執(zhí)業(yè)衛(wèi)生與執(zhí)業(yè)醫(yī)學(xué)-電子教材:第十七章 職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與健康促進(jìn)

第十七章  職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與健康促進(jìn)

第一節(jié)  職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)

一、“職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)”和“基礎(chǔ)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)”概念

世界衛(wèi)生組織（WHO)提出的“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”（occupational health forall)的全球策略中指出，到1995年至少應(yīng)有70%的國(guó)家制訂職業(yè)衛(wèi)生保健規(guī)劃，在有適宜的技術(shù)和作業(yè)者的參與下，使作業(yè)者能在工作場(chǎng)所或附近的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到滿(mǎn)足要求的衛(wèi)生保健服務(wù)。職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)（occupational healthservice，OHS)是整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系的一部分，是世界衛(wèi)生組織“人人享有衛(wèi)生保健”全人類(lèi)衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)在職業(yè)人群中的具體體現(xiàn)，它是以職業(yè)人群和工作環(huán)境為對(duì)象的一種特殊形式的衛(wèi)生服務(wù)。

WHO和國(guó)際勞工組織（ILO)在推動(dòng)OHS的發(fā)展上起了重要作用。OHS的定義是和“職業(yè)衛(wèi)生”的定義緊密關(guān)聯(lián)的。1950年WHO首次制訂職業(yè)衛(wèi)生規(guī)劃時(shí)，與ILO一起組成了工業(yè)衛(wèi)生聯(lián)合委員會(huì)，首次以國(guó)際組織名義對(duì)職業(yè)衛(wèi)生下了定義：“職業(yè)衛(wèi)生的目的是促進(jìn)和保持所有作業(yè)工人身體、精神和社會(huì)活動(dòng)的最高健康水平，預(yù)防工作環(huán)境對(duì)工人健康的影響，保護(hù)工人不受工作中有害因素的危害，改造職業(yè)環(huán)境并使之保持適合工人的生理和心理狀況；總之，使每項(xiàng)工作適合于工人，也使每個(gè)工人適應(yīng)其工作”。1959年第43屆國(guó)際勞工會(huì)議召開(kāi)后，ILO根據(jù)會(huì)議討論的意見(jiàn)，第一次提出OHS的定義：“OHS是一種在工作場(chǎng)所或其附近提供的全面保護(hù)工人健康的服務(wù)，內(nèi)容是預(yù)防性的，目的是使工作符合工人健康要求”。隨著WHO在阿拉木圖召開(kāi)的國(guó)際初級(jí)衛(wèi)生保健會(huì)議上明確提出，初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)應(yīng)推廣到一切工作場(chǎng)所，其服務(wù)對(duì)象應(yīng)包括所有受職業(yè)危害的人群；該組織將OHS與“2000年人人享有衛(wèi)生保健”全球衛(wèi)生戰(zhàn)略聯(lián)系在一起，在其制訂的1990-1995年全球性工人衛(wèi)生保健計(jì)劃中，將OHS擴(kuò)大為保護(hù)和促進(jìn)一切職業(yè)（包括工業(yè)、農(nóng)業(yè)、服務(wù)行業(yè)、文化教育、科學(xué)研究和行政管理等各行各業(yè))人群的健康，特別是受危害較大而且缺少衛(wèi)生服務(wù)的人群。隨著預(yù)防觀(guān)念逐漸加強(qiáng)和對(duì)精神健康重要性認(rèn)識(shí)的深入，ILO于1985年對(duì)OHS定義進(jìn)行了修改：“OHS基本上是預(yù)防性服務(wù)，要求雇主、職工及其代表，建立和維持能保證工人安全和健康的工作環(huán)境，使工作適合于保持工人體格和精神健康�！痹摱�義強(qiáng)調(diào)各種人員和部門(mén)協(xié)調(diào)工作的重要性。在ILO提出的OHS公約及補(bǔ)充建議中，將初級(jí)衛(wèi)生保健和治療工作列入OHS內(nèi)容。

經(jīng)過(guò)多年各方面努力，全球職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)工作有了很大進(jìn)步，但仍不能令人滿(mǎn)意。全世界30億工人中，能夠得到有效職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的可能不到20%，并且OHS在世界的分布也不均勻。在發(fā)達(dá)的工業(yè)化國(guó)家，OHS覆蓋面較廣，大多數(shù)傳統(tǒng)的職業(yè)安全衛(wèi)生危害因素已控制到較低水平。而在發(fā)展中國(guó)家和正在向工業(yè)化過(guò)渡的國(guó)家，傳統(tǒng)的職業(yè)危害仍在發(fā)生，工人暴露的水平也很高。隨著經(jīng)濟(jì)全球化的發(fā)展，工人流動(dòng)性增加，對(duì)OHS的組織、內(nèi)容和方法也提出了新的要求。在這種情況下，ILO/WHO職業(yè)衛(wèi)生聯(lián)合委員會(huì)于2003年12月9～12日在日內(nèi)瓦發(fā)布了由國(guó)際職業(yè)衛(wèi)生協(xié)會(huì)主席Jorma Rantanen教授起草的有關(guān)基礎(chǔ)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)(basic occupational healthservice, BOHS) 的工作文件。BOHS的概念于2002年由WHO/EURO職業(yè)衛(wèi)生合作中心在法國(guó)南錫提出，它結(jié)合了WHO初級(jí)衛(wèi)生保健的概念，是保護(hù)人們工作中的健康、促進(jìn)健康、幸福和工作能力的一項(xiàng)基本服務(wù)，同時(shí)也要預(yù)防疾病和事故。BOHS通過(guò)初級(jí)衛(wèi)生保健，利用科學(xué)合理的、可接受的職業(yè)衛(wèi)生方法為勞動(dòng)者提供服務(wù)�！盎�礎(chǔ)”是指當(dāng)OHS活動(dòng)實(shí)施時(shí)所應(yīng)達(dá)到的最小程度，BOHS的概念包含了OHS的核心內(nèi)容和活動(dòng)，是OHS進(jìn)一步發(fā)展的起點(diǎn)。BOHS戰(zhàn)略的目標(biāo)是為全世界所有工作場(chǎng)所和每個(gè)工人提供服務(wù)。BOHS的內(nèi)容應(yīng)是多學(xué)科的、綜合的，不僅有衛(wèi)生學(xué)，也應(yīng)有安全、工效、社會(huì)心理、勞動(dòng)組織、工程技術(shù)和工作條件等方面的知識(shí)，并符合工作場(chǎng)所和勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生安全的實(shí)際需要。

二、職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容

OHS的核心是針對(duì)性地和有效地解決工作所致的作業(yè)者健康問(wèn)題，其內(nèi)容一般包括：

1．企業(yè)職業(yè)安全衛(wèi)生狀況的定位和規(guī)劃：包括：①生產(chǎn)工藝分析，了解各生產(chǎn)部門(mén)、工種或崗位存在的職業(yè)危害；②收集生產(chǎn)過(guò)程中涉及的化學(xué)物質(zhì)及相關(guān)資料；③根據(jù)已有的工作場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生檢測(cè)、生物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)以及相關(guān)資料等，回顧企業(yè)的職業(yè)衛(wèi)生狀況；⑤了解生產(chǎn)系統(tǒng)的改變計(jì)劃，如新設(shè)備、新儀器和新裝置等；⑥總結(jié)企業(yè)的勞動(dòng)力特征(如年齡、性別、種族、家庭關(guān)系、職業(yè)分類(lèi)、職業(yè)史及相關(guān)的健康資料)；⑦收集企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)和勞動(dòng)者職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)的認(rèn)識(shí)程度；⑧指導(dǎo)、監(jiān)督合理選擇、使用和評(píng)價(jià)個(gè)人防護(hù)用品；改進(jìn)或指導(dǎo)、監(jiān)督改進(jìn)工作場(chǎng)所的安全衛(wèi)生措施，包括工程技術(shù)控制和安全衛(wèi)生操作規(guī)程；⑨估測(cè)和評(píng)價(jià)因職業(yè)病和工傷造成的人力和經(jīng)濟(jì)損失，為調(diào)配勞動(dòng)力資源提供依據(jù)；⑩編制職業(yè)衛(wèi)生與安全所需經(jīng)費(fèi)預(yù)算，并向有關(guān)管理部門(mén)提供。

2．工作環(huán)境監(jiān)測(cè)：工作環(huán)境監(jiān)測(cè)是OHS的關(guān)鍵活動(dòng)之一。通過(guò)監(jiān)測(cè)可確定工作場(chǎng)所的暴露情況和工作條件，確定暴露工人，評(píng)估不同班組和工種工人的暴露水平。在職業(yè)安全衛(wèi)生狀況初步判斷的基礎(chǔ)上進(jìn)行工作環(huán)境監(jiān)測(cè)，內(nèi)容有：①監(jiān)測(cè)職業(yè)衛(wèi)生條件和可能危害勞動(dòng)者健康的因素，如物理、化學(xué)、生物因素的暴露；③監(jiān)測(cè)公共和個(gè)體的防護(hù)裝置；④監(jiān)測(cè)工人不良心理因素和工作組織情況；⑤監(jiān)測(cè)可能影響勞動(dòng)者健康的人體工效學(xué)因素；⑥監(jiān)測(cè)消除、預(yù)防或減少暴露的控制系統(tǒng)的運(yùn)行效果。

