第九章 控制
學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)
教學(xué)目標(biāo)：
1.掌握控制概念、控制功能、控制的分類、控制的基本過程。
2.熟悉控制的理論基礎(chǔ)、控制的基本原則及控制技術(shù)。
3.了解控制在護(hù)理管理中的應(yīng)用
第一節(jié) 控制概述
一、控制基本涵義
控制(contro1ling)是管理者監(jiān)督和規(guī)范組織行為，使其與組織計(jì)劃、目標(biāo)和預(yù)期的績效標(biāo)準(zhǔn)一致的系統(tǒng)行動過程�？刂瓢ūO(jiān)督組織各項(xiàng)活動，在出現(xiàn)偏差時(shí)及時(shí)采取糾正措施。上述概念包括三層含義：①控制是一個過程；②控制是通過監(jiān)督和糾偏來實(shí)現(xiàn)的；③控制的目的是保證組織實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。
控制與其他管理職能既有區(qū)別又有聯(lián)系�？刂婆c其他管理職能的聯(lián)系表現(xiàn)在控制有助于評價(jià)計(jì)劃、組織及領(lǐng)導(dǎo)的好壞以及控制系統(tǒng)的效率�？刂婆c計(jì)劃的關(guān)系最為密切。計(jì)劃目標(biāo)決定控制方向，控制工作為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)服務(wù)，控制要時(shí)時(shí)刻刻以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)為中心�？刂票旧硇枰M織機(jī)構(gòu)作保證，控制活動是按一定的組織層次進(jìn)行的，各層次都有不同的責(zé)任要求才能保證控制系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。控制為領(lǐng)導(dǎo)決策提供必要的信息，領(lǐng)導(dǎo)依據(jù)控制系統(tǒng)所反饋的信息做出修改或更正計(jì)劃、目標(biāo)的決策。五項(xiàng)管理職能之間的關(guān)系從邏輯關(guān)系來看，通常是按發(fā)生先后順序，即先計(jì)劃，繼而組織，然后領(lǐng)導(dǎo)、決策，最后控制；從管理過程來看，在控制的同時(shí)，往往要編制計(jì)劃，或?qū)υ?jì)劃進(jìn)行修改，并開始新一輪的管理活動；從五項(xiàng)管理職能的作用看，計(jì)劃是前提，組織是保證、領(lǐng)導(dǎo)、決策是關(guān)鍵、控制是手段；五個職能之間是一個相輔相成、密切聯(lián)系的整體。
二、控制的理論基礎(chǔ)
系統(tǒng)論、信息論、控制論是控制的理論基礎(chǔ)。系統(tǒng)論、信息論、控制論都是第二次世界大戰(zhàn)后誕生并發(fā)展起來的綜合性學(xué)科，它們是從不同側(cè)面處理同一個問題——系統(tǒng)中的信息問題。信息論主要處理信息的傳輸和變換問題；控制論研究用信息進(jìn)行控制，涉及到信息產(chǎn)生、存貯、顯示和利用等問題；信息作為系統(tǒng)的一個重要特征是系統(tǒng)內(nèi)部和系統(tǒng)之間聯(lián)系必不可少的重要因素，它使物質(zhì)系統(tǒng)以最為經(jīng)濟(jì)的方式進(jìn)行調(diào)節(jié)和控制。
系統(tǒng)論(systemic)是研究系統(tǒng)的一般模式、結(jié)構(gòu)和規(guī)律的學(xué)問，它研究各種系統(tǒng)的共同特征，用數(shù)學(xué)方法定量地描述其功能，尋求并確立適用于一切系統(tǒng)的原理、原則和數(shù)學(xué)模型，是具有邏輯和數(shù)學(xué)性質(zhì)的一門新興的科學(xué)。系統(tǒng)論是美籍奧地利人、理論生物學(xué)家L·V·貝塔朗菲(L.Von. Bertalanffy)創(chuàng)立的。
系統(tǒng)論的核心思想是系統(tǒng)的整體觀念。任何系統(tǒng)都是一個有機(jī)的整體，它不是各個部分的機(jī)械組合或簡單相加，系統(tǒng)的整體功能是各要素在孤立狀態(tài)下所沒有的新質(zhì)。同時(shí)認(rèn)為系統(tǒng)中各要素不是孤立地存在著，每個要素在系統(tǒng)中都處于一定的位置上，起著特定的作用。要素之間相互關(guān)聯(lián)，構(gòu)成了一個不可分割的整體。要素是整體中的要素，如果將要素從系統(tǒng)整體中割離出來，它將失去要素的作用。正像人手在人體中是勞動的器官，一旦手從人體中分離出來，將不再是勞動的器官了一樣。
系統(tǒng)論的基本思想方法，就是把所研究和處理的對象，當(dāng)作一個系統(tǒng)，分析系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，研究系統(tǒng)、要素、環(huán)境三者的相互關(guān)系和變動的規(guī)律性，并優(yōu)化系統(tǒng)觀點(diǎn)看問題，世界上任何事物都可以看成是一個系統(tǒng)，系統(tǒng)是普遍存在的。大至渺茫的宇宙，小至微觀的原子，一粒種子、一群蜜蜂、一臺機(jī)器、一所醫(yī)院、一個學(xué)會團(tuán)體等都是系統(tǒng)，整個世界就是系統(tǒng)的集合。
信息論(informatics)是一門起源于通信理論、研究信息傳輸和信息處理一般規(guī)律的學(xué)科，是由美國科學(xué)家申農(nóng)(ClaudeE Shannon)在1948年提出的。信息論把任何通信和控制系統(tǒng)都看作是一個信息的傳輸和加工處理系統(tǒng)，把系統(tǒng)有目的的運(yùn)動抽象為信息變換過程，通過系統(tǒng)內(nèi)部的信息交流使系統(tǒng)維持正常的有目的的運(yùn)動。
控制論(cybernetics)是研究系統(tǒng)各個部分如何進(jìn)行組織，以便實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的穩(wěn)定和有目的的行為，是一門跨學(xué)科的具有方法論性質(zhì)的交叉學(xué)科。控制論是由美國數(shù)學(xué)家、生理學(xué)家維納(N．Wiener)在20世紀(jì)40年代創(chuàng)立的。現(xiàn)在，控制論已形成以理論控制論為中心的四大分支：工程控制論、生物控制論、社會控制論(包括管理控制論、經(jīng)濟(jì)控制論)和智能控制論。它橫跨工程技術(shù)領(lǐng)域、生物領(lǐng)域、社會領(lǐng)域和思維領(lǐng)域，并不斷向各門學(xué)科滲透，促進(jìn)了自然科學(xué)和社會科學(xué)的緊密結(jié)合。
三、控制的功能
任何組織都需要控制。控制的功能主要是限制偏差的累積和使組織適應(yīng)環(huán)境變化。
(一)限制偏差累積
一般來說，小的偏差和失誤并不會立即給組織帶來嚴(yán)重的損害，然而時(shí)間一長，小的偏差就會得以積累、放大，并最終變得非常嚴(yán)重，即從量變到質(zhì)變。比如人們常說的“蝴蝶效應(yīng)”：一只蝴蝶在巴西煽動翅膀，有可能會在美國引起一場龍卷風(fēng)。工作中出現(xiàn)偏差在很大程度上是不可避免的，關(guān)鍵是要及時(shí)地獲取偏差信息，及時(shí)地采取有效地糾正措施，減少偏差的累積。這就要求有效的控制系統(tǒng)予以保證。
(二)適應(yīng)環(huán)境變化
如果建立目標(biāo)并能立刻實(shí)現(xiàn)，那么就不需要進(jìn)行控制。但事實(shí)上，制定目標(biāo)之后到目標(biāo)實(shí)現(xiàn)之前，總是有一段時(shí)間。在這段時(shí)間之內(nèi)，組織內(nèi)部和周圍環(huán)境會發(fā)生許多變化，例如：競爭對手可能會推出新產(chǎn)品和新的服務(wù)項(xiàng)目，新材料和新技術(shù)可能會出現(xiàn)。因此，需要建立有效的控制系統(tǒng)幫助管理者預(yù)測和識別這些變化，并對由此帶來的機(jī)會和威脅做出反應(yīng)。這種監(jiān)測越有效，持續(xù)時(shí)間越長，組織對外環(huán)境的適應(yīng)能力就越強(qiáng)，組織在激烈變化的環(huán)境中生存和發(fā)展的可能性就越大。
