第五章 外科常見基本手術(shù)
第一節(jié) 注射術(shù)
(Injection)
目的要求
1、掌握肉注射的部位和方法。
2、掌握靜脈注射的方法。
3、掌握皮內(nèi)和皮下注射的部位和方法。
實(shí)習(xí)內(nèi)容
（一)肌肉注射
1、目的：需迅速達(dá)藥效，不能或不宜口服的藥物。局部供藥。預(yù)防接種。
2、物資準(zhǔn)備：注射盤內(nèi)加無菌注射器2—5ml及5—6號(hào)針頭。
3、部位選擇：
⑴ 臀部：a、 髂前上棘與臀裂最高點(diǎn)連線的外上1/3；b、過髂棘作與脊柱的平行線，再過臀裂作與上訴連線的垂直線而形成一個(gè)“十”其外上象限為注射部位；c、 嬰幼兒則用手指法選擇，因其臀大肌還沒有發(fā)育，故其注射部位應(yīng)在臀中肌。
⑵ 三角�。哼x擇三角肌下緣偏外側(cè)份。
4、方法：
⑴ 臀部進(jìn)針法：以進(jìn)針點(diǎn)為圓心分別用2%的碘酒和70%的酒精呈圓形消毒直徑為5cm ，錯(cuò)開繃緊皮膚，快速垂直進(jìn)針，注射深度一定要到臀大肌，回抽無血后，固定針頭，緩慢推藥完畢，用棉扦輕壓注射點(diǎn)迅速拔針直至無滲血和藥物漏出。清理用物，歸還原處。
⑵ 三角肌進(jìn)針法：消毒同上，針頭斜向上進(jìn)針，回抽無回血后注入藥物，緩慢推藥，快速拔針。
說明：臀部注射一般適用于注射藥物容量較大的藥品，因臀大肌的吸收能力較強(qiáng)；但注射的藥品濃度不能太大及刺激過強(qiáng)，部分病人尤其是兒童易造成臀肌攣縮綜合癥。三角肌注射用藥量少于臀部肌肉。
（二)皮下注射
1、目的：同肌肉注射。
2、用物：除注射盤用物外，備1—2ml無菌注射器及5—6號(hào)針頭。
3、部位選擇：三角肌下緣或股外側(cè)部位。
4、方法：攜物至床旁進(jìn)行查對(duì)；選擇三角肌下緣或股外側(cè)部位，消毒局部皮膚，待干。抽吸藥液排盡空氣�？嚲o或捏起注射部位皮膚，針頭和皮膚呈30—40度角進(jìn)針，無回抽血后注入藥液。注射畢，用棉扦輕壓進(jìn)針處，快速拔針。清理用物，歸還原處。
（三)皮內(nèi)注射法
1、目的：用于各種藥物過敏試驗(yàn)及預(yù)防接種。
2、用物：注射盤內(nèi)加無菌1—2ml注射器各1支，4—5號(hào)針頭。
3、部位選擇：前臂掌側(cè)下段或三角肌下緣
4、方法：攜物至床旁，進(jìn)行查對(duì)，做皮試者應(yīng)詢問過敏史。抽吸藥液，排盡空氣。選擇前臂掌側(cè)下段或三角肌下緣部位，用酒精消毒，待干�？嚲o皮膚，針頭斜面向上，和皮膚幾乎平行（呈5度角)地刺入皮內(nèi)，注入藥液0.1ml，使局部形成一圓形隆起的皮丘。注射完畢，拔針，勿按揉。清理用屋，按時(shí)觀察反應(yīng)并記錄。
（四)靜脈注射法
1、目的：藥物不宜口服、皮下或肌肉注射時(shí)，需要迅速發(fā)生藥效者。輸液或輸血。作診斷性檢查。
2、用物：注射盤內(nèi)加入無菌注射器及針頭或頭皮針，止血帶，塑料小枕。
3、部位選擇：常選擇較大、較直較淺的靜脈，如手背、腕、前臂、肘窩處的貴要靜脈或頭靜脈，內(nèi)踝處的大隱靜脈及頸靜脈，小兒頭皮靜脈等。
4、方法：按醫(yī)囑備藥，保持無菌備用。攜物至床旁，向病員解釋。選擇靜脈，墊上小枕，扎緊止血帶，常規(guī)消毒注射部位皮膚，待干。固定靜脈，以20度的角度行靜脈穿刺，見回血后松開止血帶，固定針頭，根據(jù)藥物及病情的需要，以適當(dāng)?shù)乃俣茸⑷牖虻稳胨幰�。注射完畢，用無菌棉扦按壓穿刺點(diǎn)，迅速拔針，囑病員按壓片刻。
說明：在注藥的過程中，應(yīng)隨時(shí)觀察病人的反應(yīng)，警惕輸液并發(fā)癥的發(fā)生。
（五)股靜脈注射法
1、目的：急救時(shí)作加壓輸液、輸血或采集血標(biāo)本。
2、用物：注射盤內(nèi)加10ml—20ml無菌注射器、無菌紗布、輸液或輸血用物、試管。
3、部位選擇：股靜脈。
4、方法：攜物至床旁，病員仰臥，下肢伸直略外展，常規(guī)消毒注射部位皮膚，待干。用2%碘酒和70%的酒精消毒術(shù)者的左手食指和拇指，作股動(dòng)脈定位并固定。在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm直角或45度進(jìn)針刺入股靜脈，見回血后固定針頭，按需要采標(biāo)本或注入藥物。抽血或注入藥物畢，迅速拔出針頭，局部用無菌紗布加壓5分鐘以上止血。