3．作業(yè)者健康監(jiān)護(hù)：包括：①就業(yè)前健康檢查、定期檢查、更換工作前檢查、脫離工作時(shí)檢查、病傷休假后復(fù)工前檢查和意外事故接觸者檢查等；②高危和易感人群的隨訪(fǎng)觀(guān)察；③收集、發(fā)布、上報(bào)和傳播有關(guān)職業(yè)危害的判別和評(píng)價(jià)資料，包括工作環(huán)境監(jiān)測(cè)、作業(yè)者健康監(jiān)護(hù)和意外事故的數(shù)據(jù)；④工作場(chǎng)所急救設(shè)備的配置和應(yīng)急救援組織的建立；⑤職業(yè)病和工傷的診斷、搶救、治療和康復(fù)服務(wù)。

4．健康危險(xiǎn)度評(píng)估：將工作場(chǎng)所環(huán)境監(jiān)測(cè)資料與健康監(jiān)護(hù)資料及其他資料相結(jié)合來(lái)共同評(píng)估危險(xiǎn)度，評(píng)估步驟如下：①確定職業(yè)健康危害因素(工作環(huán)境監(jiān)測(cè)結(jié)果)；②確定工人或工人群體暴露于特定的危害因素；③分析危害因素如何影響工人(接觸方式和暴露類(lèi)型，接觸限值，劑量反應(yīng)關(guān)系，可能引起的不良健康效應(yīng)等)；④確定個(gè)體及群體特征；⑤評(píng)價(jià)工作事故和主要危害因素的危險(xiǎn)度；提出管理和控制危害的建議；⑥對(duì)采取的危害因素預(yù)防和控制措施進(jìn)行評(píng)估。

5．危害告知、健康教育和健康促進(jìn)：OHS服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)以適當(dāng)?shù)姆绞綄⒐ぷ鳝h(huán)境監(jiān)測(cè)結(jié)果提供給雇主、工人及其代表或企業(yè)安全與健康組織；用人單位有義務(wù)知道工作場(chǎng)所和工作崗位中存在的危害因素，并有責(zé)任對(duì)工人進(jìn)行安全操作的培訓(xùn)；工人有權(quán)知道并持續(xù)關(guān)注與自己工作相關(guān)的危害因素信息。應(yīng)針對(duì)作業(yè)場(chǎng)所存在的職業(yè)危害因素可能造成的健康損害，對(duì)工人進(jìn)行有關(guān)預(yù)防和控制職業(yè)危害因素、預(yù)防職業(yè)病和事故、保持身體健康的教育。而且，還要把企業(yè)、雇主、工人、工會(huì)等全部調(diào)動(dòng)起來(lái)，主動(dòng)投身到預(yù)防和控制職業(yè)危害因素造成的健康損害、保護(hù)工人身心完滿(mǎn)的健康促進(jìn)活動(dòng)中來(lái)。

6．實(shí)施與作業(yè)者健康有關(guān)的其他初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)：BOHS概念實(shí)質(zhì)上是將WHO提出的初級(jí)衛(wèi)生保健概念和OHS概念相結(jié)合，因此在進(jìn)行OHS服務(wù)時(shí)，應(yīng)結(jié)合其他初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)如預(yù)防接種、常見(jiàn)病的診斷和治療、公共衛(wèi)生教育等。這樣可以更加全面地將“人人享有職業(yè)衛(wèi)生”和“人人享有衛(wèi)生保健”有機(jī)結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)保護(hù)、促進(jìn)人們的健康、幸福和工作能力的目標(biāo)。

在進(jìn)行OHS服務(wù)時(shí)，除了全盤(pán)考慮和實(shí)現(xiàn)OHS的基本內(nèi)容和目標(biāo)，各行業(yè)根據(jù)自身的職業(yè)危害特點(diǎn)，應(yīng)有所側(cè)重；例如，化工企業(yè)以防止化學(xué)物中毒為主要內(nèi)容，煤礦以防止外傷和煤工塵肺為重點(diǎn)，但辦公室工作則以人體功效學(xué)和解決社會(huì)心理因素為主。OHS和職業(yè)衛(wèi)生管理是密不可分的，尤其近些年來(lái)，兩者的關(guān)系越來(lái)越密切，有形成一體的趨勢(shì)。所以在OHS內(nèi)容中，還應(yīng)加上職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的制訂和修訂，職業(yè)健康質(zhì)量保證體系、職業(yè)衛(wèi)生管理體系及檢驗(yàn)和服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)認(rèn)證和管理。

三、職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式

由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度、衛(wèi)生服務(wù)體制、文化、政治經(jīng)濟(jì)制度的不同，各國(guó)、甚至同一國(guó)家的不同地區(qū)和企業(yè)之間職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式也不同。國(guó)際上一般有：獨(dú)立職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)、聯(lián)合職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)、職業(yè)衛(wèi)生與一般衛(wèi)生保健結(jié)合服務(wù)（包括私人衛(wèi)生保健中心、社會(huì)衛(wèi)生保健中心、國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))等模式。

1．獨(dú)立職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)：一般見(jiàn)于大型企業(yè)或企業(yè)集團(tuán)，企業(yè)有自己的OHS機(jī)構(gòu)和足夠數(shù)量的服務(wù)人員，OHS由企業(yè)自身獨(dú)立提供。服務(wù)人員一般包括工業(yè)衛(wèi)生學(xué)家、安全工程師、臨床醫(yī)生、護(hù)士，還可能包括心理醫(yī)師和理療醫(yī)師；他們應(yīng)完成OHS的基本內(nèi)容，少數(shù)無(wú)力完成的內(nèi)容應(yīng)請(qǐng)其他專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)完成。不少?lài)?guó)家規(guī)定了職工人數(shù)超過(guò)指定數(shù)目的企業(yè)必須自己設(shè)置OHS機(jī)構(gòu)、承擔(dān)OHS，有些國(guó)家還規(guī)定每月在企業(yè)工作達(dá)到一定時(shí)間的醫(yī)生必須參加OHS。獨(dú)立職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式的優(yōu)點(diǎn)是在企業(yè)內(nèi)部能較全面地收集到作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)衛(wèi)生和安全資料，協(xié)調(diào)有效地控制和消除職業(yè)危害，及時(shí)對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行健康監(jiān)護(hù)和必要的搶救、治療和處理；缺點(diǎn)是削弱了與外界衛(wèi)生保健服務(wù)的聯(lián)系，不利于服務(wù)水平的提高；衛(wèi)生服務(wù)資源也不能得到有效利用，浪費(fèi)較大；隨著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的改革，這種服務(wù)模式正在逐步減少。

2．聯(lián)合職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)：無(wú)能力建立自己OHS機(jī)構(gòu)的中小企業(yè)聯(lián)合建立服務(wù)中心，這類(lèi)機(jī)構(gòu)一般具有一定規(guī)模和質(zhì)量，由包括各參加企業(yè)的顧主和工人代表在內(nèi)的人員共同管理。各企業(yè)依據(jù)為他們提供的服務(wù)付款，但該模式提供的OHS是非贏利性的。其優(yōu)點(diǎn)是既減輕了中小企業(yè)自身設(shè)立OHS機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，又使他們能得到有效的服務(wù)；服務(wù)靈活多樣，可針對(duì)各企業(yè)存在的特殊職業(yè)衛(wèi)生問(wèn)題有的放矢地進(jìn)行服務(wù)；缺點(diǎn)是OHS工作人員缺少與所負(fù)責(zé)工作場(chǎng)所和作業(yè)人員連續(xù)的日常接觸，不能獲得所有的職業(yè)衛(wèi)生信息。

3．職業(yè)衛(wèi)生與一般衛(wèi)生保健結(jié)合模式：該模式充分利用各種社會(huì)衛(wèi)生資源，使各種社會(huì)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)承擔(dān)起OHS任務(wù)，將OHS與一般衛(wèi)生保健服務(wù)結(jié)合起來(lái)，建立綜合性的衛(wèi)生服務(wù)，既保證了各種在本單位內(nèi)無(wú)法得到OHS的作業(yè)人員得到有效的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)，又提高了社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的使用效率和效益，而且強(qiáng)大的醫(yī)療衛(wèi)生資源可為OHS提供人員、技術(shù)和設(shè)備支持。但廣泛的一般衛(wèi)生保健服務(wù)可能會(huì)忽視OHS的特殊性，廣泛的治療工作會(huì)影響OHS的預(yù)防工作。這就要求我們必須在這種模式中將職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)和一般衛(wèi)生保健服務(wù)同等重視起來(lái)，互相促進(jìn)。與其他模式相比，這種服務(wù)模式由于其明顯的優(yōu)點(diǎn)，正在越來(lái)越受到重視。根據(jù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的不同，可分為如下幾種：

（1)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)：是一種以區(qū)域?yàn)榛�礎(chǔ)的模式，其工作人員是由國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聘用的，主要為大型工業(yè)企業(yè)和大人群服務(wù)，技術(shù)力量強(qiáng)，針對(duì)性強(qiáng)，如果管理良好，服務(wù)效果好。

