂治療則可減少高血壓和冠心病的發(fā)生。
（3)早期發(fā)現(xiàn)病原攜帶者 某些傳染病存在慢性病原攜帶者，尤其是對特殊職業(yè)人群（如幼兒保育機(jī)構(gòu)、飲食服務(wù)行業(yè)等)開展就業(yè)前或定期篩檢，可減少或消除對周圍人群的可能危害。
（4)研究疾病的自然史、驗(yàn)證假說或進(jìn)行流行病學(xué)監(jiān)測 隱性感染及病原學(xué)監(jiān)測等有賴于定期對人群進(jìn)行篩檢。通過對人群主要疾病、危險(xiǎn)因素及其健康狀況的篩檢，可以了解疾病自然史的全過程，掌握疾病等因素在社區(qū)不同特征人群中的分布狀況，有利于制定合理的有針對性的預(yù)防策略和措施。
二、應(yīng)用篩檢的原則
由于篩檢是一項(xiàng)預(yù)防性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)，服務(wù)對象是外表健康的人群，且篩檢項(xiàng)目往往要消耗大量的人力、物力資源。因此，在制定人群篩檢計(jì)劃時(shí)要明確目的，綜合考慮其必要性、可行性和實(shí)際價(jià)值，權(quán)衡利弊得失，慎重選擇篩檢項(xiàng)目，選擇最有必要、最有價(jià)值又最可行的篩檢項(xiàng)目�？蓞⒖枷铝袔醉�(xiàng)原則：
1．?dāng)M篩檢的疾病應(yīng)是危害當(dāng)?shù)厝巳旱闹卮蠊残l(wèi)生問題即常見病、多發(fā)病或缺陷
篩檢試驗(yàn)對于人群的價(jià)值很大程度上決定于疾病在人群中患病率和死亡率的高低以及人群中危險(xiǎn)因素的多少。因此，擬篩檢的疾病應(yīng)是患病率或死亡率高、影響面廣，或易致傷殘，或嚴(yán)重的生理缺陷，或已成為當(dāng)?shù)刂卮蟮纳鐣?huì)衛(wèi)生問題等，是當(dāng)?shù)厝藗冏顬槠毡殛P(guān)心的健康問題，且遲發(fā)現(xiàn)將會(huì)造成嚴(yán)重的后果或社會(huì)問題。對這類疾病進(jìn)行篩檢容易引起政府重視，得到群眾支持，工作易于開展，而且能取得較大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。
2．?dāng)M采用的篩檢方法和技術(shù)應(yīng)簡便、易行、價(jià)格低廉，具有較高的靈敏度、特異性，易為群眾接受
選擇的篩檢方法應(yīng)盡可能簡便、快速、安全、經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好、無創(chuàng)傷性、且特異性強(qiáng)，即有符合篩檢試驗(yàn)條件的方法可供選用。要求：①篩檢方法的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值較高。②方法簡單易行、安全有效、成本低效益高，符合成本-效益原則。
3．有較高的篩檢效益和臨床使用價(jià)值
選擇的篩檢方法有較高的陽性檢出率，篩檢出來的疾病或缺陷有可靠的進(jìn)一步確診的方法，有較好的預(yù)后，并具備有效的早期診斷、治療方法和防治措施，而且早期診斷和治療的效果明顯比常規(guī)診斷和治療的效果好時(shí)，篩檢試驗(yàn)才有意義。
4．?dāng)M篩檢出的疾病病史明確、具有較長的可識(shí)別的潛伏期
只有對該病的自然史包括從潛伏期發(fā)展到臨床癥狀期的病史過程有明確的了解，才能較準(zhǔn)確地預(yù)測出篩檢可能取得的效益，靠撒大網(wǎng)碰運(yùn)氣盲目篩檢是不可取的。如果擬篩檢出的疾病可識(shí)別的潛伏期太短，則診斷提前的時(shí)間亦將較短，通過早期診斷、早期治療，改善疾病預(yù)后的效果將減小，篩檢的效益也將降低。
以上原則應(yīng)根據(jù)不同情況來考慮，有時(shí)不完全滿足上述各項(xiàng)要求，應(yīng)權(quán)衡利弊得失。篩檢計(jì)劃應(yīng)是一個(gè)連續(xù)的過程，還應(yīng)進(jìn)行定期檢查。
國際性技術(shù)協(xié)作項(xiàng)目（international technical assistance program)曾建議用問題大小、嚴(yán)重性、有效性、綜合性四個(gè)要素進(jìn)行評分，據(jù)此決定篩檢疾病或主要健康問題的優(yōu)先順序。
1．問題的大小 每10萬人口中具有這種問題或受其影響的人數(shù)（≥5萬人 10分，5千人～ 8分，500人～ 6分，50人～ 4分，5人～ 2分，<5人 0分)
2．問題的嚴(yán)重性（各項(xiàng)總和以20分為最高限) 主要包括：
①急迫性（0－10分)包括公眾關(guān)心的程度和衛(wèi)生系統(tǒng)關(guān)心的程度等。
②致病程度（0－10分)包括死亡率、患病率、發(fā)病率和殘障率以及疾病的嚴(yán)重程度和患病時(shí)間等。
③經(jīng)濟(jì)損失（0－10分)包括個(gè)人和社會(huì)損失。
④涉及的人數(shù)（0－10分)包括病人及其家庭和周圍的人，直接的、間接的或潛在受影響的人數(shù)。
3．有效性（0－10分) 包括：①現(xiàn)在正被執(zhí)行的計(jì)劃的有效性。②適當(dāng)執(zhí)行時(shí)計(jì)劃的有效性。
4．綜合性（以下項(xiàng)目必須全部成立才能確立這一項(xiàng)目) 包括：①適當(dāng)性，②經(jīng)濟(jì)性，③可接受性，④資源性，⑤合法性或合理性。
三、篩檢的方法與技術(shù)
（一)篩檢的方法 應(yīng)根據(jù)不同的篩檢目的選用不同的篩檢方法。
1．根據(jù)篩檢對象的范圍可分為
①整群篩檢（mass screening)是指對一個(gè)地區(qū)的整個(gè)人群進(jìn)行篩檢，將患某病可能性較大的個(gè)體篩檢出來。