實(shí)習(xí)方法
先由帶習(xí)教師在病人處操作示范，講解，然后實(shí)習(xí)同學(xué)分組，在教師的指導(dǎo)下相互之間進(jìn)行注射操作訓(xùn)練。要求：熟練掌握幾種注射法的操作。
思考題
肌肉注射和靜脈輸液的適應(yīng)癥有什么不同？
(杜一華)
第二節(jié) 換 藥 術(shù)、拆線術(shù)
目的要求
掌握各種類型傷口的換藥目的和方法。
實(shí)習(xí)內(nèi)容
（一)各種類型傷口的換藥目的和方法:
1、清潔傷口：
⑴ 目的：觀察傷口的愈合情況，更換敷料。
⑵ 方法：一般在手術(shù)后3天拆除原敷料，觀察切口愈合情況及有無感染發(fā)生，用碘酒、酒精清潔消毒傷口，更換無菌紗布，用膠布固定。
2、污染傷口：
⑴ 目的：密切觀察傷口情況；防止傷口感染；一旦發(fā)生感染予以及時(shí)處理。
⑵ 方法：傷口內(nèi)在縫合時(shí)不宜過密過緊52667788.cn/wsj/，并置入引流條。一般在術(shù)后1天即應(yīng)更換敷料，連續(xù)5天，并密切觀察傷口情況。根據(jù)引流情況決定引流物的拔出時(shí)間。一旦有感染癥兆，應(yīng)及時(shí)拆開部分縫線，及時(shí)分離傷口以利引流，并放置引流條。并延遲拆線時(shí)間。若發(fā)生感染則應(yīng)按感染傷口處理。
3、感染傷口：
⑴ 目的：充分引流，積極控制感染。
⑵ 原則：①早期：以充分引流濃液，每天更換敷料，必要時(shí)擴(kuò)大傷口或行對(duì)口引流或多點(diǎn)引流；②中期：引流物開始減少，用鹽紗引流，以促進(jìn)肉芽生長。③后期：限制肉芽生長，可用5%的鹽紗以減少肉芽水腫，修剪多余的肉芽，以利皮膚愈合。
⑶ 用物：換藥盤內(nèi)加換藥包，無菌剪刀以及消毒試劑，根據(jù)傷口情況添加無菌紗布、生理鹽水、引流物以及外用藥物（20％硝酸銀、5％氧化鋅油膏、1％醋酸等)的準(zhǔn)備。
⑷ 方法：感染傷口：應(yīng)早期予以充分引流；一般采用鹽紗引流，膿腔過大也可用煙卷或血漿管引流。注意鹽紗一定要放道膿腔底部，但不能填塞過緊。每天應(yīng)更換鹽紗引流條和敷料。感染基本控制后可隔日或隔兩日更換。但應(yīng)刮除水腫的肉芽組織，以促進(jìn)肉芽的生長。當(dāng)肉芽基本填滿傷口應(yīng)修剪多余的肉芽組織，幫助傷口收縮，以利上皮覆蓋創(chuàng)面。
（二)各種引流物的應(yīng)用：
1、煙卷引流：適用于膿腔較大引流液較多，部位較深；時(shí)間一般72小時(shí)，通常于36小時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)松動(dòng)并拔出部分。
2、血漿管：適用于部位深，引流液多，估計(jì)放置時(shí)間長，可放置1—2周或更長。
3、橡皮片：適用于淺表、引流液較少，主要為積液或積血；時(shí)間一般為24—36小時(shí)。
4、鹽紗引流條：在臨會(huì)計(jì)資格床上使用最為廣泛，適用于部位不是很深，膿液不太多，應(yīng)每日更換，當(dāng)感染基本控制后可隔日或隔兩日更換。
（三)拆線：
1、準(zhǔn)備：換藥盤內(nèi)加換藥包，無菌剪刀。
2、方法：拆除敷料，常規(guī)碘酒酒精消毒，用無菌鑷提起線頭，用剪刀緊貼切口一側(cè)皮膚，剪斷一根縫線，迅速拔出縫線（如圖-1)。
3、時(shí)限：一般腹部7天；頭面頸部5—6天；軀干四肢12—14天。如病員有特殊情況則應(yīng)延遲拆線時(shí)間。
（四)影響傷口愈合因素：
1、局部因素：傷口有無缺血、水腫、受壓、異物、血腫、感染等。有無胸腹水、腹脹、劇烈咳嗽等。
2、全身因素：有無缺氧，循環(huán)障礙、營養(yǎng)不良貧血、消耗性疾病如甲亢、糖尿病、腫瘤等。
有上訴情況應(yīng)積極消除或改善，并延遲拆線時(shí)間。
⑴剪斷一側(cè)縫線 ⑵從另一側(cè)拉出縫線
圖-1拆線方法
實(shí)習(xí)方法
先由帶習(xí)教師在病房內(nèi)給病人換藥、拆線，作示范講解，再由同學(xué)分組，在教師的指導(dǎo)下練習(xí)換藥的手法技巧以及注意事項(xiàng)。
思考題
1、清潔傷口在拆線前需要換藥嗎？為什么？
2、感染傷口的換藥原則是什么
(杜一華)