（2國(guó)家醫(yī)學(xué)考試網(wǎng))社區(qū)衛(wèi)生保健中心：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供OHS，這些衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在向社區(qū)居民提供初級(jí)衛(wèi)生保健的同時(shí)，向位于社區(qū)的小型企業(yè)、或居住在社區(qū)的各種職業(yè)人員，包括工人、白領(lǐng)階層、一般辦公室工作人員、消防隊(duì)員、運(yùn)輸車(chē)輛司機(jī)、自主經(jīng)營(yíng)者、農(nóng)業(yè)工人（或農(nóng)民)等提供OHS。職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與初級(jí)衛(wèi)生保健相結(jié)合，是WHO倡導(dǎo)的OHS模式，以初級(jí)衛(wèi)生保健為切入點(diǎn)，由區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供初級(jí)衛(wèi)生保健和職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)。由于社區(qū)衛(wèi)生保健中心遍布全國(guó)，所提供的OHS和初級(jí)衛(wèi)生保健結(jié)合在一起，服務(wù)對(duì)象易得到較為全面的衛(wèi)生服務(wù)；但由于社區(qū)衛(wèi)生保健中心一般缺乏職業(yè)衛(wèi)生專(zhuān)家，在處理職業(yè)衛(wèi)生問(wèn)題，尤其是較為復(fù)雜的職業(yè)衛(wèi)生問(wèn)題方面力量薄弱。這個(gè)不足可以通過(guò)聘請(qǐng)職業(yè)衛(wèi)生專(zhuān)家對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，在職業(yè)人員較為集中的社區(qū)保健中心單獨(dú)聘用、或數(shù)個(gè)社區(qū)衛(wèi)生保健中心聯(lián)合聘用一名職業(yè)衛(wèi)生專(zhuān)家來(lái)解決。

（3)社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：由社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供OHS。企業(yè)、單位、自主經(jīng)營(yíng)者和農(nóng)民向社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)交納經(jīng)費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)再向其委托的服務(wù)機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，后者向交納經(jīng)費(fèi)的單位和人群提供OHS。受委托的服務(wù)機(jī)構(gòu)可以是各種具有資質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)甚至個(gè)人。

（4)私人衛(wèi)生保健：由私人開(kāi)業(yè)醫(yī)生提供OHS，有些西方國(guó)家有經(jīng)過(guò)良好訓(xùn)練的、甚至具有博士學(xué)位的職業(yè)衛(wèi)生自由職業(yè)者，他們可提供良好的OHS。所服務(wù)的工作場(chǎng)所和人員均為顧客，以贏利為目的，但費(fèi)用的提供者根據(jù)各個(gè)國(guó)家或地區(qū)衛(wèi)生保健體制的不同而異，可以是國(guó)家、企業(yè)單位、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、雇主、雇員、自主經(jīng)營(yíng)者，或按不同比例聯(lián)合提供經(jīng)費(fèi)。該模式服務(wù)靈活，在高付費(fèi)的情況下能提供高質(zhì)量的服務(wù)，但由于提供服務(wù)者關(guān)心贏利，在低付費(fèi)時(shí)其服務(wù)水平可能受到影響；而且受服務(wù)單位或受服務(wù)者不參加管理，對(duì)服務(wù)質(zhì)量難于加以控制。

四、我國(guó)的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)特點(diǎn)

我國(guó)傳統(tǒng)的OHS和管理模式，是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物，表現(xiàn)為體制和機(jī)構(gòu)上的監(jiān)督管理和服務(wù)一體化，“以監(jiān)督促進(jìn)服務(wù)，以服務(wù)支持監(jiān)督”，各級(jí)政府甚至很多企業(yè)下屬有職業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。依靠政府強(qiáng)有力的權(quán)利，利用政府行為和行政手段推行服務(wù)與管理，與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)。多年來(lái)，這一系統(tǒng)對(duì)減少職業(yè)危害、保護(hù)作業(yè)人員的身體健康發(fā)揮了極其重要的作用。但其弊病也是明顯的：既增長(zhǎng)了服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)政府的依賴(lài)性，又使衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法失去了公正性和嚴(yán)肅性；而且OHS和管理機(jī)構(gòu)龐大、繁多，造成資源閑置、浪費(fèi)，內(nèi)部管理混亂；同時(shí)，衛(wèi)生法律、法規(guī)和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)滯后。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革的深化，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)的OHS和管理模式必須加以調(diào)整，主要體現(xiàn)在以下方面。

1．完善職業(yè)衛(wèi)生法律法規(guī)和管理體系：根據(jù)社會(huì)發(fā)展要求和社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)特征，建立和完善職業(yè)衛(wèi)生法律法規(guī)體系。于2002年5月1日正式實(shí)施的《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》和其他配套相關(guān)法規(guī)初步完善了我國(guó)的職業(yè)衛(wèi)生法律法規(guī)體系。

2．職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督分離：將職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的職能賦予疾病預(yù)防控制和其他衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而由獨(dú)立的綜合性衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)行使職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督的職能。

3．以法律手段和經(jīng)濟(jì)杠桿推行和管理OHS：在《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》中明確了用人單位、勞動(dòng)者、OHS機(jī)構(gòu)和政府監(jiān)督執(zhí)法部門(mén)在職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督、服務(wù)中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系；健全職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督的支持系統(tǒng)，督促企業(yè)除參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)外，還要著重落實(shí)企業(yè)參加工傷保險(xiǎn)，補(bǔ)充社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，確保職業(yè)病和工傷應(yīng)有的醫(yī)療待遇。

4．調(diào)整OHS對(duì)象重點(diǎn)：由傳統(tǒng)的工業(yè)生產(chǎn)和工人轉(zhuǎn)向所有職業(yè)和職業(yè)人群，不僅要注意還存在的舊的職業(yè)危害因素，還要注意新產(chǎn)生的職業(yè)危害因素。

5．建立社會(huì)化OHS體系：走社區(qū)OHS與社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)相結(jié)合的道路，逐步形成有效、多部門(mén)參與、受服務(wù)對(duì)象歡迎的、規(guī)范化的社區(qū)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式和網(wǎng)絡(luò)。強(qiáng)化職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)支持系統(tǒng)，為保證職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)“誰(shuí)受益，誰(shuí)付費(fèi)”的原則，建立職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制。還應(yīng)發(fā)揮全科醫(yī)師在職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)中的作用。

6．在OHS機(jī)構(gòu)中建立資質(zhì)認(rèn)證制度：劃分不同等級(jí)，對(duì)不同等級(jí)的OHS機(jī)構(gòu)界定不同的服務(wù)范圍，減少無(wú)序和混亂，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)性，提高整體服務(wù)水平；并建立職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)體系，考核職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋程度和服務(wù)水平。

7．個(gè)性化：根據(jù)不同層面、不同人群、不同需求，提供有針對(duì)性、個(gè)性化的OHS模式。

8．建立新的職業(yè)危害因素評(píng)估體系：科學(xué)地對(duì)新的職業(yè)危害因素做出評(píng)價(jià)，應(yīng)包括：衛(wèi)生預(yù)評(píng)價(jià)、危害因素識(shí)別、監(jiān)測(cè)、毒物登記、毒性鑒定、危險(xiǎn)因素控制及易感者界定，有條件時(shí)應(yīng)用生物標(biāo)志技術(shù)和基因技術(shù)。

9．將OHS與健康教育和促進(jìn)結(jié)合起來(lái)：在進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，對(duì)職工進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)，使職工能自覺(jué)地遵守職業(yè)安全衛(wèi)生操作規(guī)程，加強(qiáng)自我衛(wèi)生防護(hù)，保持良好的作業(yè)與生活行為，保證身體健康。

10．職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)研究：我國(guó)雖然在職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)研究上起步較晚，但已形成明顯規(guī)模，并趨向多方位；例如，職業(yè)人群衛(wèi)生服務(wù)利用的影響因素，干預(yù)措施在衛(wèi)生服務(wù)利用中的作用，職工對(duì)企業(yè)衛(wèi)生保健和醫(yī)生的滿(mǎn)意度，職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的成本－效益，職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)的管理，社區(qū)和小工業(yè)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)模式等。

五、我國(guó)的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)體系及其職責(zé)

我國(guó)目前有國(guó)家級(jí)、省(市)級(jí)、縣級(jí)和基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)4級(jí)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。各級(jí)OHS機(jī)構(gòu)任務(wù)互相銜接、互相補(bǔ)充，形成完整的OHS體系。

1．國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與職業(yè)病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：在職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)方面的主要職責(zé)是：①為國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生和職業(yè)病防治提供技術(shù)支撐；② 為國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生政策提供理論支持；③在衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)研究制定職業(yè)衛(wèi)生有關(guān)技術(shù)和管理的法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等；④根據(jù)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生規(guī)劃，在衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)下組織實(shí)施職業(yè)病預(yù)防控制重大項(xiàng)目；⑤承擔(dān)國(guó)家級(jí)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)教育工作，編寫(xiě)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)教材，組織實(shí)施國(guó)家培訓(xùn)計(jì)劃；組織實(shí)施職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)國(guó)家級(jí)資質(zhì)認(rèn)證工作；⑦承擔(dān)國(guó)家級(jí)職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理工作；⑧開(kāi)展相應(yīng)的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)工作。