②選擇性篩檢（selective screening)是在某范圍內(nèi)重點(diǎn)選擇高危人群或具某種特征的人群進(jìn)行篩檢，選擇性篩檢一般能取得較大的效益。如對40歲以上直系親屬家族糖尿病史的人進(jìn)行血糖檢查以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病等。
2．根據(jù)篩檢項(xiàng)目的數(shù)量可分為
①單項(xiàng)篩檢（single screening)是用一種篩檢方法，僅檢查某一種疾病，如用宮頸涂片方法對30歲以上有性行為的婦女檢查宮頸癌等。
②多項(xiàng)篩檢（multiple screening)是指同時(shí)采用多種篩檢方法篩檢多種疾病，如對某人群同時(shí)采用測血壓、胸透、查血尿等進(jìn)行健康體檢篩檢出高血壓、肺結(jié)核、糖尿病、泌尿系疾病等可疑患者，然后再進(jìn)一步檢查作明確診斷。
3．根據(jù)篩檢的目的可分為
①疾病可疑者（臨床前期病人)篩檢；
②疾病高危個(gè)體篩檢。
（二)篩檢的實(shí)施
1．高危人群的選擇 開展疾病的篩檢，首先應(yīng)正確選擇篩檢的對象。一般可根據(jù)年齡、性別以及與疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素來確定高危人群作為篩檢對象，以獲得較高的靈敏度和陽性預(yù)測值。選擇高危人群要有一定的標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)可以來自危險(xiǎn)因素的調(diào)查或某一客觀檢查結(jié)果或者某些標(biāo)志物、基因特征，然后對這些結(jié)果進(jìn)行組合優(yōu)化，再對一定的人群進(jìn)行實(shí)地考核或數(shù)學(xué)模型分析確定后應(yīng)用。
2．篩檢的宣傳教育和群眾動(dòng)員 篩檢對象確定后，必須進(jìn)行廣泛的群眾宣傳教育和動(dòng)員，宣傳篩檢的作用、意義和方法，爭取受檢對象最大限度的參加篩檢。將篩檢結(jié)果及時(shí)地反饋給受檢者以及將篩檢的總結(jié)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候告訴給群眾也是動(dòng)員群眾的好辦法。
3．篩檢的記錄和數(shù)據(jù)庫的建立 在實(shí)施過程中必須做好記錄和建立數(shù)據(jù)庫。根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)確定合適的受檢對象后，按期發(fā)出通知，定期進(jìn)行檢查，篩檢出的結(jié)果及時(shí)輸人計(jì)算機(jī)保存，以便定期隨訪。
篩檢的記錄隨篩檢疾病的種類不同和所需的研究問題而異。但一般應(yīng)包括姓名、性別、出生年月、居住地、職業(yè)工種和工作地點(diǎn)、疾病的既往史和家族史、與篩檢疾病有關(guān)聯(lián)的疾病和危險(xiǎn)因素等。另外，還應(yīng)包括與篩檢有關(guān)的資料如篩檢的時(shí)間、地點(diǎn)、單位，篩檢的部位、方法和結(jié)果等。
4．篩檢的質(zhì)量控制和效果考核 篩檢之前首先要對參加篩檢的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，講清篩檢的目的和任務(wù)，統(tǒng)一篩檢標(biāo)準(zhǔn)和分工。篩檢過程中應(yīng)抽查篩檢的標(biāo)本，考核檢驗(yàn)方法的可靠性，同時(shí)通過標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制考核檢驗(yàn)方法的準(zhǔn)確性。篩檢效果的考核包括：查出臨床前期的病例數(shù)、篩檢的總費(fèi)用、每發(fā)現(xiàn)一例的費(fèi)用。查出病例中早期診斷和早期治療的比例；篩檢后是否降低了死亡率和病死率？減少了多少并發(fā)癥？是否改善了病人的生存質(zhì)量等？
（三)篩檢結(jié)果的處理
1．應(yīng)及時(shí)將篩檢結(jié)果向被篩檢對象反饋 對異常篩檢結(jié)果應(yīng)作出必要的解釋、咨詢和健康教育，并作出綜合性的醫(yī)學(xué)評價(jià)，以免被篩檢對象誤解而加重心理負(fù)擔(dān)或因未能及時(shí)采取應(yīng)有的措施而延誤了診斷和及時(shí)治療。
2．對異常篩檢結(jié)果應(yīng)作出可能需要的進(jìn)一步診斷性檢查的建議，以便作出明確的早期診斷或排除假陽性結(jié)果 對待篩檢結(jié)果的判定，要結(jié)合可疑的病史和臨床體征等線索進(jìn)行全面分析，避免僅憑個(gè)別篩檢結(jié)果，輕率地做出片面的肯定或否定的“診斷”。在向患者提供最佳的進(jìn)一步診斷性檢查項(xiàng)目的建議時(shí)，要在詳細(xì)采集病史和圍繞病史提供的診斷方向全面查體的基礎(chǔ)上，考慮到其他可能伴隨的疾病，分清主次、循序漸進(jìn)，提供針對性和特異性較強(qiáng)的項(xiàng)目進(jìn)行確診檢查，做到有的放矢，避免不必要的檢查。更應(yīng)避免“病史問兩句，查體寫兩行，化驗(yàn)單一大排，高昂的特殊檢測項(xiàng)目挨個(gè)來”的片面做法，給患者增加精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
3．提出初步的防治方案和隨訪要求 由于疾病是一個(gè)漸進(jìn)性的動(dòng)態(tài)過程，根據(jù)特異性較強(qiáng)的篩檢結(jié)果，在不傷害患者健康的前提下，提出初步的防治方案后，還應(yīng)恰當(dāng)?shù)匕才烹S訪，以便發(fā)現(xiàn)新的早期癥狀、體征或并發(fā)癥，并可修正和證實(shí)治療的合理性。