四、控制類型
控制類型(Types of controls)依據(jù)分類原則不同有以下幾種：第一，根據(jù)控制的性質(zhì)可以分為預(yù)防性控制、檢查性控制及矯正性控制；第二，根據(jù)控制點(diǎn)位于整個活動過程中的位置可以分為事先控制、過程控制和事后控制，第三，根據(jù)實(shí)施控制的來源可以分內(nèi)部控制和外部控制；第四，根據(jù)控制信息的性質(zhì)可以分為反饋控制和前饋控制；第五，根據(jù)控制的方式分為正式組織控制、群體控制和自我控制；第六，根據(jù)控制采用的手段可以分為直接控制和間接控制。
上述分類不是絕對的，有時(shí)一種控制可能同時(shí)屬于幾種類型，如醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格實(shí)行準(zhǔn)入制度，杜絕無資質(zhì)人員工崗，這種控制措施既是正式組織控制，也是事先控，更是預(yù)防性控制。
由于任何系統(tǒng)的運(yùn)行過程均表現(xiàn)為輸入—轉(zhuǎn)換—輸出的過程，故將根據(jù)控制點(diǎn)位于整個活動過程中的位置不同而分事先、過程和事后三種控制類型做一重點(diǎn)介紹。
1.前饋控制 前饋控制(feedforward contro1)是在系統(tǒng)運(yùn)行的輸入階段進(jìn)行的控制，有時(shí)也稱預(yù)防控制(preventive contro1)或預(yù)備控制(preliminary contro1)。由于這類控制早于行動，又稱面向未來的控制。這種方法是最為經(jīng)濟(jì)的一種方法，它能防止由于與績效標(biāo)準(zhǔn)不符而產(chǎn)生偏差。
2．過程控制 過程控制(process contro1)是在計(jì)劃執(zhí)行中進(jìn)行的同步控制，也稱同步控制(concurrent contro1)。這種控制就是持續(xù)監(jiān)督員工的行為和活動，使其與績效標(biāo)準(zhǔn)保持一致。當(dāng)發(fā)現(xiàn)錯誤時(shí)，立即提出建設(shè)性建議并采取糾正措施。又分現(xiàn)場控制和遙控控制。
3．反饋控制 反饋控制(feedback contro1)是在計(jì)劃完成后進(jìn)行的評價(jià)性控制，也稱事后控制。通過指出過去的錯誤來對歷史做出評價(jià)，以此來指導(dǎo)改進(jìn)未來工作，但損失已經(jīng)發(fā)生。財(cái)務(wù)報(bào)表就是一種反饋控制。
以上三種控制雖然各有特點(diǎn)，但在實(shí)際工作中往往是交叉使用的。
五、控制基本原則
1.目的性原則 管理控制的目的一方面是使組織的實(shí)際工作按預(yù)計(jì)的計(jì)劃進(jìn)行并取得預(yù)期成果，另一方面，是使組織的活動有所創(chuàng)新、有所前進(jìn)，以達(dá)到一個新的高度，即持續(xù)改進(jìn)，追求卓越。為此，控制工作應(yīng)緊緊圍繞上述目的展開，采用的各種手段和措施也應(yīng)有助于上述目的實(shí)現(xiàn)。
2．客觀性原則 控制活動是通過人來實(shí)現(xiàn)的，就是再好的管理者也難免受到主觀、客觀因素的影響，為了能客觀地、準(zhǔn)確地評價(jià)工作成果，須依據(jù)相應(yīng)的定量或定性的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行控制，只有這樣，才能避免主觀因素的干擾。
3．重點(diǎn)性原則，對組織的整體控制做到面面俱到是不可能的，也是沒有必要的。這是因?yàn)楦鞑糠�、各環(huán)節(jié)、各種因素，在實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)中的地位和所起的作用不同，因此，要選擇那些對全局影響大的重點(diǎn)因緊、重點(diǎn)部分或關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行控制。
4．靈活性原則 通常情況下控制須按計(jì)劃目標(biāo)去實(shí)現(xiàn)，只有當(dāng)預(yù)先制定的計(jì)劃出現(xiàn)錯誤或環(huán)境發(fā)生重大改變時(shí)，就需要管理者靈活地去控制。
5．及時(shí)性原則 控制的及時(shí)性體現(xiàn)在及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差和及時(shí)糾正偏差兩個方面，其目的是減少時(shí)滯，避免更大失誤，保證控制的有效性。及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差須及時(shí)收集信息和及時(shí)傳遞信息，只有這樣，才能及時(shí)掌握實(shí)時(shí)的信息，提高控制時(shí)效；及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差是實(shí)行有效控制的第一步，如果僅僅停留在這個階段，控制也不可能達(dá)到其目的，只有通過適當(dāng)?shù)挠?jì)劃調(diào)整、組織安排、人員配備、現(xiàn)場指導(dǎo)等辦法來糾正偏差，才能保證組織的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。
第二節(jié) 控制技術(shù)
一、控制系統(tǒng)
控制系統(tǒng)(control systems)是指組織中具有目的、監(jiān)督和行為調(diào)節(jié)功能的管理體系，包括受控和施控兩個子系統(tǒng)。受控系統(tǒng)是控制客體，也叫控制對象，一般分為人、財(cái)、物、作業(yè)、信息和組織的總體績效等。施控系統(tǒng)是控制主體，由三部分組成：偏差測量機(jī)構(gòu)、決策機(jī)構(gòu)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)。
控制系統(tǒng)是針對某一過程而言的。設(shè)計(jì)合理的管理控制系統(tǒng)能夠影響并優(yōu)化員工行為，從而有助于組織實(shí)現(xiàn)甚至超越自身目標(biāo)。
護(hù)理管理控制系統(tǒng)與一般管理控制系統(tǒng)一樣，也是由受控與施控兩個子系統(tǒng)組成。護(hù)理管理受控系統(tǒng)，分為人、財(cái)、物、作業(yè)、信息和組織的總體績效等。目前，醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理管理的施控系統(tǒng)有兩種常見的類型：三級醫(yī)院大多采取院、科、病區(qū)三級(護(hù)理部—總護(hù)土長—護(hù)士長)護(hù)理管理組織形式；二級醫(yī)院一般采用院、病區(qū)二級(護(hù)理部或總護(hù)士長—護(hù)士長)護(hù)理管理組織形式。
醫(yī)院內(nèi)部各級護(hù)理質(zhì)量管理施控系統(tǒng)的人員組成及職責(zé)：
1.護(hù)士自我控制 實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)后，護(hù)土個人依據(jù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我檢查與評估，發(fā)現(xiàn)問題采取自我糾正與預(yù)防措施并記錄。護(hù)士個人自我控制的前提是把目標(biāo)分解到人，使個人都有明確的目標(biāo)和職責(zé)，使之在執(zhí)行各項(xiàng)任務(wù)時(shí)有章可循、有據(jù)可依。
