臨床麻醉學(xué)-理論教案:第十七章

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臨床麻醉學(xué):理論教案第十七章:臨床麻醉學(xué)教研室理論教案課程名稱臨床麻醉學(xué) 年級專業(yè)、層次麻醉本科授課教師職稱課型（大、小) 大學(xué)時 4 授課題目（章、節(jié)) 第十七章心臟及大血管病人手術(shù)的麻醉基本教材及主要參考書（注明頁數(shù)

臨床麻醉學(xué)教研室理論教案

課程名稱

臨床麻醉學(xué)

年級

專業(yè)、層次

麻醉本科

授課教師

職稱

課型（大、小)

大

學(xué)時

授課題目（章、節(jié))

第十七章心臟及大血管病人手術(shù)的麻醉

基本教材及主要參考書

（注明頁數(shù))

徐啟明，主編.臨床麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2000.

劉俊杰，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003

教學(xué)目的與要求：

1、熟悉心臟及大血管病人的麻醉前評估如心功能分級和危險因素計分方法，以及心臟病的病情特征。2、熟悉心臟病人麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥。3、掌握心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則以及高血壓病人的麻醉原則。4、熟悉非直視心臟手術(shù)及大血管手術(shù)病人的病理生理和麻醉處理。5、了解常見先天性心臟病病理生理改變及麻醉處理原則。6、熟悉常見心臟瓣膜病的病理生理及麻醉處理要點。7、了解體外循環(huán)的基本裝置、原理、方法、監(jiān)測以及與麻醉相關(guān)的處理。

教學(xué)內(nèi)容與時間安排、教學(xué)方法：

1.重點介紹心臟及大血管病人的麻醉前評估與準(zhǔn)備。（40分鐘)

2.重點講述心臟病人麻醉的基本原則；高血壓病人的麻醉原則。（40分鐘)

3.簡單介紹非直視心臟手術(shù)的麻醉處理。（40分鐘)

4.簡介先心�。ㄗ辖C型和非紫紺型)和后心�。ǹs心炎、瓣膜性心臟病、冠心病)的基本病理生理改變。（40分鐘)

方法：CAI, 大量圖片簡圖加深感性認(rèn)識，簡表對比加深理解，掌握心臟病人麻醉前準(zhǔn)備及麻醉前用藥，心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則以及高血壓病人的麻醉原則，非直視心臟手術(shù)及大血管手術(shù)病人的病理生理和麻醉處理。嘗試課堂討論。

教學(xué)重點及難點：

1．心臟病人麻醉前病情評估與準(zhǔn)備。

2．先心病、后心病的基本病理生理改變。

3．心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則。

4．直視心臟手術(shù)的麻醉與監(jiān)測。

教研室審閱意見：

教研室主任簽名：

年月日

基本內(nèi)容

教學(xué)手段

課堂設(shè)計和時間安排

概述

心臟大血管疾病的種類較多，其病理生理存在較大的個體差異，其血流動力學(xué)改變或伴隨的其它疾病也各異。因此，麻醉選擇，監(jiān)測項目，可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及危險性的估計等也需要根據(jù)具體病情作出個別考慮。

第一節(jié) 麻醉前評估與準(zhǔn)備

一、麻醉前評估

(一)心功能分級：

(二)危險因素計分

(三)常規(guī)和特殊檢查

(四)心臟病的病情特征

二、麻醉前準(zhǔn)備

(一)總的要求

盡可能改善病人的心功能和全身情況。治療和控制合并癥。解除病人的恐懼和焦慮。

(二)調(diào)整心血管治療用藥

1．洋地黃類藥物

2．β-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥

3．抗高血壓藥

4．利尿藥

(三)麻醉前用藥：

1、消除焦慮緊張，又要避免呼吸、循環(huán)抑制

2、針對心血管病特點的用藥

第二節(jié) 心臟病人非心臟手術(shù)麻醉的基本原則

應(yīng)避免心肌缺氧，保持心肌氧供和氧耗之間的平衡。

注意：①避免心動過速，②避免心律失常，③保持適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷，避免血壓顯著升高或下降，④避免缺氧和二氧化碳蓄積，⑤及時糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，⑥加強(qiáng)監(jiān)測。