4．必要時(shí)應(yīng)請上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查、診斷和治療 當(dāng)遇到疑難病例時(shí)，應(yīng)邀請有關(guān)專家會(huì)診，在聽取專家咨詢建議后再作出診斷、治療或進(jìn)一步檢查的建議或轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步的檢查、診斷和治療。
（四)篩檢方法的評價(jià)
篩檢的目的主要是早期發(fā)現(xiàn)病人或高危個(gè)體，以便及早采取相應(yīng)的醫(yī)療保健措施。因此，無論是篩檢疾病的可疑者（臨床前期病人)，還是篩檢疾病的高危個(gè)體，選用的檢測方法應(yīng)從可行性、科學(xué)性和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益三方面進(jìn)行考慮和評價(jià)。
1．可行性的評價(jià) 篩檢方法和技術(shù)應(yīng)簡便、快速、易行、價(jià)格低廉，易為群眾接受，即在經(jīng)濟(jì)上群眾負(fù)擔(dān)得起，在安全性上是無創(chuàng)傷、無肉體和精神痛苦，因篩檢對象大多數(shù)是無病的健康人。
2．科學(xué)性的評價(jià) 篩檢方法應(yīng)在保證可行性的前提下，盡可能提高其科學(xué)性。評價(jià)其科學(xué)性的標(biāo)準(zhǔn)為真實(shí)性和可靠性。
（1)真實(shí)性
真實(shí)性（validity)即準(zhǔn)確性（accuracy)或稱信度，是指測量值與實(shí)際值符合的程度，是指將病人和正常人正確區(qū)分開的能力。評價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)主要有：
①靈敏度（sensitivity)又稱敏感度或真陽性率 指一項(xiàng)篩檢方法能將真正有病的人正確地判定為患者的能力。篩檢試驗(yàn)的靈敏度越高，將患者誤診為健康者（假陰性)的機(jī)率就越小。
表7－2 評價(jià)篩檢試驗(yàn)結(jié)果真實(shí)性的評價(jià)模式表
篩檢結(jié)果 有病 無病 合 計(jì) |
陽 性 真陽性（a) 假陽性（b) 總陽性人數(shù)（a＋b) 陰 性 假陰性（c) 真陰性（d) 總陰性人數(shù)（c＋d) |
合 計(jì) 患者總數(shù)(a＋c) 正常人總數(shù)（b＋d) 受檢總?cè)藬?shù)（a＋b＋c＋d) |
靈敏度 = a /(a＋c) X 100％
②特異度（specificity)又稱真陰性率 指一項(xiàng)篩檢方法能將實(shí)際無病的人正確地判定為非患者的能力。篩檢試驗(yàn)的特異度越高，將健康者誤診為患者（假陽性)的機(jī)率就越小。
特異度 = d / (b＋d) X 100％
③假陰性率又稱漏診率 是指實(shí)際有病者而被判定為非病者的百分率。
假陰性率 = c / (a＋c) X 100％ = 1- 靈敏度
④假陽性率又稱誤診率 是指實(shí)際無病者而被判定為有病的百分率。
假陽性率 = b / (b＋d) X 100％ = 1- 特異度
⑤約登指數(shù)（Youden’s index)又稱正確指數(shù) 是綜合評價(jià)真實(shí)性的指標(biāo)，表示篩檢方法發(fā)現(xiàn)真正的病人與非病人總的能力。約登指數(shù)愈大，其真實(shí)性亦愈大。
約登指數(shù) = 靈敏度 + 特異度 - 1
理想化的篩檢方法，其靈敏度、特異度和正確指數(shù)均應(yīng)接近 100％，而假陰性率和假陽性率為0。但實(shí)際工作中，因受篩檢實(shí)施可行性的影響，所選的篩檢方法很難均達(dá)到上述理想化的要求，且經(jīng)常表現(xiàn)為靈敏度高者則特異度低的現(xiàn)象。一般可先用簡便易行但特異性較差的方法進(jìn)行初選，然后用靈敏度和特異度均較高的方法進(jìn)一步確診。
（2)可靠性
可靠性（reliability)又稱重復(fù)性（repeatability)或精密度（precision)或效度，是指某一篩檢方法在完全相同的條件下，重復(fù)進(jìn)行某項(xiàng)試驗(yàn)時(shí)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度或一致性。這是一項(xiàng)評價(jià)篩檢試驗(yàn)誤差的指標(biāo)。
1)評價(jià)可靠性的指標(biāo)
①變異系數(shù)（coefficient of variance) 當(dāng)某篩檢試驗(yàn)是作定量測定時(shí)，可用變異系數(shù)來表示可靠性。變異系數(shù)越小，可靠性越好。一般生物樣品測定值的變異系數(shù)應(yīng)小于10％。
變異系數(shù) = 樣本標(biāo)準(zhǔn)差 / 樣本均數(shù)X 100％
②符合率又稱準(zhǔn)確性、重復(fù)性 當(dāng)某篩檢試驗(yàn)是作定性測定時(shí)，可用符合率來表示。指篩檢試驗(yàn)判定的結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)（規(guī)范標(biāo)準(zhǔn))診斷的結(jié)果兩者相同的百分比。符合率高的篩檢試驗(yàn)其靈敏度和特異度之和較高，假陰性和假陽性之和最小。
符合率 = (a＋d)/ (a＋b＋c＋d) X 100％
2)影響篩檢試驗(yàn)可靠性的因素主要有：
①試驗(yàn)條件的影響 包括試驗(yàn)的環(huán)境條件，如溫度、濕度等；試劑與藥品的質(zhì)量及配制方法；測量儀器是否穩(wěn)定或校準(zhǔn)等。因此，必須嚴(yán)格規(guī)定試驗(yàn)的環(huán)境條件，試劑與藥品的級別，儀器必須穩(wěn)定并先校準(zhǔn)，才能保證試驗(yàn)的可靠性。