2.病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理 成員由病區(qū)護(hù)士長和其他質(zhì)量控制員組成。每周對本護(hù)理單元護(hù)士及各個服務(wù)環(huán)節(jié)按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面的護(hù)理質(zhì)量檢查、評分、分析、反饋并提出改進(jìn)措施，進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證直到問題解決。
3.科級護(hù)理質(zhì)量管理 成員由總護(hù)士長和各護(hù)理單元護(hù)士長組成。每周對所管轄護(hù)理單元護(hù)士長、護(hù)士及各個服務(wù)環(huán)節(jié)按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面的護(hù)理質(zhì)量檢查、評分、分析、反饋并提出改進(jìn)措施，進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證直到問題解決。
4．院級護(hù)理質(zhì)量管理小組 護(hù)理質(zhì)量管理委員會委員任組長，成員由護(hù)理部成員及各科學(xué)科帶頭人或護(hù)士長組成。每周對全院的各個護(hù)理單元按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不定期質(zhì)量檢查，將檢查出的護(hù)理不合格項(xiàng)目由科室人員認(rèn)可并簽字，及時(shí)反饋給科室負(fù)責(zé)人并限期改正，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證直到問題解決。對于檢查發(fā)現(xiàn)的護(hù)理不合格服務(wù)的護(hù)理單元重點(diǎn)抽查，對每個病區(qū)存在主要問題進(jìn)行跟蹤，監(jiān)督病區(qū)護(hù)理負(fù)責(zé)人將改進(jìn)的措施盡快落實(shí)。護(hù)理部每月、每季度進(jìn)行綜合考評，根據(jù)科室質(zhì)量控制指標(biāo)和醫(yī)院質(zhì)量控制組考評結(jié)果，及時(shí)進(jìn)行評分、分析、反饋，對不足方面提出改進(jìn)措施，最后給予評價(jià)。
通過各級護(hù)理質(zhì)量控制組織的檢查管理，形成一個質(zhì)控評價(jià)—反饋全程質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，以達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)之目的。
二、控制對象
控制對象(control object)也稱控制的內(nèi)容，美國管理學(xué)家斯蒂芬·羅賓斯將控制的內(nèi)容歸納為對人員、財(cái)務(wù)、作業(yè)、信息和組織的總體績效等五個方面。
1．對人員的控制 組織的目標(biāo)是要由人來實(shí)現(xiàn)的，員工應(yīng)該按照管理者制定的計(jì)劃去做，為了做到這一點(diǎn)，就必須對人員進(jìn)行控制。對人員控制最常用的方法就是直接巡視，發(fā)現(xiàn)問題馬上進(jìn)行糾正。另一種方法是對員工進(jìn)行系統(tǒng)化的評估。通過評估，對績效好的予以獎勵，使其維持或加強(qiáng)良好的表現(xiàn)；對績效差的管理者就采取相應(yīng)的措施比如進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，糾正出現(xiàn)的偏差。
護(hù)理管理者的控制對象主要包括：①各級護(hù)理管理者，包括護(hù)士長、總護(hù)士長、護(hù)理部正、副主任及護(hù)理副院長等。對管理者的控制是非常重要的，各級護(hù)理管理者一方面要控制下屬，另一方面同時(shí)接受上級的控制。②各級各類護(hù)理人員，包括護(hù)理員、護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師和主任護(hù)師。③護(hù)理專業(yè)的學(xué)生，包括見習(xí)生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生。
2.對財(cái)務(wù)的控制 為保證醫(yī)院正常的運(yùn)作，必須進(jìn)行財(cái)務(wù)控制。這主要包括審核各期的財(cái)務(wù)報(bào)表，以保證一定的現(xiàn)金存量，保證債務(wù)的負(fù)擔(dān)不致過重，保證各項(xiàng)資產(chǎn)都得到有效的利用等等。這部分職能主要由財(cái)務(wù)部門完成，對護(hù)理管理者來說，主要的工作是進(jìn)行護(hù)理預(yù)算和護(hù)理成本控制。
3.對作業(yè)的控制 所謂作業(yè)，就是指從勞動力、原材料等物質(zhì)資源到最終產(chǎn)品和服務(wù)的轉(zhuǎn)換過程。對護(hù)理工作而言，作業(yè)是指護(hù)土為病人提供各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)的過程。作業(yè)控制就是通過對護(hù)理服務(wù)過程的控制，來評價(jià)并提高護(hù)理服務(wù)的效率和效果，從而提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。
4.對信息的控制 隨著人類步人信息社會，信息在組織運(yùn)行中的地位越來越高，不精確的、不完整的、不及時(shí)的信息會大大降低組織的效率。因此，在現(xiàn)代組織中對信息的控制顯得尤為重要。對信息的控制就是建立一個管理信息系統(tǒng)，使它能及時(shí)地為管理者提供充分、可靠的信息。護(hù)理信息系統(tǒng)包括護(hù)理業(yè)務(wù)管理、行政管理、科研教學(xué)三個信息系統(tǒng)。護(hù)理業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)又分為病人信息系統(tǒng)、醫(yī)囑管理系統(tǒng)和護(hù)理病例管理系統(tǒng)等。
5.對組織效率的控制 組織績效是組織上層管理者控制的對象，組織目標(biāo)的達(dá)成與否都從這里反映出來。無論是組織內(nèi)部的人員，還是組織外部的人員和組織都十分關(guān)注組織的績效。要有效實(shí)施對組織績效的控制，關(guān)鍵在于科學(xué)地評價(jià)、衡量組織績效。對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的績效評價(jià)，不僅要看其經(jīng)濟(jì)效益，更要考慮社會效益。
三、控制過程
控制過程(control processes)是通過信息流將控制主體與控制對象聯(lián)系起來，即控制主體將外部作用轉(zhuǎn)換為可直接作用控制對象的形式，以校正控制對象脫離標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)的偏差，從而實(shí)現(xiàn)維持系統(tǒng)穩(wěn)定狀態(tài)的控制過程。這一過程是通過事先控制、同步控制和反饋控制等類型的52667788.cn控制完成的。
控制過程包括三個關(guān)鍵步驟：確立標(biāo)準(zhǔn)、衡量績效和評價(jià)并糾正偏差。
(一)確立標(biāo)準(zhǔn)
標(biāo)準(zhǔn)(standards)是人們檢查工作及其結(jié)果的規(guī)范。制定標(biāo)準(zhǔn)就是確定控制對象、選擇控制關(guān)鍵點(diǎn)、分解計(jì)劃目標(biāo)的過程。制定標(biāo)準(zhǔn)是控制的基礎(chǔ)。
1.確定控制對象 進(jìn)行控制首先遇到的問題是“控制什么”，這是在確立標(biāo)準(zhǔn)之前首先要解決的問題。管理者對全部影響組織目標(biāo)成果實(shí)現(xiàn)的因素都進(jìn)行控制是不現(xiàn)實(shí)的，也是不經(jīng)濟(jì)的。通常管理者選擇那些對實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)成果有重大影響的因素進(jìn)行重點(diǎn)控制。
