外科手術(shù)學(xué)-教學(xué)資源手術(shù)圖譜:移植術(shù)吻合血管的腓骨切取術(shù)

吻合血管的腓骨切取術(shù)

　　腓骨有獨立的血供系統(tǒng)（腓動、靜脈)，切斷后不影響下肢的血液供應(yīng)，而且腓動、靜脈可分離出較長的蒂。動脈平均外徑為2.0～2.5mm，伴行靜脈的外徑為2.0～3.0mm，便于血管吻合。成人腓骨的長度為28～30cm，除下端5～6cm為穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)所必需外，其余部分均可供移植用。另外，腓骨外形平直，沒有弧度或彎曲。因此，腓骨最適于修復(fù)四肢長骨大塊骨缺損。常用于：

　　1.因先天性疾病（如先天性脛骨假關(guān)節(jié))、腫瘤段切除或外傷引起的四肢長管骨骨干大塊骨缺損者。

　　2.血源性或外傷性骨髓炎所引起的長管骨骨干大塊骨缺損，傷口完全愈合3～6個月以上者。

　　3.橈骨下端切除術(shù)后，用腓骨頭及腓骨上端作半關(guān)節(jié)移植者。

　　[術(shù)前準(zhǔn)備]

　　同常用骨移植術(shù)及骨與骨膜移植術(shù)。

　　[麻醉]

　　供區(qū)麻醉應(yīng)與受區(qū)麻醉結(jié)合起來考慮。一般肋骨移植多用氣管內(nèi)插管全麻，同時解決供區(qū)與受區(qū)的麻醉。如供區(qū)和受區(qū)均在四肢，常選用臂叢麻醉或硬膜外麻醉或兩者同時應(yīng)用。

　　[手術(shù)步驟]

　　1.體位　如受區(qū)為上肢，供區(qū)為對側(cè)腓骨，病人取半側(cè)臥位、上肢伸肘，外展90°，置于手術(shù)臺旁的小臺上。如受區(qū)為對側(cè)下肢，則病人平仰臥，受區(qū)肢體伸直；供區(qū)臀部墊高30°～45°，供肢屈膝并內(nèi)收股部；或先取半側(cè)臥位，腓骨完全游離后，再改平臥位。

　　2.切口　從腓骨頭的后側(cè)開始，向前至腓骨頸，再沿腓骨外后側(cè)下行至所需的長度，但不超過腓骨遠側(cè)1/4[圖1⑴]。如需切取腓骨頭，則切口可沿股二頭肌腱后緣向上伸延5～6cm。

　　3.顯露血管、神經(jīng)　切開皮膚，皮下組織及筋膜后醫(yī)學(xué)考研網(wǎng)，先于股二頭肌的后內(nèi)側(cè)緣找出腓總神經(jīng)，用膠皮條牽開，并向下分離。在有槽探針保護下切開腓骨長肌，分離出腓淺及腓深神經(jīng)[圖1⑵]。再自腓骨中段分開腓骨長肌與比目魚肌的間隙，在手指保護下切斷比目魚肌在腓骨上段的止點，向后拉開比目魚肌，即可見腓動、靜脈自屈長肌的腱弓進入該肌的深面[圖1⑶]。沿腓動、靜脈向近端分離，注意勿損傷進入腓骨、肌肉和皮膚的分支，直至腓動、靜脈發(fā)自脛后動、靜脈的起始點。

　　4.切取腓骨　沿腓動、靜脈的淺面，切開屈長肌肌腹至所需長度，在保護腓總神經(jīng)不受損傷的前提下，切開腓骨長、短肌，并在腓骨外面保留2～3mm厚的肌肉。按受區(qū)植骨所需的長度（該長度等于受區(qū)骨缺損的長度加與接受骨固定用的長度約4～5cm)剝離肌肉后用線鋸或電鋸切斷腓骨的遠端及近端[圖1⑷]。這樣腓骨可以向前或向后旋轉(zhuǎn)，便于分離。用持骨鉗夾住腓骨斷端，或用彎止血鉗插入腓骨近端，將腓骨向后旋轉(zhuǎn)，切開伸趾長肌，伸長肌及骨間膜（注意勿損傷骨間膜后脛后血管、神經(jīng)束)。再將腓骨向前旋轉(zhuǎn)，在脛后神經(jīng)的外側(cè)與腓動、靜脈之間，自下而上地切斷脛后肌[圖1⑸]，并保留該肌附于腓骨的厚度達0.5～1.0cm。切斷腓骨的遠側(cè)端，結(jié)扎和切斷遠側(cè)腓動、靜脈。至此，移植的腓骨段除近側(cè)腓動、靜脈相連外，均已游離。此時松開氣性止血帶，觀察移植腓骨的血運。如骨膜、骨髓腔及附著的肌肉有活躍出血，說明血供良好。如受區(qū)的手術(shù)已完成，即可分別切斷和縫扎腓動、靜脈的起始部，切斷血管的遠端不結(jié)扎[圖1⑹]。切斷后將帶腓動、靜脈的腓骨轉(zhuǎn)移至受區(qū)。

　　5.切取帶腓骨頭的腓骨　如需切取帶腓骨頭的腓骨，應(yīng)在游離并保護腓總神經(jīng)后，先在腓骨頭的尖端切斷股二頭肌腱及外側(cè)副韌帶的附著部。再切開腓骨長肌及比目魚肌的附著部，并保留部分肌纖維于腓骨頭。最后切開脛腓前、后韌帶及關(guān)節(jié)囊。即可用骨膜剝離器插入脛腓上關(guān)節(jié)，并將之撬開，游離腓骨頭，其他步驟同上。

　　6.縫合　供區(qū)徹底止血，逐層縫合。

　　[術(shù)中注意事項]

　　1.腓骨下1/4段為穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)所必需，設(shè)計腓骨移植時，必需保留外踝上5～6cm的腓骨。

　　2.切開皮膚及筋膜后，先顯露腓總神經(jīng)。手術(shù)的全過程應(yīng)在保護腓總神經(jīng)下進行。

　　3.分開腓骨長肌和比目魚肌后，向后拉開比目魚52667788.cn/wsj/肌，即可見腓動、靜脈進入屈長肌的腱弓，這是解剖上識瓣腓動、靜脈的特征[圖2]。

　　4.分離腓動、靜脈至起始部后，即可鋸斷腓骨，以便旋轉(zhuǎn)腓骨，切開附著于腓骨的肌肉。

　　5.如需移植腓骨頭，分離脛腓上關(guān)節(jié)時，除注意保護腓總神經(jīng)外，還應(yīng)注意勿損傷脛前動、靜脈。因脛前動、靜脈正從脛、腓上關(guān)節(jié)稍下的骨間膜孔穿出，行至骨間膜的前方。為預(yù)防誤傷，可先顯露脛前動、靜脈，妥為保護后，再分離脛腓上關(guān)節(jié)。

　　[術(shù)后處理]

　　供區(qū)肢體妥善包扎，切取腓骨后的肢體用石膏托固定2～3周。