②觀察者的變異 包括不同觀察者之間的變異和同一觀察者在不同時(shí)間、條件下重復(fù)檢查同一樣本時(shí)所得結(jié)果的不一致性。如幾名不同的觀察者同時(shí)測量同一人的血壓值，即使觀察者訓(xùn)練有素，也會(huì)存在一定的差異。為此，觀察者必須經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，增強(qiáng)責(zé)任心，統(tǒng)一判斷標(biāo)準(zhǔn)，使觀察者的變異降低到允許范圍以內(nèi)。
③受試對象的變異 同一觀察者采用同一指標(biāo)對同一受試者進(jìn)行重復(fù)測量時(shí)所得結(jié)果的不一致性。不同生物個(gè)體由于存在個(gè)體生物學(xué)變異，導(dǎo)致各種生理、生化測量值隨測量時(shí)間、條件等變化而不斷變化。如血壓值在上、下午，冬、夏季不同，并且受測量的體位和部位以及受試對象的生理和精神狀態(tài)等因素的影響。因此，要嚴(yán)格規(guī)定統(tǒng)一的測量時(shí)間、條件等，使受試對象在相同條件下進(jìn)行比較。同時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)對個(gè)體的生物學(xué)變異給予足夠的重視。
3．篩檢效果的評價(jià)
篩檢試驗(yàn)是否切實(shí)可行，必須事先考慮其應(yīng)用效益，評價(jià)篩檢效果的指標(biāo)可分為生物學(xué)效果和社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益兩類指標(biāo)。
（1)篩檢的生物學(xué)效果評價(jià)
篩檢對被篩檢的個(gè)體來說，有可能早期發(fā)現(xiàn)自己已患該病，以便及早治療，并可能被治愈或延長生存期；或及早發(fā)現(xiàn)自己已處患該病的高危狀態(tài)，以便及早消除高危狀態(tài)，減少發(fā)病機(jī)會(huì)。
①用篩檢人群與未篩檢人群的病死率、死亡率以及生存率的差別評價(jià)篩檢的生物學(xué)效果。
②新發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)量 如果早期發(fā)現(xiàn)病人所獲得的效果一定，則新發(fā)現(xiàn)病例的數(shù)量將與試驗(yàn)的效果成正相關(guān)。新發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)量除與試驗(yàn)的靈敏度有關(guān)外，還直接受所篩檢疾病的患病率高低的影響，而患病率高低又受到發(fā)病率，平均病程及兩次篩檢的間隔時(shí)間長短的影響。因此，要盡量將試驗(yàn)用于患病率高的人群。從效果的角度考慮，兩次篩檢的間隔時(shí)間不能太短。
③早期發(fā)現(xiàn)病例對預(yù)后的改善程度 篩檢的目的之一是早期發(fā)現(xiàn)病例，以便早期治療，提高治愈率，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。一項(xiàng)篩檢試驗(yàn)若能顯著改善疾病預(yù)后，降低發(fā)病率、死亡率、合并癥發(fā)生率、提高生存率、減少醫(yī)療費(fèi)用，則其生物學(xué)效果、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益都將同步增長。
（2)篩檢的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益評價(jià)
篩檢中篩檢方法的選擇以及篩檢結(jié)果的判斷與解釋應(yīng)十分慎重，如篩檢方法選擇不當(dāng)常會(huì)帶來一系列社會(huì)問題，并造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。此外，在向被篩檢對象解釋結(jié)果時(shí)，應(yīng)注意篩檢結(jié)果不等于臨床診斷，只能根據(jù)陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值，告訴受檢者有多大的可能性是這種病或不是這種病，并要特別注意篩檢結(jié)果常存在一定的假陽性率或假陰性率。一名健康人被誤判為患者，常會(huì)產(chǎn)生很大的精神壓力，并可能給家庭或社會(huì)帶來一定的有害影響。相反，一名原本是患有某種預(yù)后極差的疾病者，被錯(cuò)判為無病，以至喪失治療時(shí)機(jī)而導(dǎo)致死亡或致殘時(shí)，也會(huì)給社會(huì)或家庭帶來損失。
1)預(yù)測值（predictive value)又稱診斷價(jià)值 它表示試驗(yàn)結(jié)果的實(shí)際臨床意義。根據(jù)篩檢結(jié)果的不同，預(yù)測值可分為陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。
①陽性預(yù)測值 是指篩檢結(jié)果為陽性者真正患有該病的可能性。
陽性預(yù)測值 = a / (a＋b) X 10O％
②陰性預(yù)測值 是指篩檢結(jié)果為陰性者真正沒有患該病的可能性。
陰性預(yù)測值 = d / (c＋d) X 100％
但預(yù)測值受患病率等高低的影響，一個(gè)靈敏度和特異度一定的篩檢試驗(yàn)方法，當(dāng)用于患病率不同的人群時(shí)，其陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值均不同。當(dāng)患病率升高時(shí)，陽性預(yù)測值升高，陰性預(yù)測值下降；反之，當(dāng)患病率很低時(shí)，即使一個(gè)試驗(yàn)的靈敏度和特異度均很高，仍會(huì)出現(xiàn)許多假陽性，使陽性預(yù)測值降低。因此，臨床醫(yī)師在判斷一張化驗(yàn)單的陽性結(jié)果的臨床價(jià)值時(shí)，必須事先考慮被檢人群的患病率高低，才能作出正確評價(jià)。同樣的試驗(yàn)在基層門診部和在高級�？漆t(yī)院應(yīng)用時(shí)，其陽性預(yù)測值也有很大差別。