2.選擇控制的關(guān)鍵點(diǎn) 重點(diǎn)控制對象確定后，還需具體選擇控制的關(guān)鍵點(diǎn)，才能制定控制標(biāo)準(zhǔn)。良好的控制來源于關(guān)鍵控制點(diǎn)的正確選擇。在選擇控制的關(guān)鍵點(diǎn)時(shí)，通常統(tǒng)籌考慮如下三個方面的因素：①影響整個工作運(yùn)行過程的重要操作與事項(xiàng)；②能在重大損失出現(xiàn)之前顯示出差異的事項(xiàng)，只有選擇那些易檢測出偏差的環(huán)節(jié)才有可能對問題做出及時(shí)和靈敏的反應(yīng)；③選擇若干能反映組織主要績效水平的時(shí)間和空間分布均衡的控制點(diǎn)，以便管理者對組織總體狀況形成一個比較全面的了解。在三種不同控制類型中，選擇控制的關(guān)鍵點(diǎn)也不同。
護(hù)理管理控制的關(guān)鍵點(diǎn)：①制度：消毒隔離、查對、搶救、安全管理等制度；②護(hù)士：護(hù)理骨干、新上崗的護(hù)土、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士以及近期遭遇重大生活事件的護(hù)士等；③病人：疑難危重病人、新人院病人、手術(shù)后病人、接受特殊檢查和治療的病人、有自殺傾向的病人；④器材設(shè)備和藥品：特殊耗材、監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、急救器材與藥品等；⑤部門：急診科、手術(shù)室、供應(yīng)室、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)嬰室、血液透析室等；⑥時(shí)間：交接班時(shí)間、節(jié)假日、午間、夜間、工作繁忙時(shí)。
3.分解目標(biāo)并確立控制標(biāo)準(zhǔn) 將某一計(jì)劃中的目標(biāo)分解為一系列具體可操作的控制標(biāo)準(zhǔn)，是確立標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。控制標(biāo)準(zhǔn)分定量標(biāo)準(zhǔn)和定性標(biāo)準(zhǔn)兩大類。定量標(biāo)準(zhǔn)又分為實(shí)物標(biāo)準(zhǔn)(如產(chǎn)品數(shù)量、廢品數(shù)量)、價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)(單位產(chǎn)品成本、銷售收入、利潤)、時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)(如工時(shí)定額、交貨期)。定性標(biāo)準(zhǔn)具有非定量性質(zhì)，在實(shí)際工作中也盡量采用可度量的方法予以量化處理，如用產(chǎn)品等級、合格率、顧客滿意度等指標(biāo)間接衡量產(chǎn)品質(zhì)量。
(二)衡量工作績效
對照標(biāo)準(zhǔn)傘量實(shí)際工作績效，是控制過程的第二步。衡量實(shí)績的目的是取得控制對象的有關(guān)信息。衡量工作績效的前提是建立有效的信息反饋系統(tǒng)。
1.確定適宜的衡量方式 管理者進(jìn)行實(shí)績衡量之前，應(yīng)對衡量什么、如何衡量、間隔時(shí)間和誰來衡量做出合理的安排。
(1)衡量項(xiàng)目：衡量什么是衡量工作最為重要的方面，管理者應(yīng)針對決定實(shí)際工作好；的重要特征進(jìn)行衡量，避免只衡量那些易于衡量的項(xiàng)目。
(2)衡量方法：衡量工作績效的方法較多，常用的有：①觀察，通過管理者個人的親，觀察、交談，可獲得真實(shí)而全面的信息，但易受時(shí)間、精力的限制。②報(bào)表和報(bào)告，是通過書面資料來了解工作情況的常用方法，此方法可節(jié)約管理者的時(shí)間；獲取信息是否全面有取決于報(bào)表和報(bào)告的質(zhì)量。③抽樣調(diào)查，從整批調(diào)查對象中抽取部分調(diào)查樣本進(jìn)行調(diào)查。④召開會議，通過各部門主管匯報(bào)工作及遇到的問題，有助于管理者了解各部門工作情況，也有I于加強(qiáng)各部門間的協(xié)作和溝通。⑤通過現(xiàn)象推斷，對一些無法直接衡量的工作，通過某些現(xiàn)象來推斷。
(3)衡量頻度：即衡量的次數(shù)或頻率。有效控制要求確定適宜的衡量頻度。不同的衡晝項(xiàng)目，衡量的頻度不一樣。衡量頻度過高，不僅會增加控制費(fèi)用，還會引起相關(guān)人員的刁滿，從而對組織目標(biāo)產(chǎn)生負(fù)面影響；衡量頻度過低則有可能造成許多重大的偏差不能及時(shí)詢發(fā)現(xiàn)，不能及時(shí)采取糾正措施，從而影響組織目標(biāo)和計(jì)劃的實(shí)施。適宜的衡量頻度取決于被控制活動的性質(zhì)和要求。
(4)衡量主體：衡量主體包括工作者本人、下級、同事、上級或者職能部門的人員等衡量的主體不同，控制的類型就不同，對控制效果和控制方法產(chǎn)生的影響也不同。
2.建立有效的信息反饋系統(tǒng) 對實(shí)際工作情況進(jìn)行衡量是為控制提供有用的信息，為糾正偏差提供依據(jù)。
信息有效性體現(xiàn)在以下三個方面：①信息的及時(shí)性。首先，對信息的收集要及時(shí)。其次，信息的加工、檢索和傳遞工作也要及時(shí)。否則，其使用價(jià)值就會降低。②信息的可革性。管理人員必須依靠準(zhǔn)確、可靠的信息才能對工作中的問題做出正確的決策。信息的可摹性依賴于信息準(zhǔn)確地收集，完整地傳遞。③信息的實(shí)用性。不加區(qū)分的提供信息，不僅不利于做出正確的決策，反而會加重管理部門的負(fù)擔(dān)。因此，應(yīng)對衡量績效中的信息進(jìn)行整理分析、并保證在管理者需要時(shí)提供適宜的信息。
3.通過衡量成績，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的客觀性和有效性 衡量工作績效是以預(yù)定的標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)來進(jìn)行的，出現(xiàn)偏差有兩種可能，一是執(zhí)行中出現(xiàn)問題，二是標(biāo)準(zhǔn)本身存在問題，對于前者，需要進(jìn)行糾正，對于后者，則要修正或更新標(biāo)準(zhǔn)。
(三)評價(jià)并糾正偏差
評價(jià)偏差并采取糾正措施是控制過程的第三步。
1.評價(jià)偏差及其嚴(yán)重程度 偏差(variance)是在控制系統(tǒng)中績效標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際結(jié)果的差距。在建立標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)績測量后，須進(jìn)行績效與標(biāo)準(zhǔn)的比較并得出偏差及其相關(guān)信息，判斷偏差的嚴(yán)重程度，是否足以構(gòu)成對組織活動效率的威脅，是否立即采取糾正措施。
2.采取糾正行動 在對偏差進(jìn)行評價(jià)后，管理者可以采取以下行動：一是如果沒有偏差，就不采取任何行動。二是如果有偏差，則要分析造成偏差的原因并采取糾正措施。
四、控制技術(shù)
控制技術(shù)(control skills)可分為硬技術(shù)和軟技術(shù)�？刂朴布夹g(shù)指實(shí)施控制所采用的技術(shù)設(shè)備、裝置和儀器等。控制軟技術(shù)是指控制方法。
管理實(shí)踐中采用的控制方法比較多。一般將控制方法分為預(yù)算控制技術(shù)和非預(yù)算控制技術(shù)。預(yù)算控制是指根據(jù)預(yù)算規(guī)定的收入和支出標(biāo)準(zhǔn)來檢查和監(jiān)督各部門的經(jīng)營活動，保證各部門、各項(xiàng)活動在實(shí)現(xiàn)利潤的過程中對資源的利用。非預(yù)算控制又分為質(zhì)量控制技術(shù)和數(shù)量控制技術(shù)。
護(hù)理管理中常用的控制方法有：
(一)行為控制法