2．省(市)級(jí)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)與職業(yè)病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：其職能為：①承擔(dān)本轄區(qū)范圍內(nèi)的職業(yè)衛(wèi)生業(yè)務(wù)指導(dǎo)、咨詢(xún)工作；②開(kāi)展相應(yīng)的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)工作；③組織實(shí)施轄區(qū)內(nèi)重大職業(yè)衛(wèi)生項(xiàng)目；④負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資質(zhì)認(rèn)證和管理工作。

3．縣級(jí)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)職業(yè)病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)：縣級(jí)職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)的職責(zé)是：①為本轄區(qū)企業(yè)和勞動(dòng)者提供基礎(chǔ)職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)；②為本轄區(qū)企業(yè)和勞動(dòng)者提供職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)；③開(kāi)展日常的職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)教育和宣傳；④指導(dǎo)并監(jiān)督用人單位執(zhí)行職業(yè)病防治法。

4．鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)一般只有衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的職業(yè)衛(wèi)生職業(yè)病預(yù)防機(jī)構(gòu)，所以衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行使OHS職能：①為企業(yè)和勞動(dòng)者提供職業(yè)危害和防護(hù)知識(shí)咨詢(xún)；②為企業(yè)和勞動(dòng)者提供職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)咨詢(xún)，督促企業(yè)執(zhí)行《職業(yè)病防治法》；③對(duì)可能接觸有毒有害作業(yè)的工人、農(nóng)民、外出務(wù)工人員開(kāi)展基本職業(yè)衛(wèi)生知識(shí)宣傳教育和職業(yè)病防治法知識(shí)教育。

第二節(jié)  健康監(jiān)護(hù)

在1996年第49屆世界衛(wèi)生大會(huì)通過(guò)的WHO人人享有職業(yè)衛(wèi)生中強(qiáng)調(diào)：職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)（occupational healthservice，OHS)應(yīng)在所有國(guó)家全面發(fā)展并最終覆蓋所有勞動(dòng)者。而OHS則是達(dá)到職業(yè)衛(wèi)生目標(biāo)的措施和過(guò)程。2002年由WHO/EURO職業(yè)衛(wèi)生合作中心在法國(guó)南錫提出基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)（BOHS)的概念，其戰(zhàn)略目標(biāo)是到2015年達(dá)到世界所有勞動(dòng)者都享有基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)，其中一項(xiàng)重要任務(wù)就是勞動(dòng)者的健康監(jiān)護(hù)。

健康監(jiān)護(hù)（health surveillance)是通過(guò)各種檢查和分析，評(píng)價(jià)職業(yè)性有害因素對(duì)接觸者健康影響及其程度，掌握職工健康狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)健康損害征象，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施，防止有害因素所致疾患的發(fā)生和發(fā)展。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)是近20多年來(lái)在職業(yè)衛(wèi)生領(lǐng)域中開(kāi)展起來(lái)的工作，屬于第二級(jí)預(yù)防范疇。

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)是對(duì)職業(yè)人群的健康狀況進(jìn)行各種檢查，了解并掌握人群健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)工人健康損害征象的一種健康監(jiān)控方法和過(guò)程。結(jié)合生產(chǎn)環(huán)境監(jiān)測(cè)和職業(yè)流行病學(xué)資料的分析，可以監(jiān)視職業(yè)病及工作有關(guān)疾病在人群中發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，疾病的發(fā)病率在不同工業(yè)及不同地區(qū)之間隨時(shí)間的變化；掌握對(duì)健康危害的程度；鑒定新的職業(yè)危害、職業(yè)性有害因素和可能受危害的人群，并進(jìn)行目標(biāo)干預(yù)；評(píng)價(jià)防護(hù)和干預(yù)措施效果，為制訂、修訂衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)及采取進(jìn)一步控制措施提供科學(xué)依據(jù)，達(dá)到一級(jí)預(yù)防的目的。

傳統(tǒng)的健康監(jiān)護(hù)是指醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)（medical surveillance)，它是以健康檢查為主要手段，包括檢出新病例、鑒定疾病等。而職業(yè)性危害的病因是職業(yè)性有害因素，因此，僅僅發(fā)現(xiàn)職業(yè)病患者并不能達(dá)到控制病因和消除職業(yè)性疾病的目的。所以，健康監(jiān)護(hù)的內(nèi)容應(yīng)包括接觸控制（職業(yè)性有害因素的環(huán)境監(jiān)測(cè)、接觸評(píng)定)、醫(yī)學(xué)檢查（就業(yè)前和定期的健康檢查、健康篩檢以及職工工傷與職業(yè)病致殘的勞動(dòng)能力鑒定等)和信息管理等。

一、醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)

為了配合《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》的貫徹落實(shí)，規(guī)范職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作，加強(qiáng)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理，2002年3月衛(wèi)生部發(fā)布了衛(wèi)生部第23號(hào)令，即職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法（共25條)。明確了職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容，規(guī)定了用人單位應(yīng)當(dāng)建立健全職業(yè)健康監(jiān)護(hù)制度，保證職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作的落實(shí)。職業(yè)健康檢查應(yīng)由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)從事職業(yè)衛(wèi)生檢查的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

職業(yè)健康檢查的結(jié)果應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)，體檢機(jī)構(gòu)對(duì)健康檢查結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。職業(yè)健康檢查包括上崗前、在崗期間（定期)、離崗時(shí)和應(yīng)急的健康檢查。

1、就業(yè)前健康檢查

就業(yè)前健康檢查（pre-employment healthexamination)是指用人單位對(duì)準(zhǔn)備從事某種作業(yè)人員在參加工作以前進(jìn)行的健康檢查。目的在于掌握其就業(yè)前的健康狀況及有關(guān)健康基礎(chǔ)資料和發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證（occupationalcontraindication)。例如，對(duì)擬從事鉛、苯作業(yè)的工人著重進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)和血象的檢查，對(duì)擬從事粉塵作業(yè)的工人進(jìn)行胸部X線(xiàn)檢查，以確定該工人的健康狀況能否適合從事該項(xiàng)作業(yè)，其健康資料還可作為今后定期健康檢查的對(duì)照基礎(chǔ)。在我國(guó)《職業(yè)病范圍和職業(yè)病患者處理辦法》中，將幾種主要作業(yè)的職業(yè)禁忌證做出了明確的規(guī)定（表-1)。

表-1 某些接觸職業(yè)性有害因素作業(yè)的職業(yè)禁忌證

2、定期健康檢查（periodical health examination)

定期健康檢查是指用人單位按一定時(shí)間間隔對(duì)已從事某種作業(yè)的工人的健康狀況進(jìn)行檢查，屬于第二級(jí)預(yù)防，是健康監(jiān)護(hù)的重要內(nèi)容。其目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)職業(yè)性有害因素對(duì)工人健康的早期損害或可疑征象，為生產(chǎn)環(huán)境的防護(hù)措施效果評(píng)價(jià)提供資料。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)管理辦法規(guī)定對(duì)發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌或者有與所從事職業(yè)相關(guān)損害的勞動(dòng)者，應(yīng)及時(shí)調(diào)離原工作單位，并妥善安置。對(duì)需要復(fù)查和醫(yī)學(xué)觀(guān)察的勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)按照體檢機(jī)構(gòu)要求的時(shí)間，安排復(fù)查和醫(yī)學(xué)觀(guān)察。定期健康檢查的時(shí)間間隔可根據(jù)有害因素的性質(zhì)和危害程度，工人的接觸方式、接觸水平以及生產(chǎn)環(huán)境是否存在其他有害因素而定。健康檢查的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)國(guó)家頒布的《職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》中的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。職業(yè)性有害因素所致職業(yè)病的特殊體檢項(xiàng)目見(jiàn)表-2。

表-2  職業(yè)性有害因素所致職業(yè)病的特殊體檢項(xiàng)目

3、離崗或轉(zhuǎn)崗時(shí)體格檢查

離崗或轉(zhuǎn)崗時(shí)體格檢查是指職工調(diào)離當(dāng)前工作崗位時(shí)或改換為當(dāng)前工作崗位前所進(jìn)行的檢查，屬于第二級(jí)預(yù)防，也是健康監(jiān)護(hù)的一個(gè)重要內(nèi)容。其目的是為了掌握職工在離崗或轉(zhuǎn)崗時(shí)，職業(yè)性有害因素對(duì)其健康的有無(wú)損害或可疑征象，離崗從事新工作的職工和接受職工新工作的業(yè)主提供健康與否的基礎(chǔ)資料。