2)篩檢的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益評價(jià) 篩檢試驗(yàn)常在較大的人群開展，需要投入較大的人力、物力和經(jīng)費(fèi)。對試驗(yàn)效益的定量評價(jià)最終有賴于成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA)或成本-效果分析（cost-effect analysis，CEA)。成本包括試驗(yàn)所花費(fèi)的全部費(fèi)用；效益是指通過篩檢或診斷所取得的經(jīng)濟(jì)效益，如經(jīng)過篩檢早期發(fā)現(xiàn)病人所節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用，正確診斷后因避免誤治而節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用等；效果是指通過篩檢或診斷試驗(yàn)所取得的社會(huì)效益，如延長了壽命，提高了生命質(zhì)量等。因此，一項(xiàng)好的篩檢計(jì)劃，要求發(fā)現(xiàn)和確診的病人要多，而投入的衛(wèi)生資源要少。只有當(dāng)試驗(yàn)花費(fèi)的少量成本，能取得大于成本的效益或顯著的社會(huì)效果時(shí)，試驗(yàn)才是值得的。評價(jià)篩檢效果經(jīng)濟(jì)效益的分析方法有以下三種：
①成本效果分析（cost-effectiveness analysis) 指實(shí)施篩檢計(jì)劃投入的費(fèi)用及所獲得的生物學(xué)效果的比值。通常可估計(jì)平均每個(gè)病例篩檢成本（包括直接成本和間接成本)，及在健康改善方面取得的效果（如臨床指征的改善及生存期的延長等)，并以此計(jì)算成本效果的比率（如每延長一年生存期所消耗的成本)。
②成本效益分析（cost-benefit analysis) 指實(shí)施篩檢計(jì)劃所投入的費(fèi)用及所獲得的經(jīng)濟(jì)效益的比值。投入費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)效益均以貨幣單位衡量，可用直接和間接投入的成本與直接和間接獲得的效益進(jìn)行比較。
③成本效用分析（cost-utility analysis) 指篩檢所投入的成本與取得的生命質(zhì)量的改善之間的分析評價(jià)方法。生命質(zhì)量包括生理、心理和社會(huì)幸福感等健康狀況及對有關(guān)經(jīng)濟(jì)、家庭和工作等社會(huì)環(huán)境狀況的滿意程度，以評分法進(jìn)行定量測量。
（五)提高篩檢試驗(yàn)效率的方法
除了選擇靈敏度和特異度較高的篩檢方法以提高其真實(shí)性外，還可通過下列措施提高篩檢試驗(yàn)的效率。
1．優(yōu)化試驗(yàn)方法
（1)盡可能選用客觀的篩檢指標(biāo)，少用主觀或半客觀指標(biāo)；主觀指標(biāo)容易受被篩檢者的情緒、對身體的關(guān)心程度、自身的體質(zhì)及年齡、性別等因素的影響，一般不應(yīng)作為主要的診斷或篩檢指標(biāo)。半客觀指標(biāo)雖較純主觀指標(biāo)客觀些，但由于也是憑檢查者主觀判斷的，沒有客觀標(biāo)準(zhǔn)，不同檢查者之間常出現(xiàn)不同的判斷結(jié)果。而客觀指標(biāo)是用儀器或?qū)嶒?yàn)方法進(jìn)行測量的，測定結(jié)果較可靠。
（2)對計(jì)量指標(biāo)應(yīng)選擇合適的區(qū)分正常與異常的分界值，使篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性達(dá)到最佳狀態(tài)。
（3)對選定的指標(biāo)在測量前，應(yīng)對方法、步驟和測量條件等進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，以減少誤差、假陰性和假陽性的發(fā)生率。
2．聯(lián)合試驗(yàn)
聯(lián)合試驗(yàn)是指同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上的篩檢試驗(yàn)方法來篩檢或診斷疾病。通過聯(lián)合試驗(yàn)，可依據(jù)試驗(yàn)者的目的，有效地、選擇性地提高篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性。根據(jù)判斷試驗(yàn)結(jié)果方法的不同，聯(lián)合試驗(yàn)又可分為：
（1)并聯(lián)試驗(yàn)（parallel test) 指同時(shí)進(jìn)行多項(xiàng)篩檢試驗(yàn)，只要其中有一項(xiàng)結(jié)果陽性，即判斷為陽性的試驗(yàn)方法。并聯(lián)試驗(yàn)可提高試驗(yàn)的靈敏度和陰性預(yù)測值，減少漏診率；但誤診率增加，特異度和陽性預(yù)測值下降。
（2)串聯(lián)試驗(yàn)（serial test) 指依次進(jìn)行多項(xiàng)篩檢試驗(yàn)，只有全部結(jié)果均為陽性時(shí)才判斷為陽性，而只要其中有一項(xiàng)結(jié)果為陰性，即判斷為陰性的試驗(yàn)方法。一般先采用簡單、安全的篩檢試驗(yàn)，當(dāng)出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)，再進(jìn)行較復(fù)雜的試驗(yàn)。串聯(lián)試驗(yàn)可提高試驗(yàn)的特異度和陽性預(yù)測值，減少誤診率；但漏診率增加，靈敏度和陰性預(yù)測值下降。