管理控制中最主要的方面就是對人員的行為進(jìn)行控制，這是因?yàn)樵谌魏谓M織當(dāng)中最重要的資源是人，任何高效的組織都配備著有能力高效地完成指派任務(wù)的優(yōu)秀人才，這可以從周圍許多組織的情況得到證明。怎樣選擇人員、怎樣使員工的行為更有效地趨向組織目標(biāo)，這就涉及到人員行為的控制問題。行為控制包括直接監(jiān)督、目標(biāo)管理和行政控制。
1.直接監(jiān)督 是行為控制最直接、最有效的方式。通過這種方式，管理者可以根據(jù)需要監(jiān)督下屬的行為，告訴他們哪些是合適的行為或不合適的行為，并采取糾正措施進(jìn)行干預(yù)。
2.目標(biāo)管理 目標(biāo)管理是一種為提高效率而進(jìn)行的系統(tǒng)化的目標(biāo)設(shè)定過程，也是對下屬實(shí)現(xiàn)特定組織目標(biāo)或業(yè)績標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行運(yùn)營預(yù)算的能力進(jìn)行評估的系統(tǒng)。目標(biāo)管理作為一種控制方法的特點(diǎn)是清晰、明確，各級管理者容易做出判斷；由于整個組織或系統(tǒng)的目標(biāo)分解成為各個子系統(tǒng)的目標(biāo)，如果各個子系統(tǒng)能達(dá)成目標(biāo)，就能夠確保整個組織達(dá)成目標(biāo)，這在某種程度上可以說提高了控制的可靠程度。
3.行政控制 行政控制(bureaucratic control)是一種由規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)操作程序組成的綜合系統(tǒng)進(jìn)行的控制，其目的是塑造和規(guī)范組織和員工個人行為。規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)操作程序指導(dǎo)行為，并對員工在碰到需要解決的問題時(shí)應(yīng)該做什么作了詳細(xì)的說明。制定規(guī)則和操作程序是管理者的職責(zé)。當(dāng)員工遵守管理者制定的規(guī)則時(shí)，他們的行為是標(biāo)準(zhǔn)化的，即行為是以相同的方式一遍遍重復(fù)進(jìn)行，而且可以對工作結(jié)果進(jìn)行預(yù)測。培訓(xùn)員工遵守那些已經(jīng)證明在特定場合最有效的規(guī)則行為，是使員工行為標(biāo)準(zhǔn)化的有效方式。
(二)組織文化與團(tuán)體控制
組織文化是指控制個人與群體相互作用和影響方式的價(jià)值觀、規(guī)范、行為標(biāo)準(zhǔn)和共同愿望的總和。團(tuán)體控制(group contro1)是通過分享價(jià)值觀、規(guī)范、行為標(biāo)準(zhǔn)和共同愿景，對組織內(nèi)個人和群體施加控制。組織文化不是通過外部強(qiáng)制發(fā)揮作用的約束系統(tǒng)，而是通過員工內(nèi)化價(jià)值觀和規(guī)范，進(jìn)而由這些價(jià)值觀和規(guī)范約束指導(dǎo)他們行為的。組織文化通過創(chuàng)始人價(jià)值觀、社會化過程、儀式和典禮以及故事和語言等形式傳遞給組織成員的。
管理者的一項(xiàng)最重要的工作就是選用最合適的控制方法。在護(hù)理管理過程中，何種控制方法最有效，需具體問題具體分析，不能生搬硬套。
五、有效控制系統(tǒng)
有效控制系統(tǒng)的特征一個有效的控制系統(tǒng)可以改進(jìn)工作績效和提高生產(chǎn)效率。它具有以下特征：
1.適時(shí)控制 有效的控制是適時(shí)的控制，控制系統(tǒng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差信息，并迅速做出反應(yīng)，防止偏差的積累。
2.適度控制 有效的控制是適度控制，它能防止控制過多(允許一些隨機(jī)誤差存在)或控制不足，能處理全面控制與重點(diǎn)控制的關(guān)系，能使花費(fèi)一定費(fèi)用的控制得到足夠的控制收益。
3.客觀控制 有效的控制必須是客觀的，符合實(shí)際的。一是控制過程中采用的檢查、測量的技術(shù)手段必須能正確地反映組織在時(shí)空上的變化程度與分布狀況，準(zhǔn)確地判斷和評價(jià)組織的各部門實(shí)際狀況。二是組織還必須定期地檢查過去規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)量規(guī)范，使之符合現(xiàn)時(shí)的要求，標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范不應(yīng)自相矛盾
4.自我控制 有效的控制系統(tǒng)應(yīng)允許員工進(jìn)行自我反饋和自我控制，這樣可以節(jié)省時(shí)間，提高組織的有效性。
第三節(jié) 控制在護(hù)理管理中的應(yīng)用
一、風(fēng)險(xiǎn)管理與護(hù)理安全管理
風(fēng)險(xiǎn)管理(risk management)是指通過識別風(fēng)險(xiǎn)、衡量風(fēng)險(xiǎn)、分析風(fēng)險(xiǎn)，從而有效控制風(fēng)險(xiǎn)，用最經(jīng)濟(jì)的方法來綜合處理風(fēng)險(xiǎn)，以實(shí)現(xiàn)最佳安全生產(chǎn)保障的科學(xué)管理方法.在實(shí)際工作中，有人將風(fēng)險(xiǎn)管理和安全管理(safety management)視為同樣的工作。其實(shí)，兩者間關(guān)系雖然密切，但也有區(qū)別，主要體現(xiàn)在：(1)風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)容較安全管理廣泛。風(fēng)險(xiǎn)管理不僅包括預(yù)測和預(yù)防事故及災(zāi)害的發(fā)生、人機(jī)系統(tǒng)的管理等這些安全管理所包含的內(nèi)容，而且還延伸到了保險(xiǎn)、投資，甚至政治風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域。 (2)安全管理強(qiáng)調(diào)的是減少事故，甚至消除事故，是將安全生產(chǎn)與人機(jī)工程相結(jié)合。
(一)風(fēng)險(xiǎn)管理
1.風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo) 首先是鑒別顯露的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，處置并控制風(fēng)險(xiǎn)，以期預(yù)防損失；其次在損失發(fā)生后提供盡可能的補(bǔ)償，減小損失的危害性，保障組織安全生產(chǎn)和各項(xiàng)活動的順利進(jìn)行。
2.風(fēng)險(xiǎn)管理的意義 為組織發(fā)展、項(xiàng)目建設(shè)提供對待風(fēng)險(xiǎn)的整套科學(xué)依據(jù)，有助于全面識別、衡量、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，用最小的代價(jià)將風(fēng)險(xiǎn)損失控制到最小，盡可能維護(hù)組織和項(xiàng)目投資的收益，成為組織和項(xiàng)目成功的有力保障。沒有風(fēng)險(xiǎn)管理，組織和項(xiàng)目將暴露在諸多不確定因素之中，處于被動和消極接受的狀態(tài)。而制定和實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃之后，組織、項(xiàng)目有了對各種情況的分析及其對應(yīng)措施，雖不能保證全面安全，但至少可避免較大損失，化被動為主動。
3.風(fēng)險(xiǎn)管理的程序 風(fēng)險(xiǎn)管理的程序?yàn)?個階段：識別風(fēng)險(xiǎn)，衡量風(fēng)險(xiǎn)，選擇風(fēng)險(xiǎn)管理工具，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理與評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)管理后果。