1．基本要求

麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，通氣適度，保持心肌供O2與需O2的平衡。麻醉深淺適度，既達(dá)到良好鎮(zhèn)痛，又不致抑制循環(huán)，控制應(yīng)激反應(yīng)在適當(dāng)水平，術(shù)中不出現(xiàn)知曉。

2．麻醉方法的選擇

根據(jù)病人具體情況(病情、全身狀況、精神)，預(yù)定手術(shù)范圍和麻醉者專業(yè)水平及設(shè)備條件來決定麻醉。

3．減輕或避免心血管反應(yīng)

4．注意全身麻醉藥對血流動力學(xué)的影響均與劑量有關(guān)。

5．維持呼吸道通暢，進(jìn)行合理通氣。

6．輸血輸液要適當(dāng)。

7．避免術(shù)中心律失常，除進(jìn)行必要時對癥處理外，應(yīng)尋找原因處理。

8．針對多種手術(shù)，由于不同的病理生理特點，麻醉時應(yīng)有不同的具體要求。

9．加強(qiáng)監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行有效處理。

10．盡可能縮短手術(shù)時間并減少手術(shù)創(chuàng)傷。

第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則

1、詳細(xì)評估病情

2、認(rèn)真進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備，嚴(yán)重高血壓如術(shù)前未治療，術(shù)后發(fā)病率和死亡率均較高，所以必須在術(shù)前用藥物控制血壓在適當(dāng)水平。

3、高血壓病人易于激動，術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜。

4、麻醉管理比麻醉選擇更為重要，要求麻醉過程平穩(wěn)，防止低血壓和血壓過高所致心腦血管意外和腎功能衰竭。麻醉期間血壓下降幅度不宜超過原來血壓水平的20%，血壓升高30mmHg視為血壓過高。

5、注意輸血輸液，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

6、繼發(fā)性高血壓如內(nèi)分泌疾患鉻細(xì)胞瘤所致高血壓，在麻醉方面有特殊要求。

第四節(jié) 非直視心臟及大血管手術(shù)的麻醉

一、慢性縮窄性心包炎

(一)病理生理

(二)麻醉處理

1、術(shù)前改善病人全身情況。

2、掌握好麻醉藥物的選擇和麻醉深度，防止心動過緩和低血壓維持心肌O₂的供需平衡。

3、應(yīng)與術(shù)前密切聯(lián)系：a、避免過分撐拉胸骨使心腦移位，影響心室充盈，BP↓；b、頭高位，防在心包大部分切除后靜脈回流驟增，致心臟急性擴(kuò)大，衰竭；c、在解除下腔V部位縮窄心包前15min給予洋地黃作為預(yù)防措施；d、警惕對心肌情況極差者作徹底心包剝離、切除、可能事與愿違、導(dǎo)致心衰。

4、適當(dāng)控制輸液量，宜在CVP監(jiān)測下進(jìn)行。

5、手術(shù)局部刺激易致室性心律失常，應(yīng)常規(guī)ECG監(jiān)測。

6、注意呼吸管理，最好血氣監(jiān)測。

二、急性心臟壓塞(急性心包填塞)

(一)急性心臟壓塞的血流動力學(xué)改變與慢性縮心炎相似，但發(fā)作急驟，情況危重。

(二)麻醉處理

1、注射較大劑量阿托品并保持或加強(qiáng)代償機(jī)制。

2、對心肌缺血的處理必須待心臟壓塞解除，循環(huán)穩(wěn)定后才能進(jìn)行。在緊急心包穿刺減壓(持續(xù)引流)、www.med126.com輸血、給O₂及血管活性藥物等維持循環(huán)較穩(wěn)定后，一般按Ⅲ級心功能施行麻醉。

3、加強(qiáng)ECG、CVP監(jiān)測，根據(jù)CVP、BP指導(dǎo)輸血、輸液，防止CVP過高，BP維持過高。

三、動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)的麻醉

(一)病理生理

肺循環(huán)的回心血量增多，導(dǎo)致左心肥厚，衰竭，肺動脈高壓，右心室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心衰。