4、職業(yè)病的健康篩檢

職業(yè)病篩檢是在接觸職業(yè)性有害因素的人群中所進(jìn)行的健康檢查，可以是全面普查，也可以在一定范圍內(nèi)進(jìn)行。為了節(jié)省人力、物力，提高工作效率，通常選用特異性和敏感性較高的指標(biāo)開(kāi)展健康篩檢。健康篩檢屬于第二級(jí)預(yù)防措施之一，它是指應(yīng)用醫(yī)學(xué)檢查及醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)對(duì)群體進(jìn)行篩選性醫(yī)學(xué)檢查，目的是早期發(fā)現(xiàn)病人，早期采取干預(yù)措施或治療措施；評(píng)價(jià)暴露控制措施和其他初級(jí)預(yù)防措施效果；根據(jù)毒理學(xué)和其他研究的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)過(guò)去沒(méi)有認(rèn)識(shí)的可疑的健康危害，并建議進(jìn)一步進(jìn)行確診性檢查。在確定對(duì)某一職業(yè)人群進(jìn)行健康篩檢之前，必須考慮到所要檢查的疾病性質(zhì)和所要采取的方法。健康篩檢的原則是所要檢查的目標(biāo)疾�。╰arget disease)在沒(méi)有臨床癥狀之前有臨床前期存在，并可以通過(guò)醫(yī)學(xué)檢查得到認(rèn)定，在采取有效的干預(yù)措施或治療措施后對(duì)疾病的發(fā)展可以產(chǎn)生影響。健康篩檢所應(yīng)用的檢查方法必須具備的條件，首先是對(duì)要檢查的目標(biāo)疾病有足夠的敏感性和特異性；其次是檢查方法簡(jiǎn)單無(wú)副作用，受檢人群可以接受，其方法要標(biāo)準(zhǔn)化、具有一致性、準(zhǔn)確性和可重復(fù)性；篩檢經(jīng)費(fèi)預(yù)算合理，可以實(shí)施。

二、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)信息管理

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作是一項(xiàng)覆蓋環(huán)境監(jiān)測(cè)、醫(yī)學(xué)檢查和信息管理的系統(tǒng)工程，其科學(xué)性、技術(shù)性很強(qiáng)，具有綜合性功能，同時(shí)它又是一項(xiàng)長(zhǎng)期、艱巨的工作，要求具有一定的系統(tǒng)性。因而，要求對(duì)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作從組織實(shí)施、體檢報(bào)告的形成以及篩檢職業(yè)病患者等操作程序化、規(guī)范化和信息化，對(duì)所有資料均應(yīng)進(jìn)行信息化管理。

1、健康監(jiān)護(hù)檔案

應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立健全健康監(jiān)護(hù)檔案是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)工作。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案包括生產(chǎn)環(huán)境監(jiān)測(cè)和健康檢查兩方面資料。每一職工設(shè)立健康監(jiān)護(hù)卡，卡中記錄項(xiàng)目包括：職業(yè)史和病史，接觸職業(yè)性有害因素名稱(chēng)及水平，家族史（尤其應(yīng)注意遺傳性疾病史)，基礎(chǔ)健康資料，監(jiān)護(hù)項(xiàng)目及其他如生活方式、生活水平和日常嗜好等信息。

2、健康狀況分析

對(duì)職工健康監(jiān)護(hù)的資料應(yīng)及時(shí)加以整理、分析、評(píng)價(jià)并反饋，使之成為開(kāi)展和搞好職業(yè)衛(wèi)生工作的科學(xué)依據(jù)。評(píng)價(jià)方法分為個(gè)體評(píng)價(jià)和群體評(píng)價(jià)。個(gè)體評(píng)價(jià)主要反映個(gè)體接觸量及其對(duì)健康的影響，群體評(píng)價(jià)包括作業(yè)環(huán)境中有害因素的強(qiáng)度范圍、接觸水平與機(jī)體的效應(yīng)等。在分析和評(píng)價(jià)時(shí)，涉及到的常用于反映職業(yè)性危害情況的指標(biāo)有發(fā)病率、患病率等。

通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，可以發(fā)現(xiàn)對(duì)工人健康和出勤率影響較大的疾病及其所在部門(mén)與工種，從而深入探索其原因，采取相應(yīng)的防護(hù)策略。

對(duì)于一些作用比較明確的職業(yè)性有害因素，可利用某項(xiàng)主要指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察和分析。如苯作業(yè)工人健康監(jiān)護(hù)可用白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為指標(biāo)，將逐年檢查結(jié)果登記于記錄表或以曲線(xiàn)圖標(biāo)明，一旦發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低到正常值下限，即應(yīng)查明原因，并作為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象，縮短定期檢查間隔期，密切觀(guān)察。若再繼續(xù)下降，則應(yīng)立即脫離接觸，給予早期治療。運(yùn)用這種分析方法可以控制慢性職業(yè)病。但對(duì)于作用尚不清楚，不能采用個(gè)體分析方法的有害因素，則應(yīng)改用流行病學(xué)方法進(jìn)行分析，探索職業(yè)接觸與癥狀或疾病的關(guān)系及致病條件，并為進(jìn)一步監(jiān)護(hù)提供新的檢測(cè)項(xiàng)目。

3、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案管理

健康監(jiān)護(hù)檔案管理是一項(xiàng)非常重要的工作，管理得好可以起到事半功倍的效果。但我國(guó)目前整個(gè)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)的制度尚不夠完善，遠(yuǎn)落后于我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度，衛(wèi)生監(jiān)督體制和運(yùn)行機(jī)構(gòu)不盡合理，再加之有些企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)職業(yè)衛(wèi)生意識(shí)淡漠，對(duì)職業(yè)性健康監(jiān)護(hù)工作不重視，管理工作亟待加強(qiáng)。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作過(guò)程中，要求有一支具有一定經(jīng)驗(yàn)、精通本專(zhuān)業(yè)知識(shí)、熟悉相關(guān)學(xué)科知識(shí)的相對(duì)高學(xué)歷組成的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍。同時(shí)應(yīng)由指定機(jī)構(gòu)依照法規(guī)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)監(jiān)督、指導(dǎo)，并制定一套完整切實(shí)可行的管理模式。將職業(yè)健康監(jiān)護(hù)工作歸于一個(gè)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，避免各自為政，一盤(pán)散沙的局面，由統(tǒng)一機(jī)構(gòu)依照法律、法規(guī)的要求確定監(jiān)督對(duì)象、管理范圍和監(jiān)督職責(zé)。

第三節(jié)  作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)

自20世紀(jì)80年代中期以來(lái)，健康促進(jìn)（health promotion)的概念日益為人們所接受，并開(kāi)始在不同人群集聚的地方加以實(shí)施。其中作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)（health promotion atworkplace)或稱(chēng)職業(yè)健康促進(jìn)（occupational healthpromotion)，尤受關(guān)注。

世界衛(wèi)生組織將“健康”定義為“健康不僅僅指沒(méi)有疾病和虛弱，健康是人的生理、心理和社會(huì)適應(yīng)的整體良好狀態(tài)”；同時(shí)認(rèn)為“健康是一種基本人權(quán)，達(dá)到盡可能高的健康水平，是全球范圍的一項(xiàng)重要的社會(huì)發(fā)展目標(biāo)”。而要達(dá)到“盡可能高的健康水平”就必須通過(guò)健康促進(jìn)來(lái)實(shí)現(xiàn)。

職業(yè)衛(wèi)生的宗旨是保護(hù)勞動(dòng)者健康，其目標(biāo)是促進(jìn)和保持從事所有職業(yè)活動(dòng)的勞動(dòng)者在身體上、精神上以及社會(huì)活動(dòng)中高度的愉悅；預(yù)防由于工作條件和有

害因素對(duì)健康的傷害；安排并維護(hù)勞動(dòng)者在生理和心理上都能適應(yīng)的環(huán)境中工作。

作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)是指從企業(yè)管理策略、支持性環(huán)境、職工參與、健康教育、衛(wèi)生服務(wù)等方面，采取綜合干預(yù)措施，以期改善作業(yè)條件、改變職工不健康生活方式、控制健康危險(xiǎn)因素、降低傷病及缺勤率，從而達(dá)到促進(jìn)職工健康、提高職工生命質(zhì)量和推動(dòng)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的目的。

一、作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)意義

1、作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)是職業(yè)衛(wèi)生的延伸與拓展

1986年WHO在第一屆世界健康促進(jìn)大會(huì)宣言中對(duì)“健康促進(jìn)”的定義是“健康促進(jìn)是促使人們提高、維護(hù)和改善他們自身健康的過(guò)程。為達(dá)到身體、精神健康和社會(huì)良好適應(yīng)的完美狀態(tài)，每個(gè)人或人群必須有能力去認(rèn)識(shí)和實(shí)現(xiàn)這些愿望，滿(mǎn)足需求以改變或處理環(huán)境”；1988年WHO在第二屆世界健康促進(jìn)大會(huì)宣言中確定了健康促進(jìn)運(yùn)行領(lǐng)域，更加充實(shí)了健康促進(jìn)的內(nèi)涵；到1997年WHO在雅加達(dá)召開(kāi)的以“新世紀(jì)新角色，健康促進(jìn)邁進(jìn)21世紀(jì)”為主題的第二屆世界健康促進(jìn)大會(huì)上，提出健康促進(jìn)作為公共衛(wèi)生的主要組成部分，使衛(wèi)生工作的重點(diǎn)從以疾病為中心轉(zhuǎn)移到對(duì)健康的維護(hù)和改善。通過(guò)了“健康工作場(chǎng)所宣言”，強(qiáng)調(diào)“開(kāi)展綜合性的工作場(chǎng)所健康促進(jìn)的重要性”，同時(shí)提出了4個(gè)互補(bǔ)原則：健康促進(jìn)，職業(yè)衛(wèi)生與安全，人力資源管理和可持續(xù)發(fā)展社會(huì)與環(huán)境。以上幾項(xiàng)原則相結(jié)合就可以正確處理各種各樣的因素對(duì)職工及其周?chē)�社區(qū)和社會(huì)的影響。2002年WHO/EURO職業(yè)衛(wèi)生合作中心在法國(guó)錫南提出基本職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)（basic occupational healthservice，BOHS)的概念，強(qiáng)調(diào)職業(yè)危害告之和培訓(xùn)教育是BOHS的首要任務(wù)。