4.風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)包括：回避、預(yù)防、減輕、隔離、結(jié)合、轉(zhuǎn)移等。
(二)護(hù)理安全管理
1.護(hù)理安全 護(hù)理安全(nursing safety)是指在實(shí)施護(hù)理服務(wù)全過程中，病人不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、人體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡，它包括了一切護(hù)理缺陷和一切不安全的隱患。涉及到參與護(hù)理活動的每個人員及各個環(huán)節(jié)。
2.護(hù)理安全與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)(nursing risk)是指可能會發(fā)生的護(hù)理危險(xiǎn),是一種職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者認(rèn)為護(hù)理安全與護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)有因果關(guān)系：護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識低，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高，護(hù)理安全系數(shù)低，反之，護(hù)理安全系數(shù)就高，護(hù)理安全保障可靠性大。因此，護(hù)理管理者要確保護(hù)理安全必須首先提高護(hù)理人員護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識。
3.醫(yī)院安全 醫(yī)院安全(hospital safety)是病人在接受醫(yī)療服務(wù)過程中和醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療中不受到任何意外的傷害。這一概念至少包含以下內(nèi)容：(1)病人在接受各種醫(yī)療服務(wù)期間不會因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的過失而發(fā)生各種缺陷、差錯、事故和醫(yī)院感染，甚至危及生命安全(2)病人不會因住院環(huán)境的安全防護(hù)措施不力而造成病人摔倒、墜床、失竊等；(3)不會因管理制度不完善造成病人的標(biāo)本、病人已付款的藥品及其他財(cái)物丟失；(4)保證醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。
4.醫(yī)院安全管理 醫(yī)院安全管理(hospital safety management)是近幾年來醫(yī)院管理領(lǐng)域中發(fā)展最快的一個分支，特別是在經(jīng)歷SARS感染和HIV快速蔓延這樣的高危害性公共衛(wèi)生事件后，醫(yī)院安全管理被賦予了更多的內(nèi)涵和外延。傳統(tǒng)的醫(yī)院安全管理包括消防(防火、防水)、人身安全(防傷)、財(cái)產(chǎn)安全(防盜)以及突發(fā)性事件處理(防災(zāi)、防震)等。隨著“以病人為中心”的醫(yī)療模式的逐步建立和病人自主意識的提高，在推進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化管理的過程中，醫(yī)院安全管理有了更多、更新、更高的要求，涉及醫(yī)院空間動線規(guī)劃、設(shè)備儀器保養(yǎng)、耗材物資補(bǔ)充、信息系統(tǒng)安全等因素，貫穿診療過程、手術(shù)安全、感染管理、血液安全、用藥安全、膳食供應(yīng)等多個環(huán)節(jié)，囊括了病人從入院到出院的整個醫(yī)療過程所涉及的人、物、信息、事等全部要素。安全管理已逐漸成為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，其中預(yù)防和減少病人及醫(yī)護(hù)人員在診療過程中的不良事件是關(guān)鍵。
5.護(hù)理安全管理 護(hù)理安全管理(nursing safety management)包括病人安全管理和護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)，是護(hù)理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院安全管理的一部分。
(1)病人安全：病人安全(patient safety)是指在醫(yī)療過程中采取必要的措施，避免或預(yù)防病人出現(xiàn)不良的結(jié)果或受到傷害，包括預(yù)防錯誤、偏差與意外。醫(yī)療、護(hù)理安全注重的是醫(yī)務(wù)人員自身的安全，通常是指醫(yī)療護(hù)理過程中有無過失、差錯、事故，對病人的安全考慮較少；病人安全，所涵蓋的范圍更大，是以病人為中心，從病人的角度出發(fā)，從醫(yī)院的行為、流程、設(shè)備、環(huán)境、建筑等各方面考慮是否存在有危害病人安全的因素，體現(xiàn)醫(yī)院對病人的人文關(guān)懷。
(2)病人安全管理：其目的“在于使病人免于由于醫(yī)療照護(hù)過程中的意外而導(dǎo)致不必要的傷害”。提升病人安全的重點(diǎn)在于降低系統(tǒng)中不安全的設(shè)計(jì)、操作及行為。發(fā)達(dá)國家醫(yī)院的做法如下：①建立國家病人安全管理中心，其任務(wù)是制訂病人安全目標(biāo)并追蹤其進(jìn)展情況、制訂研究計(jì)劃、定義典型的安全系統(tǒng)，開發(fā)、宣傳并評價(jià)醫(yī)療錯誤的識別和分析工具，開發(fā)教育公眾有關(guān)病人安全的辦法，并提出相關(guān)建議等。②健全醫(yī)療錯誤報(bào)告系統(tǒng)。為了識別醫(yī)療錯誤并從中吸取教訓(xùn)，設(shè)立全國性強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)，同時(shí)鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員發(fā)展并參與自愿報(bào)告系統(tǒng)。對于強(qiáng)制報(bào)告，政府應(yīng)當(dāng)收集導(dǎo)致病人死亡或嚴(yán)重傷害的不良事件的有關(guān)信息，并及時(shí)做出反應(yīng)。自愿報(bào)告系統(tǒng)是強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)的補(bǔ)充，將關(guān)注更為廣泛的醫(yī)療錯誤，主要是那些沒有造成病人傷害或只造成很小傷害的事件，對通過自愿報(bào)告系統(tǒng)收集的信息加以保密，不得作為病人在法庭上抗辯的依據(jù)。③制訂保證病人安全的操作規(guī)范。通過管理機(jī)制(如注冊、認(rèn)證和鑒定)，制訂并執(zhí)行保證病人安全的操作規(guī)范，制定醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及他們所使用工具(藥物和儀器)的最低行為標(biāo)準(zhǔn)。④實(shí)施安全計(jì)劃，執(zhí)行操作規(guī)范，以保證病人安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)發(fā)展“安全文化(culture of safety)”，工作重點(diǎn)是提高醫(yī)療行為的可靠性，以保證病人安全。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)樹立“安全第一”的觀念，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立連續(xù)監(jiān)測病人安全的系統(tǒng)。
