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1.2手術(shù)方法
硬膜外麻醉，患者取健側(cè)漂浮體位，于小腿上段外側(cè)作腓骨前緣1 cm弧形切口，起于脛骨平臺下方8 cm，經(jīng)腓骨小頭后上方并向腘窩中線延伸，長約12 cm，分離并保護好腓總神經(jīng)，顯露脛骨平臺的劈裂、塌陷及骨缺損的外側(cè)柱及后柱。清除斷端嵌頓的組織后，將外側(cè)柱及后柱碎骨塊還納并予小剝離器撬撥復(fù)位， 于內(nèi)側(cè)脛骨平臺處經(jīng)皮置入克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)側(cè)柱。并予克氏針暫作固定復(fù)位后的內(nèi)、外、后柱。術(shù)中透視證實復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整后將同種異體骨打壓植入脛骨 平臺骨缺損處。于外側(cè)置入解剖鎖定鋼板，并通過鎖定釘立體固定復(fù)位后脛骨平臺。術(shù)中透視骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢固。放置膝關(guān)節(jié)外側(cè)傷口引流管。保護好腓總 神經(jīng)，逐層縫合傷口，敷料覆蓋。
1.3 圍手術(shù)期處理
術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h。暫予支具外固定于伸直位。抬高患肢30°以上，以利腫脹消退。并給予脫水、活血藥物、 激素等減輕水腫，改善血運。術(shù)后24 h 后開始行股四頭肌、股二頭肌等長收縮功能鍛煉。術(shù)后48 h行早期膝關(guān)節(jié)CPM被動屈伸功能鍛煉。膝關(guān)節(jié)主動屈伸功能鍛煉需3周后進行。負壓引流常規(guī)放置24～48 h。術(shù)后2周拆線。4～6周后開始扶雙拐不負重下地行走，完全負重需在術(shù)后10～12周并經(jīng)X線檢查證實臨床愈合后扶拐行走。
2 結(jié)果
隨訪時間6～18個月。61例切口一期愈合，2例延遲愈合，其中1例開放骨折者創(chuàng)傷處出現(xiàn)感染，均經(jīng)換藥創(chuàng)緣愈合，無局限性壞死。1例出現(xiàn)腓 總神經(jīng)麻痹，考慮為神經(jīng)水腫所致，后經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)、脫水治療后癥狀完全緩解。62例患者脛骨平臺關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢固。如圖1～2所示。而1例于術(shù)后 15周脛骨平臺內(nèi)側(cè)柱出現(xiàn)塌陷，考慮其未遵囑過早負重有關(guān)，后行外固定并避免負重至骨愈合后經(jīng)功能鍛煉后恢復(fù)。骨折臨床愈合時間為13～15周 （平均14.2周)。術(shù)后1年美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)HSS評分為76～93分，平均 84分。而按Rasmussen脛骨平臺解剖學(xué)評分標準，43例患者評分達優(yōu)秀，12例患者達良好。優(yōu)良率達87.3%。63例脛骨平臺三柱骨折手術(shù)前后 的臨床指標采用HSS評分與Rasmussen評分[3]， 結(jié)果見表1。術(shù)前術(shù)后X光片及CT三維重建見圖1～2 醫(yī).學(xué)全.在.線網(wǎng)站52667788.cn。
表1 63例脛骨平臺三柱骨折手術(shù)前后臨床指標變化情況（x±s)
HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分內(nèi)容：疼痛（30分)、功能（22分)、活動度（18分)、肌力（10分)、屈膝畸形（10分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分)，另有減分項目若干項。
Rasmussen脛骨平臺解剖學(xué)評分標準：優(yōu)：27～30 分，良：20～26 分，中：10～19 分，差：0～10分。
3討論
3.1 脛骨平臺骨折的Schatzker 分型與三柱理念
脛骨平臺骨折在目前臨床上較合理且應(yīng)用較廣泛的是Schatzker 分型。此分型是基于X光片上脛骨內(nèi)、外側(cè)髁的骨折形態(tài)來區(qū)分。其中Ⅰ型為外側(cè)平臺劈裂骨折。Ⅱ型為外側(cè)平臺劈裂、塌陷骨折。Ⅲ 型為外側(cè)平臺塌陷骨折。Ⅳ型為內(nèi)側(cè)平臺劈裂或塌陷骨折。Ⅴ型為內(nèi)、外側(cè)平臺均劈裂或塌陷骨折。Ⅵ 型為內(nèi)、外側(cè)平臺劈裂或塌陷骨折合并干骺端骨折。但此分型也有其局限性，在骨折粉碎較嚴重時，尤其是合并脛骨平臺后方骨折時X 線片不能反映出骨折的全部特征。而羅從鳳[1]等提出的基于CT的的脛骨平臺骨折的三柱分型則更全面分析脛骨平臺的各種粉碎性骨折，是Schatzker 分型的升華。三柱理論將脛骨平臺分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、后側(cè)柱。我們認為CT三維重建在脛骨平臺骨折中是不可缺少的檢查，它可提供平臺骨折的內(nèi)、外、后側(cè)柱 的劈裂、塌陷程度的直觀數(shù)據(jù)。三柱理論尤其重視后柱骨折的復(fù)位，這是既往大多不重視之處，事實上脛骨平臺后柱骨折的關(guān)節(jié)面的恢復(fù)對膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)相當(dāng)重 要，這也是Schartker Ⅴ型或Schartker Ⅵ型骨折病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳原因。故我們要充分利用三柱理論在術(shù)前對脛骨平臺進行多方的評估，包括劈裂及塌陷程度，是單純內(nèi)、外側(cè)柱還是合并后柱 骨折。這對制定手術(shù)內(nèi)固定方式及手術(shù)入路意義頗大。 3.2 脛骨平臺三柱骨折手術(shù)入路選擇分析。