我國(guó)健康教育和職業(yè)健康促進(jìn)工作的開(kāi)展是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，其發(fā)展歷程大致可分為衛(wèi)生宣傳、健康教育和健康促進(jìn)三個(gè)階段（表-3)。

表-3  職業(yè)健康促進(jìn)的發(fā)展過(guò)程

與傳統(tǒng)的健康教育比較，健康促進(jìn)強(qiáng)調(diào)主觀(guān)參與和客觀(guān)支持。根據(jù)《渥太華憲章》，健康促進(jìn)是一個(gè)過(guò)程，它包括以下五方面：

(1)制訂支持健康的公共政策：健康不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)的事，也是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化和生態(tài)政策的重要組成部分。它要求社會(huì)各階層、各部門(mén)遵循增強(qiáng)個(gè)體和群體健康的原則，在教育、城鄉(xiāng)發(fā)展、初級(jí)衛(wèi)生保健、環(huán)境保護(hù)、經(jīng)濟(jì)計(jì)劃等部門(mén)通力協(xié)作，制訂支持健康的公共政策。

（2)創(chuàng)造支持性環(huán)境：支持性環(huán)境是指具體的環(huán)境和社會(huì)人文環(huán)境。社會(huì)人文環(huán)境包括政治、經(jīng)濟(jì)和文化等多種社會(huì)條件。

（3)強(qiáng)化社區(qū)行動(dòng)：強(qiáng)調(diào)健康促進(jìn)是增強(qiáng)個(gè)體和社會(huì)群體對(duì)健康危險(xiǎn)因素的警覺(jué)性，最大限度地提高控制危險(xiǎn)因素潛力的過(guò)程。它需要多層面的社區(qū)參與，才能真正實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健。

（4)提高人人參與水平：讓公眾在態(tài)度、知識(shí)和技能上有能力參與解決個(gè)人和集體的健康問(wèn)題，支持并遵循有利于健康的生活方式和公共法規(guī)。

（5)調(diào)整衛(wèi)生服務(wù)方向：根據(jù)WHO的健康定義，重新審視現(xiàn)行的衛(wèi)生政策，使醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員積極參與衛(wèi)生事業(yè)的改革，堅(jiān)持“預(yù)防為主”的方針，才能使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)真正具有公平性和可及性，才能符合“人人享有衛(wèi)生保健”的目的。

作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)的目標(biāo)是創(chuàng)造衛(wèi)生、安全、滿(mǎn)意和高效的作業(yè)環(huán)境；保護(hù)充滿(mǎn)活力的人力資源；促使社會(huì)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展。根據(jù)WHO和國(guó)際勞工組織（ILO)對(duì)職業(yè)衛(wèi)生與安全工作提出的五項(xiàng)原則：①健康保護(hù)與預(yù)防原則，即保護(hù)工人健康不受作業(yè)環(huán)境中有害因素的損害；②工作適應(yīng)原則，即作業(yè)及作業(yè)環(huán)境適合職工的作業(yè)能力；③健康促進(jìn)原則，即優(yōu)化職工的心理行為、生活及作業(yè)方式與社會(huì)適應(yīng)狀態(tài)；④治療與康復(fù)原則，即減輕工傷、職業(yè)病及與工作有關(guān)疾病所致不良后果；⑤初級(jí)衛(wèi)生保健原則，即就近為職工提供治療與預(yù)防的一般衛(wèi)生保障服務(wù)。這就體現(xiàn)了對(duì)職業(yè)人群的健康保護(hù)和實(shí)施健康促進(jìn)的全面職業(yè)健康服務(wù)。

實(shí)施作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)通常需要遵從以下策略：

第一．組織與政策：作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)可以在不同的層面上開(kāi)展，比如國(guó)家層面、地區(qū)層面、企業(yè)層面。在企業(yè)層面開(kāi)展健康促進(jìn)相對(duì)而言更容易實(shí)施，也是使用比較多的作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)形式。無(wú)論哪一個(gè)層面，都需要有一個(gè)組織負(fù)責(zé)運(yùn)作和推進(jìn)，同時(shí)也要有相應(yīng)的政策支持，這些都是健康促進(jìn)能夠順利實(shí)施和持續(xù)開(kāi)展的保證。以企業(yè)層面為例，可以建立包括高層管理者在內(nèi)的專(zhuān)門(mén)委員會(huì)，以負(fù)責(zé)計(jì)劃、協(xié)調(diào)、組織實(shí)施和監(jiān)督評(píng)估，同時(shí)還要建立開(kāi)發(fā)相應(yīng)的人健康政策，并將其納入企業(yè)的長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略中。

第二．?dāng)U大參與：健康促進(jìn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有賴(lài)于群體中個(gè)體成員的廣泛參與。健康知識(shí)的提高、采取健康的生活和行為方式、自覺(jué)遵守作業(yè)場(chǎng)所的健康與安全管理制度等，都需要從每一個(gè)勞動(dòng)者身上體現(xiàn)。勞動(dòng)者的參與率反映了健康促進(jìn)項(xiàng)目的覆蓋面，與健康促進(jìn)項(xiàng)目能否取得預(yù)期結(jié)果密切相關(guān)。

作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)是一項(xiàng)綜合性的活動(dòng)，絕不是企業(yè)衛(wèi)生部門(mén)或者安全管理部門(mén)一個(gè)可以完成的事，需要多個(gè)部門(mén)參與密切合作才能保證其順利進(jìn)行。企業(yè)的健康促進(jìn)項(xiàng)目應(yīng)該在專(zhuān)門(mén)委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，將管理部門(mén)、工會(huì)、衛(wèi)生、技安、人事及有關(guān)團(tuán)體納入，將健康促進(jìn)工作作為部門(mén)職責(zé)的組成部分。

第三．充分賦權(quán)：賦權(quán)有兩方面的含義：一是“知情權(quán)”，即勞動(dòng)者能夠獲得真實(shí)的信息和知識(shí)，使他們知道哪些因素會(huì)危害自己的健康，自己應(yīng)該采取什么行動(dòng)來(lái)控制這些因素；第二“參與權(quán)”，勞動(dòng)者要有機(jī)會(huì)參與企業(yè)健康政策、管理措施、計(jì)劃的制訂、實(shí)施、評(píng)價(jià)等各項(xiàng)活動(dòng)中。充分賦權(quán)的積極意義表現(xiàn)在：有助于提高勞動(dòng)者參與的自覺(jué)性和主動(dòng)性，讓他們感受到健康促進(jìn)不是強(qiáng)加給他們的額外事情；有助于使采取的健康促進(jìn)計(jì)劃和活動(dòng)更加切合改善勞動(dòng)者健康的實(shí)際需要，增加健康促進(jìn)計(jì)劃的可行性；有助于提高健康促進(jìn)各項(xiàng)活動(dòng)與服務(wù)的公平性，充分體現(xiàn)“人人享有健康”的原則。

第四．整體性和綜合性：由于健康促進(jìn)的系統(tǒng)性和多學(xué)科性特征，決定了其實(shí)施過(guò)程中必須采取整體性和綜合性策略。按照現(xiàn)代健康觀(guān)念，健康的決定因素不僅包括人們的行為和生活方式、還包括了社會(huì)環(huán)境與生態(tài)因素。要增進(jìn)群體的健康水平，除了改變?nèi)藗兊男袨榉绞揭酝�，還需要采取措施改造有害健康的物質(zhì)環(huán)境，營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境和協(xié)調(diào)的生態(tài)環(huán)境。企業(yè)層面的健康促進(jìn)計(jì)劃，如果僅僅在企業(yè)范圍內(nèi)采取措施是難以收到較好效果的，往往還需要努力改善社會(huì)支持環(huán)境，將社區(qū)的健康促進(jìn)與作業(yè)場(chǎng)所的健康促進(jìn)結(jié)合起來(lái)，將作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)納入地區(qū)健康促進(jìn)的整體規(guī)劃中。

2、作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)的內(nèi)容

作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)與面向社會(huì)群體的健康促進(jìn)最主要的不同之處在于目標(biāo)人群不同，作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)所面對(duì)的是職業(yè)人群，盡管職業(yè)群體是社會(huì)群體的重要組成部分，但職業(yè)群體在社會(huì)特征上有其特殊性，特別是他們除了面臨與普通人群相似的公眾健康問(wèn)題以外，比如肥胖、吸煙等，同時(shí)還面臨職業(yè)有害因素的威脅。因此在規(guī)劃職業(yè)群健康促進(jìn)計(jì)劃時(shí)，應(yīng)該充分考慮的他們的特殊性。