(3)護(hù)理人員的職業(yè)防護(hù)措施：①針刺傷預(yù)防。全面處理針頭，禁止雙手回套針帽、處理針頭時(shí)勿匆忙，不將手指伸人容器內(nèi)，手持針頭和銳器時(shí)不要將稅利面對著他人，以免刺傷他人；為不配合的患者注射時(shí)，應(yīng)取得他人協(xié)助；將用過的針頭丟人合適的防刺穿的容器內(nèi)；針頭用過后及時(shí)處理，勿刺傷自己及他人；不徒手處理破碎的玻璃。②噪音預(yù)防。對新建工作問應(yīng)從聲學(xué)設(shè)計(jì)角度考慮采用隔音設(shè)施；對儀器、設(shè)備定期普查、檢修、上潤滑劑盡量減少其推拉次數(shù)，減少異常噪音。③麻醉廢氣的管理。包括降低麻醉劑污染，加強(qiáng)麻醉廢氣排污設(shè)備及工作人員自身防護(hù)。如選擇密閉性能好的麻醉機(jī)進(jìn)行定期檢測，防止氣源管道漏氣，加強(qiáng)麻醉廢氣排污設(shè)備管理，改善手術(shù)室通風(fēng)條件，加強(qiáng)工作人員自身防護(hù)，特別是孕期或哺乳期婦女。④消毒滅菌劑預(yù)防。甲醛消毒滅菌，在無菌箱中進(jìn)行，消毒后開窗通風(fēng)，去除殘留的甲檻氣體。戊二醛應(yīng)存放于有蓋的容器內(nèi)，且室內(nèi)通風(fēng)好，以減少與有害氣體的接觸，接觸戊二醛應(yīng)戴橡膠手套，防止濺入眼內(nèi)或吸入。⑤化療藥物預(yù)防。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂嚴(yán)格的防護(hù)方案并提供安全的防護(hù)用品和設(shè)備。遵守抗癌藥物操作規(guī)程。⑥精神緩解。管理者引導(dǎo)護(hù)士善于保持積極向上的愉悅心境。注重培養(yǎng)護(hù)士對挫折的承受能力，鼓勵學(xué)習(xí)心理學(xué)，擺脫心理困擾，以更大熱情投入工作。給護(hù)理人員創(chuàng)造一個舒心的工作環(huán)境。
目前，護(hù)理安全管理還投有形成一套完整的系統(tǒng)評價(jià)指標(biāo)體系。今后，護(hù)理安全管理應(yīng)重點(diǎn)探討護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)對醫(yī)療護(hù)理安全影響的內(nèi)在聯(lián)系；界定護(hù)理安全管理范圍；分析研究護(hù)理人員對護(hù)理安全和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識與不安全事件發(fā)生概率的關(guān)系，構(gòu)建一套系統(tǒng)的、有效的并具科學(xué)性、實(shí)用性、可操作性的護(hù)理安全質(zhì)量評估體系，形成標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理安全質(zhì)量管理，提高臨床護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)意識十更新護(hù)理管理人員安全質(zhì)量管理觀念等。
二、護(hù)理成本控制
(一)基本概念
1.成本 成本(cost)是指生產(chǎn)過程中生產(chǎn)資料和勞動消耗，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，成本是指在服務(wù)過程中所消耗的直接成本(材料費(fèi)、人工費(fèi)和設(shè)備費(fèi))和間接成本(管理費(fèi)、教育訓(xùn)練經(jīng)費(fèi)和其他護(hù)理費(fèi)用)的總和。
2.費(fèi)用 費(fèi)用(expense)是指在一定時(shí)期由于醫(yī)療服務(wù)活動所發(fā)生的現(xiàn)金流出或其他資產(chǎn)的消耗。
3.護(hù)理成本 護(hù)理成本(nursing cost)是指在給病人提供診療、監(jiān)護(hù)、防治、基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)及服務(wù)的過程中的物化勞動和活勞動消耗。物化勞動是指物質(zhì)資料的消耗，活勞動是指腦力和體力勞動的消耗，貨幣價(jià)值是指產(chǎn)出的勞動成果用貨幣表示其價(jià)值。
4.標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理成本標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理成本(standard nursing cost)一般指在社會平均勞動生產(chǎn)率和生產(chǎn)規(guī)模基礎(chǔ)上執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理服務(wù)應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的成本。它是作為控制成本開支、評價(jià)實(shí)際成本、衡量工作效率的依據(jù)和尺度的一種目標(biāo)成本。
(二)護(hù)理成本管理
護(hù)理成本管理(nursing cost management)包括4個方面。一是編制護(hù)理預(yù)算，將有限的資源適當(dāng)?shù)胤峙浣o預(yù)期的或計(jì)劃中的各項(xiàng)活動。二是開展護(hù)理服務(wù)的成本核算，提高病人得到的護(hù)理照顧的質(zhì)量。三是進(jìn)行護(hù)理成本—效益分析，計(jì)算護(hù)理投入成本與期望產(chǎn)出之比，幫助管理者判定醫(yī)院花費(fèi)所產(chǎn)生的利益，是否大于基金的投資成本。四是開發(fā)應(yīng)用護(hù)理管理信息系統(tǒng)，進(jìn)行實(shí)時(shí)動態(tài)成本監(jiān)測與控制，利用有限的資源提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。
(三)護(hù)理成本核算方法
護(hù)理成本核算(nursing costing)的方法主要有以下幾種：
1.項(xiàng)目法 項(xiàng)目法(fee-for-service)是以護(hù)理項(xiàng)目為對象，歸集費(fèi)用與分配費(fèi)用來核算成本的方法。制定計(jì)算護(hù)理項(xiàng)目成本可以為指定和調(diào)整護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供可靠的依據(jù)，也可以為國家調(diào)整對醫(yī)院的補(bǔ)貼提供可靠依據(jù)。但是項(xiàng)目法不能反映每一疾病的護(hù)理成本，不能反映不同嚴(yán)重程度疾病的護(hù)理成本。
2.床日成本核算 床日成本核算(per day service method)是將護(hù)理費(fèi)用包含在乎均的床日成本中，護(hù)理成本與住院時(shí)間直接相關(guān)的一種成本核算方法。床日所包含的服務(wù)內(nèi)容雖有一定的差別，但一般常規(guī)性服務(wù)項(xiàng)目都包含在內(nèi)，諸如化驗(yàn)檢查、一般治療，病人生活費(fèi)等都不另收費(fèi)。床日成本法并未考慮護(hù)理等級及病人的特殊需求，通常包括了非護(hù)理性工作。
3.相對嚴(yán)重度測算法 相對嚴(yán)重度測算法(relative intensity measures)是將病人的嚴(yán)重程度與利用護(hù)理資源的情況相聯(lián)系的成本核算方法，如TISS用于ICU病人的成本。
4.病人分類法 病人分類法(patient classification systems)是以病人分類系統(tǒng)為基礎(chǔ)測算護(hù)理需求或工作量的成本核算方法。是根據(jù)病人的病情程度判定護(hù)理需要，計(jì)算護(hù)理點(diǎn)數(shù)及護(hù)理時(shí)數(shù)，確定護(hù)理成本和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。病人分類法通常包括兩種，一是原型分類，如我國醫(yī)院采用的分級護(hù)理即為原型分類法；二是因素型分類法，根據(jù)病人需要及護(hù)理過程將護(hù)理成本內(nèi)容分為32項(xiàng)。包括基本需要、病人疴隋評估、基本護(hù)理及治療需求、飲食與排便、清潔翻身活動等6大類。