3. 減少篩檢誤差的其它措施
(1)盡可能減少參加篩檢工作人員的數(shù)量，并于正式篩檢前先對篩檢者進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，統(tǒng)一操作方法、步驟和判讀標(biāo)準(zhǔn)，修正相互之間的誤差，或采取流水作業(yè)的方式，每個(gè)篩檢者僅操作其中的一部分內(nèi)容，以保持穩(wěn)定性；
(2)當(dāng)篩檢結(jié)果出現(xiàn)疑問時(shí)，應(yīng)相互討論，或請教有豐富經(jīng)驗(yàn)的篩檢者進(jìn)行裁定；
(3)明確界定合適的被篩檢人群，把握最佳篩檢時(shí)間和狀態(tài)；
(4)使用相同的篩檢方法或檢測工具，否則應(yīng)先用相同的被檢人對誤差進(jìn)行效正；
(5)注意所用篩選指標(biāo)的靈敏性、特異性和臨床預(yù)測價(jià)值，一般可先用簡便易行但特異性較差的方法進(jìn)行初選，然后用靈敏度和特異性均較高的方法進(jìn)一步確診。
第3節(jié) 周期性健康檢查
一、周期性健康檢查的概念與原則
隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活水平的提高，人類的疾病譜和健康觀念發(fā)生了變革，人們越來越多地關(guān)心自身的健康，而不僅僅滿足于有病時(shí)能得到及時(shí)診斷和治療，而且更關(guān)心如何保持身心健康，如何早期發(fā)現(xiàn)亞健康狀態(tài)和處于癥狀前期的疾�。患由厢t(yī)學(xué)診斷手段與醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的進(jìn)展，使健康檢查在醫(yī)療衛(wèi)生工作中得到普及。早在18世紀(jì)，歐洲一些國家就有每年做1次健康檢查的觀念，1922年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)曾專門建議美國公民每年做1次健康檢查。檢查項(xiàng)目主要包含在預(yù)先設(shè)計(jì)好的體檢表中，如詢問病史、體格檢查和一組篩檢試驗(yàn)（如胸片、心電圖、肝功能和表面抗原檢測等)，一般每年進(jìn)行1次；試圖從“健康”檢查中發(fā)現(xiàn)早期病例，以便早期診斷、及時(shí)治療、改善疾病的預(yù)后。然而，在廣泛的實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)年度體檢存在很多問題和缺陷，如缺乏個(gè)體化的檢查項(xiàng)目，并非針對不同年齡、性別和疾病的發(fā)展特點(diǎn)進(jìn)行檢查，使醫(yī)生往往只注重一般的全身體格檢查而忽視有針對性的特殊檢查；檢查中采用的一些手段和方法對早期發(fā)現(xiàn)疾病的作用雖在部分疾病中得到肯定，但在其他許多疾病中還沒有充分的證據(jù)；通過常規(guī)體檢得以早期發(fā)現(xiàn)的疾病或問題非常少，但卻要耗費(fèi)大量的人力、物力和財(cái)力；并且由于居民缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，不知到底該做何項(xiàng)檢查，常常采用缺乏針對性的全面健康檢查，造成資源投入多而效益低。
由于常規(guī)健康檢查的局限性，F(xiàn)rame和Carlson于1975年提出了根據(jù)年齡和性別而采取選擇性健康檢查的觀點(diǎn)。1976年9月加拿大衛(wèi)生福利部首先提出了臨床預(yù)防的理論體系和研究方法，并專門成立了定期體檢專題研究小組，由1名副部長領(lǐng)導(dǎo)，召集了22名來自加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)、公共衛(wèi)生學(xué)會(huì)和家庭醫(yī)師學(xué)會(huì)等機(jī)構(gòu)的專家、學(xué)者以及數(shù)名國外專家，對原先采用的體格健康檢查的利弊進(jìn)行了嚴(yán)格的科學(xué)評價(jià)，并對定期健康檢查的必要性、可行性、方法與手段以及各年齡組、不同性別、不同疾病的定期篩檢項(xiàng)目進(jìn)行了系統(tǒng)的研究和討論，最后提出了周期性健康檢查（Periodic Health Examination，PHE)的概念，并被西方醫(yī)學(xué)界廣泛接受，尤其在家庭醫(yī)療中得到廣泛應(yīng)用。此后，傳統(tǒng)的每年全面健康檢查（annual health examination)逐漸被針對不同年齡、性別的檢查計(jì)劃即周期性健康檢查所取代。
（一)周期性健康檢查的概念
周期性健康檢查是運(yùn)用格式化的健康檢查表格，由醫(yī)務(wù)工作者針對就診者的不同年齡、性別、存在的主要衛(wèi)生問題或健康危險(xiǎn)因素等進(jìn)行的終生健康檢查。它著眼于第一、二級預(yù)防，以無癥狀的個(gè)體為主要對象，以早期發(fā)現(xiàn)臨床前期疾患及危險(xiǎn)因素，以便進(jìn)一步加以防治為主要目標(biāo)。它比篩檢更具有科學(xué)性、系統(tǒng)性和針對性。周期性健康檢查在世界各國已得到廣泛采用，許多疾病已在無癥狀期或個(gè)人毫無覺察的情況下被診斷發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)生了很好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。