全面的作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)內(nèi)容，包括職業(yè)危害與安全、行為與生活方式、政策與服務(wù)、健康管理四個(gè)方面，表-4列出了不同類(lèi)型的一些具體內(nèi)容。

表-4 作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)的內(nèi)容

企業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)主要采取健康教育為主要手段，同時(shí)結(jié)合組織建設(shè)、政策開(kāi)發(fā)、環(huán)境營(yíng)造、社區(qū)動(dòng)員、促進(jìn)參與、能力建設(shè)等綜合措施。健康促進(jìn)的具體內(nèi)容應(yīng)該建立在形式分析的基礎(chǔ)上，即充分評(píng)估目標(biāo)群體面臨的健康風(fēng)險(xiǎn)與威脅，根據(jù)資源和人力情況，確定優(yōu)先領(lǐng)域和內(nèi)容，實(shí)事求是地制定健康促進(jìn)計(jì)劃。在采用整合性與綜合性策略時(shí)，應(yīng)該盡量避免沒(méi)有重點(diǎn)，全面開(kāi)花，以及突破資源限制貪多求全的計(jì)劃和項(xiàng)目。

3、職業(yè)人群是健康促進(jìn)的重點(diǎn)群體

1995年WHO提出了“人人享有職業(yè)衛(wèi)生保健”的新戰(zhàn)略，同時(shí)WHO將人類(lèi)的生命分成了三個(gè)階段：生命的準(zhǔn)備階段（0~18歲)；生命的保護(hù)階段（18~60歲)；晚年生命階段（60歲以上)。其中生命的保護(hù)階段是最重要的，這一階段是人類(lèi)對(duì)整個(gè)社會(huì)最具創(chuàng)造力、參與生產(chǎn)勞動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)時(shí)間最長(zhǎng)、精力最充沛的階段，也是對(duì)社會(huì)貢獻(xiàn)最大的生力軍。勞動(dòng)創(chuàng)造世界，勞動(dòng)與人類(lèi)健康理應(yīng)互為因果，和諧發(fā)展。然而，由于某些生產(chǎn)方式的特殊性、公眾認(rèn)識(shí)和管理水平的局限，以及經(jīng)濟(jì)、技術(shù)發(fā)展的滯后等諸多原因，在勞動(dòng)條件各方面存在危害勞動(dòng)者健康的因素，即“職業(yè)性有害因素”。這一群體的職業(yè)衛(wèi)生問(wèn)題將極大地影響和制約社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，乃至人類(lèi)精神文明的進(jìn)步。因此，有必要針對(duì)職業(yè)人群所面臨的、比一般人群更為突出的健康問(wèn)題，采取“投入低、收效高”的職業(yè)健康促進(jìn)模式，開(kāi)展全方位的職業(yè)衛(wèi)生服務(wù)、干預(yù)和管理。

（1)職業(yè)人群更為突出的健康問(wèn)題：職業(yè)人群約占世界人口的50%～60%，而我國(guó)國(guó)有與非國(guó)有工業(yè)企業(yè)職工人數(shù)約為2億，這一重要社會(huì)人群的文化技術(shù)素養(yǎng)，心理、生理健康素質(zhì)、生活和行為方式等將極大地影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步。

職業(yè)安全與衛(wèi)生問(wèn)題是一個(gè)全球性的課題，在占有全世界勞動(dòng)力資源70%的發(fā)展中國(guó)家尤為突出。我國(guó)政府對(duì)這一問(wèn)題歷來(lái)十分重視，建國(guó)以來(lái)通過(guò)貫徹“政府領(lǐng)導(dǎo)、行業(yè)管理、企業(yè)負(fù)責(zé)和衛(wèi)生監(jiān)督”方針，職業(yè)安全與衛(wèi)生工作成效斐然，但職業(yè)人群面臨的健康問(wèn)題仍然非常突出。目前我國(guó)的職業(yè)病危害十分嚴(yán)重，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。據(jù)全國(guó)不完全統(tǒng)計(jì)，2000年共報(bào)告各類(lèi)職業(yè)病11,718例，比1999年增加了14.5%。在總病例數(shù)中，塵肺病占77.7%，慢性職業(yè)中毒占10.2%，急性職業(yè)中毒占6.7%。另有材料報(bào)告，截至2005年底，我國(guó)累積發(fā)生塵肺病人60余萬(wàn)例，其中已死超過(guò)14萬(wàn)人，病死率24%，現(xiàn)患?jí)m肺病例46萬(wàn)多人，近15來(lái)每年新發(fā)塵肺病例以1萬(wàn)多人的速度增長(zhǎng)。我國(guó)職業(yè)性塵肺病人主要分布在四川、遼寧、湖南、山西、江西、黑龍江等省，這些省的病人約占全國(guó)總病例人數(shù)的一半。病人主要分布在煤炭、冶金、有色、建材等工業(yè)系統(tǒng)，這些行業(yè)的病人數(shù)占全國(guó)病人數(shù)的87%。我國(guó)是全世界塵肺發(fā)病人數(shù)最多的國(guó)家。雖然近年來(lái)在有色、冶金企業(yè)某些廠(chǎng)礦塵肺發(fā)病有逐年下降的趨勢(shì)，但全國(guó)總的發(fā)病趨勢(shì)仍在增長(zhǎng)。

（2)．作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)是“投入低、收效高”的活動(dòng)：由于不良的生活方式（吸煙、酗酒等)、職業(yè)性有害因素所導(dǎo)致的作業(yè)能力下降、作業(yè)壽命的縮短以及醫(yī)療費(fèi)用的增加，嚴(yán)重影響企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的能力，其后果是制約了經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展。因而，使企業(yè)對(duì)健康促進(jìn)項(xiàng)目可能帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益越發(fā)感興趣。同時(shí)，作業(yè)場(chǎng)所作為健康保護(hù)與促進(jìn)計(jì)劃的實(shí)施場(chǎng)所具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樽鳂I(yè)場(chǎng)所是職工聚集并度過(guò)大部分活動(dòng)的地方，進(jìn)行健康保護(hù)與促進(jìn)工作除了時(shí)間和地點(diǎn)接近外，員工之間的友誼、誠(chéng)信以及共享興趣和共同關(guān)心的內(nèi)容，使得同事之間的壓力等成為參與和堅(jiān)持健康推進(jìn)的強(qiáng)大動(dòng)力。再加之工作場(chǎng)所的勞動(dòng)力相對(duì)穩(wěn)定，從而使持久地參加健康計(jì)劃的行為成為實(shí)現(xiàn)工人利益的一種需要。據(jù)美國(guó)密執(zhí)安州對(duì)20歲以上職工健康危害因素終生干預(yù)效果估測(cè)，健康促進(jìn)的投入與效益之比，以使用汽車(chē)安全帶與戒煙教育為例（美元計(jì)算)，分別達(dá)到1∶105.7與1∶15.26。有資料顯示，通過(guò)職業(yè)健康促進(jìn)在節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用支出上效果顯而易見(jiàn)。

二、作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)規(guī)劃與評(píng)價(jià)

1、基線(xiàn)調(diào)查

健康促進(jìn)的基本出發(fā)點(diǎn)就是針對(duì)當(dāng)前所存在的影響健康的行為危險(xiǎn)因素，通過(guò)傳播媒介的健康教育和干預(yù)措施來(lái)糾正不健康的行為，從而建立良好的生活習(xí)慣和作業(yè)方式，以促進(jìn)自身和他人的健康。因此，行為矯正是健康促進(jìn)的重要目標(biāo)。

要能很好地實(shí)施職業(yè)健康促進(jìn)，首先需要對(duì)行為和環(huán)境有較為詳細(xì)的了解，評(píng)估所存在的主要健康問(wèn)題和需求。由此則可確定在職業(yè)人群中開(kāi)展健康教育的目標(biāo)，設(shè)計(jì)健康促進(jìn)干預(yù)方案，以及實(shí)施、監(jiān)測(cè)和效果評(píng)價(jià)的途徑，從而構(gòu)成一個(gè)完整的“系統(tǒng)工程”（圖-1)。

在圖-1中，傾向因素是指本人對(duì)職業(yè)健康促進(jìn)的知識(shí)、信念和態(tài)度；促成因素指政府或企業(yè)政策、法規(guī)、資源和技術(shù)的支持；強(qiáng)化因素指社會(huì)及家庭對(duì)責(zé)任人既成行為醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)的鼓勵(lì)或阻抑。

2、項(xiàng)目實(shí)施

職業(yè)健康促進(jìn)是多方面、多部門(mén)協(xié)作的綜合項(xiàng)目。因此，需要各有關(guān)部門(mén)（社會(huì)、政府、企業(yè)和勞動(dòng)者)多方參與、各司其職、各盡職守、團(tuán)結(jié)合作，才能完成好這一項(xiàng)目。以WHO西太區(qū)辦事處與我國(guó)衛(wèi)生部共同支持得“上海工廠(chǎng)健康促進(jìn)示范項(xiàng)目”（1992～1995年)為例進(jìn)行介紹。