5.病種分類法 病種分類法(diagnosis-related group)是以病種為成本計(jì)算對象，歸集與分配費(fèi)用，計(jì)算出每一病種所需護(hù)理照顧成本的方法，按病種服務(wù)收費(fèi)是將全部的病種按診斷、手術(shù)項(xiàng)目、住院時(shí)間、并發(fā)癥和患者的年齡、性別分成467個病種組，對同一病種組的任何病人，無論實(shí)際住院費(fèi)用是多少，均按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院補(bǔ)償。
6.綜合法 綜合法是指結(jié)合病人分類法及病種分類法分類，應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立相應(yīng)護(hù)理需求的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施護(hù)理，來決定某組病人的護(hù)理成本，也稱計(jì)算機(jī)輔助法。美國新的付費(fèi)體系實(shí)施，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將護(hù)理從固定開支中分離，將病人分成4類；從常規(guī)到不間斷護(hù)理，利用這4種分類來監(jiān)測護(hù)理生產(chǎn)力。
(四)護(hù)理成本—分析
1.成本與收費(fèi)的比較分析 成本與收費(fèi)的比較研究可以為評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的效益、制訂合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、理順醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制提供可靠的依據(jù)。目前由于對護(hù)理成本的研究很少，因而很難評價(jià)護(hù)理服務(wù)收費(fèi)的合理性和為護(hù)理服務(wù)的定價(jià)提供依據(jù)。
2.實(shí)際成本與標(biāo)準(zhǔn)成本的比較分析 通過標(biāo)準(zhǔn)成本與實(shí)際成本的比較研究，一方面可以幫助護(hù)理管理人員找出差距，提高管理水平；另一方面，由于實(shí)際成本其實(shí)是包含了部分資源浪費(fèi)(或不足)的成本，標(biāo)準(zhǔn)成本較之更具有合理性，通過二者的比較研究，可以反映由于護(hù)理服務(wù)中的不合理因素給社會增加的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(或人群健康的損害)。
3.成本內(nèi)部構(gòu)成分析 可以將成本按不同的方法分解成不同的組成部分。分析成本內(nèi)部各組成部分的特點(diǎn)、比例及其對總成本的影響等。
4.量本利分析 服務(wù)量、成本與收益之間存在著一定的內(nèi)在聯(lián)系，運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)方法，可以分析既定產(chǎn)量下的最低成本組合、既定成本曲線下的保本服務(wù)量和最佳服務(wù)量。
5.護(hù)理成本的效益分析 成本效益分析是比較單個或多個護(hù)理方案與其他干預(yù)所消耗的全部資源成本價(jià)值和由此產(chǎn)生的結(jié)果值(效益)的一種方法。目前常用的指標(biāo)包括貼現(xiàn)率、內(nèi)部收益率、成本效率比率等。其特點(diǎn)是用貨幣表示護(hù)理干預(yù)的效果，以完成護(hù)]配置經(jīng)濟(jì)效益、護(hù)理技術(shù)經(jīng)濟(jì)效益、護(hù)理管理經(jīng)濟(jì)效益的分析。
6.護(hù)理成本的效果分析 成本效果分析是評價(jià)護(hù)理規(guī)劃方案經(jīng)濟(jì)效果的一種方法，經(jīng)濟(jì)效果不僅研究護(hù)理措施或規(guī)劃的成本，同時(shí)也研究護(hù)理措施或規(guī)劃的效果。成本效果用于不宜用貨幣來表示的護(hù)理服務(wù)結(jié)果。成本效果分析評價(jià)指標(biāo)包括3種：中間健康問題床效果指標(biāo)，如血糖降低指標(biāo)；最終健康問題臨床效果指標(biāo)，如褥瘡發(fā)生率；生命指標(biāo)，如存活率，其特點(diǎn)是用臨床生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)衡量護(hù)理效果。
7.護(hù)理成本的效用分析 成本效用分析是成本效果分析發(fā)展的特例，通常對同一健康問題的不同防治方案的成本效果進(jìn)行比較。
(五)護(hù)理成本控制
護(hù)理成本控制(nursing costcontro1)是按照既定的成本目標(biāo)，對構(gòu)成成本的一切耗費(fèi)進(jìn)行嚴(yán)格的計(jì)算、考核和監(jiān)督，及時(shí)揭示偏差，并采取有效措施，糾正不利差異，發(fā)展有利差異，使成本被限制在預(yù)定的目標(biāo)范圍之內(nèi)的管理方法。成本控制是現(xiàn)代成本管理工+要環(huán)節(jié)，是落實(shí)成本目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)成本計(jì)劃的有力保證。
成本控制一般包括以下程序：
1.根據(jù)定額制訂成本標(biāo)準(zhǔn) 成本標(biāo)準(zhǔn)是對各項(xiàng)費(fèi)用開支和資源消耗規(guī)定的數(shù)量是成本控制和成本考核的依據(jù)。沒有這個標(biāo)準(zhǔn)，也就無法進(jìn)行成本控制。成本標(biāo)準(zhǔn)也j各項(xiàng)降低成本的技術(shù)措施。
2.執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) 即對成本的形成過程進(jìn)行計(jì)算和監(jiān)督。根據(jù)成本指標(biāo)，審核各項(xiàng)開支和各種資源的消耗，實(shí)施降低成本的技術(shù)措施，保證成本計(jì)劃的實(shí)現(xiàn)。
3.確定差異 核算實(shí)際消耗脫離成本指標(biāo)的差異，分析成本發(fā)生差異的程度和確定造成差異的原因和責(zé)任歸屬。
4.消除差異 組織護(hù)理人員挖掘增產(chǎn)節(jié)約的潛力，提出降低成本的新措施或修定標(biāo)準(zhǔn)的建議。
(六)降低護(hù)理成本途徑
1.人力成本方面，做到科學(xué)編配、合理排班。根據(jù)年度病人護(hù)理級別平均數(shù)高級職稱考試網(wǎng)、量，適當(dāng)考慮人員進(jìn)修、培訓(xùn)、產(chǎn)假等因素分析并確定所需護(hù)理人員的編制人數(shù)，避免人浮于事，可減少直接成本中工資、補(bǔ)助工資、福利費(fèi)、公務(wù)費(fèi)開支等。結(jié)合各人各班次人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平、工作能力進(jìn)行搭配，以提高工作效率，保證工作質(zhì)量，使各班工作緊密銜接，促使護(hù)理成本產(chǎn)生高效、低耗的效果，從而達(dá)到提高效益的目的。
2.物力成本方面，建立請領(lǐng)、定期清點(diǎn)、使用登記、交接制度，實(shí)行零庫存，嚴(yán)格控制直接服務(wù)所用藥品、醫(yī)用材料、各種低值易耗品的丟失、過期、損壞等浪費(fèi)現(xiàn)象發(fā)蘭儀器設(shè)備做到專管共用、定期檢查和維修。
3.實(shí)行零缺陷管理。提倡一次把事情做對、做好，減少護(hù)理缺陷、差錯、事故的防范護(hù)患糾紛，這是控制成本最為經(jīng)濟(jì)的途徑。