周期性健康檢查不同于以往各國使用的年度體檢（annual physical examination)或因某種需要而進(jìn)行的體檢。周期性健康檢查項(xiàng)目確定的依據(jù)是“臨床預(yù)防服務(wù)指南”（詳見顧媛主編全國成人高等醫(yī)學(xué)學(xué)歷�？平逃滩摹度�醫(yī)學(xué)概論》第六章)”，它更具有針對性和科學(xué)性。1989年美國預(yù)防服務(wù)專家組（US Preventive Service Task Force,USPSTF)出版了第1版《臨床預(yù)防服務(wù)指南》，提供了包括周期性健康檢查和其它預(yù)防措施的臨床預(yù)防服務(wù)方案，1996年又出版了第2版。我國至今尚無適合我國國情的“臨床預(yù)防服務(wù)指南”。雖然該指南中的某些內(nèi)容并不完全適合我國的國情，但在全面性、權(quán)威性和特異性方面值得我國醫(yī)務(wù)工作者在為個(gè)人設(shè)計(jì)周期性健康檢查計(jì)劃時(shí)參考。
“臨床預(yù)防服務(wù)指南”是事先設(shè)計(jì)好的格式化表格、其所列檢查項(xiàng)目充分考慮了不同性別、不同年齡對衛(wèi)生保健的不同需求（即檢查項(xiàng)目和間隔時(shí)間因性別和年齡而異)，注重以證據(jù)為依據(jù)來篩選和確定檢查項(xiàng)目，同時(shí)考慮了成本-效益；其目的為確定疾病的危險(xiǎn)因素，或早期（即在癥狀前期)發(fā)現(xiàn)疾病，為就醫(yī)者制定終身的預(yù)防保健計(jì)劃。
周期性健康檢查的計(jì)劃表在國外有多種，最早由美國醫(yī)學(xué)會(huì)于1922年提出，由于周期性健康檢查項(xiàng)目設(shè)計(jì)合理，針對性、選擇性強(qiáng)，使醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量和效率得到提高，衛(wèi)生資源得以更充分地利用，符合成本-效益原則；有了‘“臨床預(yù)防服務(wù)指南”家庭醫(yī)師可按相對固定的保健計(jì)劃為個(gè)人和家庭提供醫(yī)療衛(wèi)生保健照顧。因此，周期性健康檢查是一項(xiàng)十分重要的臨床預(yù)防服務(wù)措施，在美國、加拿大等國家已逐漸或基本取代了年度體檢。
（二)周期性健康檢查的原則
1．納入周期性健康檢查的疾病或健康問題應(yīng)是當(dāng)?shù)氐闹卮蠊残l(wèi)生問題即常見病、多發(fā)病。因此，必須事先對社區(qū)存在的主要健康問題進(jìn)行調(diào)查，包括主要常見疾病的發(fā)病率、患病率和死亡率等；
2．預(yù)計(jì)檢出的疾病有有效的防治方法或措施。目前無有效防治方法或措施的疾病或衛(wèi)生問題，不宜作為周期性健康檢查項(xiàng)目；
3．所查疾病有較長的潛伏期，可增加檢出機(jī)會(huì)，提高效益；
4．查出的疾病在癥狀前期接受治療比癥狀期開始治療有更好的防治效果；
5．采用的檢測方法和技術(shù)簡便易行，易被居民接受；
6．整個(gè)檢查、診斷、治療過程符合成本-效益原則。
上述原則有時(shí)不能完全滿足，應(yīng)權(quán)衡利弊得失。
二、周期性健康檢查的優(yōu)點(diǎn)及全科醫(yī)生實(shí)施周期性健康檢查計(jì)劃的優(yōu)勢
（一)周期性健康檢查的優(yōu)點(diǎn)
1．可利用人群平均每年有1-2次來醫(yī)院就診或咨詢的機(jī)會(huì)實(shí)施周期性健康檢查，不必專門花費(fèi)人力、物力和財(cái)力，可節(jié)省大量的醫(yī)療費(fèi)用。而且全科醫(yī)生通過家訪和社區(qū)調(diào)查每年又有l(wèi)-2次主動(dòng)接觸社區(qū)居民和家庭的機(jī)會(huì)，可對幾乎所有居民提供周期性健康檢查服務(wù)，可大大增加受益面，提高工作效率；
2．能針對個(gè)人的具體情況設(shè)計(jì)健康檢查計(jì)劃，具有較高的針對性和個(gè)體化傾向，有利于及時(shí)掌握危害居民健康的危險(xiǎn)因素以及常見病、多發(fā)病的分布規(guī)律等，以便及早采取防治對策；
3．對各種高危人群和不同年齡、性別的無癥狀人群進(jìn)行有針對性的健康檢查，有利于早期發(fā)現(xiàn)常見的疾患或存在的主要衛(wèi)生問題，有利于早期診斷和早期防治，降低相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率；
4．由于所針對的疾病或問題、所采取的預(yù)防措施和方法、所確定的檢查項(xiàng)目和時(shí)間間隔都預(yù)先經(jīng)過流行病學(xué)研究，具有較高的科學(xué)性和有效性。
5．有利于合理利用衛(wèi)生資源，有利于維護(hù)和促進(jìn)個(gè)人的健康，尤其適用于慢性病的預(yù)防。
（二)全科醫(yī)生實(shí)施周期性健康檢查計(jì)劃的優(yōu)勢
從臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)角度而言，全科醫(yī)生是實(shí)施周期性健康檢查計(jì)劃最理想的執(zhí)行者，能充分利用周期性健康檢查的長處發(fā)揮全科醫(yī)療的優(yōu)勢。
1．全科醫(yī)師可以利用已建立的個(gè)人及家庭健康檔案，根據(jù)服務(wù)對象的具體情況設(shè)計(jì)有針對性的特殊健康檢查計(jì)劃，具有很強(qiáng)的針對性和個(gè)體化傾向，因而能獲得更理想的效果；
2．全科醫(yī)師具有人際關(guān)系、時(shí)間、地理上的可及性和專業(yè)知識(shí)面較寬等優(yōu)勢，可利用與服務(wù)對象接觸的每一次機(jī)會(huì)，順便為他們提供相應(yīng)的周期性健康檢查，并可長期隨訪；