（1)領(lǐng)導(dǎo)者：職業(yè)健康促進(jìn)能否完滿(mǎn)實(shí)施，政府的政策導(dǎo)向、領(lǐng)導(dǎo)和環(huán)境的支持是關(guān)鍵。根據(jù)WHO上海工廠(chǎng)健康促進(jìn)示范項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)，試點(diǎn)單位在上海市衛(wèi)生局的領(lǐng)導(dǎo)下，把實(shí)施項(xiàng)目列入企業(yè)管理和黨委領(lǐng)導(dǎo)的議事日程，建立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)和實(shí)施小組，制訂相應(yīng)的支持性政策，并給予財(cái)力、物力和人力支持；針對(duì)作業(yè)和生活環(huán)境存在的問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)改造，創(chuàng)造文明、和諧的企業(yè)人文環(huán)境和衛(wèi)生、安全、高效的作業(yè)環(huán)境。

圖-1  健康促進(jìn)“系統(tǒng)工程”模式

[引自：梁友信. 作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)，勞動(dòng)醫(yī)學(xué)， 2000 ]

（2)項(xiàng)目執(zhí)行者：在此次職業(yè)健康促進(jìn)項(xiàng)目實(shí)施試點(diǎn)過(guò)程中，由上海市健康教育研究所主持、指導(dǎo)下，規(guī)劃的實(shí)施、實(shí)施過(guò)程的監(jiān)測(cè)以及效果的評(píng)價(jià)等均應(yīng)由執(zhí)行者（醫(yī)務(wù)、健康教育、人事及勞動(dòng)保護(hù)等部門(mén))認(rèn)真參與及實(shí)施。通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，確定試點(diǎn)單位的目標(biāo)人群、目標(biāo)項(xiàng)目及干預(yù)內(nèi)容。首先對(duì)職工的健康狀況、環(huán)境及行為危險(xiǎn)因素，職業(yè)衛(wèi)生與一般衛(wèi)生的知、信、行，以及特殊職業(yè)危害的基礎(chǔ)調(diào)查和需求評(píng)估（needs assessment)。調(diào)查以問(wèn)卷形式，一共進(jìn)行3次，即基礎(chǔ)（第一次)、中期和結(jié)束時(shí)。調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)資料、危險(xiǎn)因素的知、信、行資料（如吸煙、飲酒、職業(yè)危害及防護(hù)、膳食等)；對(duì)疾病防治的知、信、行以及疾病報(bào)告、職業(yè)危害控制的干預(yù)措施。

（3)職工：首先要讓職工認(rèn)識(shí)到職業(yè)健康促進(jìn)的最大、最直接的受益者是他們自己，因此要增強(qiáng)其健康意識(shí)、提高參與素質(zhì)。項(xiàng)目的成功，首先可使職工的作業(yè)環(huán)境變得更安全、衛(wèi)生，生活方式更健康，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)更合理，從而達(dá)到更高的健康境界；通過(guò)健康教育傳播媒介，提高健康意識(shí)和自我保健意識(shí)，以及參與健康促進(jìn)活動(dòng)的技能；同時(shí)可讓職工代表參與職業(yè)健康促進(jìn)的設(shè)計(jì)、實(shí)施和管理的全過(guò)程，以便充分發(fā)揮職工的參與作用。

（4)醫(yī)務(wù)人員：企業(yè)醫(yī)務(wù)人員是作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)的主要實(shí)施者，他們應(yīng)當(dāng)樹(shù)立預(yù)防為主的思想，調(diào)整好服務(wù)方向。堅(jiān)持“預(yù)防為主”方針，把“職業(yè)衛(wèi)生”、“健康促進(jìn)”與日常的“初級(jí)衛(wèi)生保健”三者緊密結(jié)合起來(lái)；從觀(guān)念和行動(dòng)上改變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式，走出醫(yī)院、病房，變病人上門(mén)求醫(yī)為醫(yī)生到工廠(chǎng)車(chē)間、“戒煙俱樂(lè)部”、社區(qū)以及其他健康促進(jìn)活動(dòng)場(chǎng)所中去指導(dǎo)和參與健康教育與培訓(xùn)、改造作業(yè)環(huán)境和改變不健康的生活方式等活動(dòng)，并為領(lǐng)導(dǎo)出謀劃策、總結(jié)評(píng)價(jià)、反饋修正，使作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)得以持續(xù)、健康地發(fā)展。

3、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)

作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)通常以“項(xiàng)目”方式實(shí)施，實(shí)施過(guò)程一般為2～3年，因此應(yīng)分階段進(jìn)行監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)，及時(shí)總結(jié)、反饋、不斷修正、完善。監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)可分為三個(gè)階段，即過(guò)程評(píng)價(jià)、近期或中期效果評(píng)價(jià)和遠(yuǎn)期或結(jié)局評(píng)價(jià)。

（1)過(guò)程評(píng)價(jià)：分析項(xiàng)目實(shí)施活動(dòng)的可行性和有效性，以了解項(xiàng)目進(jìn)展并作必要修正和調(diào)控。上海示范采取了以下方式進(jìn)行過(guò)程評(píng)估：①專(zhuān)家小組指導(dǎo)制：由上海市有關(guān)專(zhuān)家和WHO西太區(qū)指派臨時(shí)顧問(wèn)組成的專(zhuān)家小組，從項(xiàng)目設(shè)計(jì)到全過(guò)程的各環(huán)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，提出建設(shè)性意見(jiàn)；②項(xiàng)目執(zhí)行督察制：由健康教育研究所主持，按統(tǒng)一指標(biāo)，定期監(jiān)測(cè)并分析項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)程及存在問(wèn)題；③現(xiàn)場(chǎng)考察例會(huì)制：每季度一次，匯總、交流、落實(shí)下一階段計(jì)劃，并由專(zhuān)家及執(zhí)行小組成員評(píng)議，提出改進(jìn)意見(jiàn)；④單位對(duì)口協(xié)作制：由試點(diǎn)單位與對(duì)口的醫(yī)療和職業(yè)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)單位協(xié)作，針對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病和職業(yè)衛(wèi)生問(wèn)題，開(kāi)展專(zhuān)科現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)等。

（2)近期與中期評(píng)價(jià)：近期評(píng)價(jià)著重評(píng)價(jià)影響行為的“三大因素”是否有所改變。中期評(píng)價(jià)則是評(píng)價(jià)行為危險(xiǎn)因素（如吸煙率是否有所降低)，常見(jiàn)病、多發(fā)病是否呈現(xiàn)控制趨勢(shì)，作業(yè)環(huán)境是否有所改善等。其詳細(xì)內(nèi)容是：①主要危險(xiǎn)因素改變：通過(guò)相關(guān)內(nèi)容的知、信、行知曉率問(wèn)卷調(diào)查，了解吸煙、酗酒、自我保健意識(shí)、合理營(yíng)養(yǎng)、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)和體育鍛煉等方面的改變；②疾病控制情況：包括腸道傳染病發(fā)病率，重點(diǎn)控制疾病發(fā)病率（如化工廠(chǎng)工人的咽喉炎、棉紡廠(chǎng)女工的宮頸糜爛、鋼鐵廠(chǎng)和造船廠(chǎng)工人的潰瘍病)，“重點(diǎn)病”所致缺勤率；③衛(wèi)生服務(wù)的健全：包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方向和方式的轉(zhuǎn)變，如高血壓控制、健康監(jiān)護(hù)和環(huán)境衛(wèi)生等；④職業(yè)衛(wèi)生狀況：包括設(shè)備改造、個(gè)體防護(hù)使用（重點(diǎn)為耳塞和防塵口罩)以及職業(yè)性有害因素與職業(yè)病控制（矽塵、棉塵、噪聲、一氧化碳、氨等，還有與職業(yè)性有害因素有關(guān)的病損)。

（3)遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)：作業(yè)場(chǎng)所健康促進(jìn)的最終目的是行為、環(huán)境、服務(wù)和管理的全面改善，以促進(jìn)職工身心健康，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和提高職業(yè)生活質(zhì)量。因此，遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)指標(biāo)是發(fā)病率、工傷率、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效性與可及性，以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益（如醫(yī)療費(fèi)用支出等)。

鑒于從認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)變、行為矯正、危險(xiǎn)因素控制，到某種疾病發(fā)病率的降低、健康狀況的改善和醫(yī)療費(fèi)用支出的減少，需要經(jīng)過(guò)一個(gè)相當(dāng)長(zhǎng)的過(guò)程，因此需通過(guò)長(zhǎng)期觀(guān)察、隨訪(fǎng)和評(píng)價(jià)。如戒煙后呼吸道疾病的發(fā)病率降低，而使醫(yī)療費(fèi)用支出降低，需經(jīng)數(shù)年隨訪(fǎng)才能顯示出來(lái)；而飲食習(xí)慣改變后血脂降低，使高血壓或心血管疾病發(fā)病率降低，則需要更長(zhǎng)時(shí)間的觀(guān)察。所以應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持并隨訪(fǎng)，并將階段效果及時(shí)通報(bào)健康促進(jìn)規(guī)劃的參與者，鼓勵(lì)其堅(jiān)持到底。