3．由全科醫(yī)生提供此項(xiàng)工作，病人和家屬出于對全科醫(yī)生的了解和信任能更好地配合，使衛(wèi)生資源得到更合理的利用，對于醫(yī)患雙方都可以節(jié)約大量的人力、物力和財(cái)力，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，使周期性健康檢查達(dá)到最佳的經(jīng)濟(jì)效果和社會(huì)效益。
三、周期性健康檢查的內(nèi)容
周期性健康檢查是按年齡和性別等因素進(jìn)行的以預(yù)防為導(dǎo)向的服務(wù)措施，對于老年人、兒童和婦女圍產(chǎn)期保健都有相應(yīng)的特殊檢查內(nèi)容。加拿大等國實(shí)施的周期性健康檢查內(nèi)容從產(chǎn)前檢查、新生兒出生第1周開始，直到75歲以上的人群，共分為16個(gè)年齡組（包括：產(chǎn)前檢查、出生后第1周新生兒檢查、出生后2-4周新生兒檢查、出生后2個(gè)月嬰兒檢查、出生后4個(gè)月嬰兒檢查、出生后6個(gè)月嬰兒檢查、出生后9個(gè)月嬰兒檢查、出生后12-15個(gè)月兒童檢查、出生后17個(gè)月兒童檢查、2-3歲兒童檢查、3-5歲兒童檢查、10-11歲兒童檢查、12-15歲兒童檢查、16-44歲人群檢查、45-64歲人群檢查、65-75歲人群檢查和75歲以上人群檢查)，對每個(gè)年齡組人群提供了建議采取的疾病篩檢項(xiàng)目、預(yù)防措施、采用的方法和最佳時(shí)間間隔以及有關(guān)建議等。
目前我國大多數(shù)地區(qū)仍主要采用年度體檢的方法來評價(jià)個(gè)人和人群的健康狀況，近年來在我國雖已普遍實(shí)行婦女兒童保健系統(tǒng)管理（systemic management of health care for maternity and children)，主要針對7歲以內(nèi)的兒童，重點(diǎn)是新生兒和3歲以下嬰幼兒以及孕產(chǎn)婦保健進(jìn)行系統(tǒng)管理，某些地區(qū)對成年人群開展了周期性健康檢查項(xiàng)目，主要內(nèi)容有：（1)身高、體重；（2)血壓；（3)血糖；（4)血脂；（5)甲胎蛋白十B超；（6)直腸指檢十隱血試驗(yàn)；（7)乳房自查、臨床檢查 +乳房攝影；（8)胸透和攝片；（9)眼底檢查；（10)甲狀腺檢查；（11)HBsAg；（12)肝、腎功能檢查；（13)心電圖；（14)內(nèi)科心、肺、腹部等檢查，但至今還沒有統(tǒng)一的周期性健康檢查的表格和各年齡段“臨床預(yù)防服務(wù)指南”，急待研究開發(fā)。
四、開展周期性健康檢查應(yīng)注意的問題
1．任何周期性健康檢查計(jì)劃表中的項(xiàng)目并非絕對一成不變，使用時(shí)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w情況及服務(wù)對象的年齡、性別、患病種類、病情，特別是存在的主要危險(xiǎn)因素及影響程度等進(jìn)行調(diào)查并調(diào)整檢查項(xiàng)目；
2．現(xiàn)行的“臨床預(yù)防服務(wù)指南”亦非絕對不變，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、新的證據(jù)的出現(xiàn)，“臨床預(yù)防服務(wù)指南”亦會(huì)不斷進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充和更改。
3．在為個(gè)人設(shè)計(jì)周期性健康檢查計(jì)劃時(shí)，必須參考服務(wù)對象所在地有關(guān)疾病的流行病學(xué)資料：①危害本地居民健康的疾病和衛(wèi)生問題主要有哪些？防治措施有哪些？②在無癥狀人群中，這些疾病和問題能否被早期檢測出來，檢出后能否取得顯著的防治效果。③這些疾病和問題好發(fā)于哪些高危人群？④對各年齡、性別組的人群會(huì)出現(xiàn)哪些特殊的衛(wèi)生問題？預(yù)測將來可能會(huì)發(fā)生什么問題？應(yīng)采取哪些預(yù)防措施？常規(guī)應(yīng)做哪幾項(xiàng)檢查？檢查的方法、內(nèi)容和時(shí)間間隔有哪些？⑤對特殊人群，可以采取哪些預(yù)防措施？等等。再根據(jù)被檢查對象的具體健康狀況（過去、現(xiàn)在以及預(yù)計(jì)未來的健康狀況)、存在的主要危險(xiǎn)因素等，確定是否有必要做某項(xiàng)篩檢或采取何種預(yù)防措施。最后，設(shè)計(jì)出具體的周期性健康檢查表，包括一系列檢查項(xiàng)目或預(yù)防措施，同時(shí)，注明采取各項(xiàng)檢查或預(yù)防措施的時(shí)間間隔，并隨時(shí)記錄實(shí)施情況。
4．在我國尚未全面開展周期性健康檢查的現(xiàn)況下，定期體檢或評價(jià)個(gè)人的健康狀況還是很有必要的，但應(yīng)考慮以下幾個(gè)問題：①究竟應(yīng)該對哪些人群進(jìn)行定期檢查？檢查范圍太大，所承受的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用必然很高，檢查范圍過小，導(dǎo)致相當(dāng)多的人漏查，失去它的普遍性；②所做的檢查項(xiàng)目以多少為宜？項(xiàng)目太多，費(fèi)用開支很大，造成不必要的浪費(fèi)；項(xiàng)目太少造成假陰性，會(huì)錯(cuò)過早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷的最佳時(shí)間；③檢查中所采用的手段和方法需要兼顧特異性和靈敏性以保證檢查的準(zhǔn)確性，既要防止假陽性又要杜絕假陰性；④定期檢查的間隔時(shí)間多長為好？等等。應(yīng)結(jié)合服務(wù)對象的具體情況進(jìn)行周密的設(shè)計(jì)。
