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題目：脊髓髓內(nèi)腫瘤診斷與治療的新進(jìn)展
脊髓髓內(nèi)腫瘤是較罕見的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，如果未經(jīng)恰當(dāng)?shù)闹委�，可能�?dǎo)致明顯的臨床癥狀，甚至死亡。目前外科治療仍然是處理大多數(shù)脊髓髓內(nèi)腫瘤最有效的治療手段，少數(shù)惡性或復(fù)發(fā)的脊髓髓內(nèi)腫瘤由于腫瘤浸潤正常脊髓組織，組織分界不清，需要輔助放療或化療。本研究主要探討脊髓髓內(nèi)腫瘤的診斷特點和治療方案。由于脊髓髓內(nèi)腫瘤的發(fā)病率較低，加上臨床表現(xiàn)和腫瘤組織學(xué)的異質(zhì)性，因而需要采取不同的策略治療脊髓髓內(nèi)腫瘤。
在以眾多人口為基礎(chǔ)的研究中，Duong等[1]發(fā)現(xiàn)脊髓髓內(nèi)腫瘤占所有脊柱腫瘤的5%～10%。約有90%的脊髓髓內(nèi)腫瘤為膠質(zhì)瘤，這些腫瘤大部分是室管膜瘤和星形細(xì)胞瘤，其中室管膜瘤占60%左右，星形細(xì)胞瘤約占30%[1]。Lonser等[2-3]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，10%的脊髓髓內(nèi)腫瘤中，血管母細(xì)胞瘤占2%～8%，髓內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤占2%。
與顱內(nèi)腫瘤相比，脊髓髓內(nèi)腫瘤的發(fā)病率相對較低。脊髓髓內(nèi)腫瘤整體發(fā)病率約為顱內(nèi)占位性病變的1/4[4]。顱內(nèi)與脊髓的星形細(xì)胞瘤發(fā)病率之比約為10∶1，而室管膜瘤則為2∶1～3∶1，這取決于具體的病理變化[4]。脊髓髓內(nèi)腫瘤的解剖分布與脊髓長度成正比，胸段占大部分（50%～55%)，腰骶部次之（25%～30%)，頸段最少（15%～25%)[4-5]。
2 分類-醫(yī) 學(xué)全,在線.搜集.整理52667788.cn
2.1 室管膜瘤
室管膜瘤約50%位于下方枕骨大孔，侵及脊髓或馬尾區(qū)域[6]。發(fā)病平均年齡大約是40歲，并且男性略多[7]。髓內(nèi)室管膜瘤好發(fā)于頸段脊髓，約占所有髓內(nèi)室管膜瘤的67%[6-7]。WHO已確認(rèn)5個室管膜瘤亞型，根據(jù)病理，包括細(xì)胞型、乳頭型、上皮型、腦室膜細(xì)胞型、黏液乳頭型[8]。室管膜瘤也分為典型、WHOⅡ級，或間變性WHOⅢ級[9]。另外，WHOⅠ級的黏液乳頭型室管膜瘤和室管膜下瘤型也已得到公認(rèn)[8]。間變性室管膜瘤（WHOⅢ級)是不太常見的脊髓髓內(nèi)腫瘤且具有其他病理特點，如細(xì)胞構(gòu)成增加，有絲分裂活動，多形核，血管增生，核異型性和壞死[9]。間變性室管膜瘤（WHOⅢ級)具有惡性生物學(xué)特性和惡化傾向[9]。終絲黏液乳頭型室管膜瘤約占所有室管膜瘤的13%，超過位于圓錐髓和終絲的室管膜瘤[9]。細(xì)胞型室管膜瘤更經(jīng)常發(fā)生在脊髓內(nèi)[9]。
2.2星形細(xì)胞瘤
脊髓髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS)星形細(xì)胞瘤的3%～4%[8]。在成人中，脊髓髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤占脊髓髓內(nèi)腫瘤的30%～35%[8]。男性和女性患者的發(fā)病率相當(dāng)。在成年人中，平均發(fā)病年齡是29歲，早于室管膜瘤發(fā)病。頸髓星形細(xì)胞瘤約占脊髓星形細(xì)胞瘤的60%[8]。組織學(xué)上，神經(jīng)膠質(zhì)瘤可以分化為毛細(xì)胞型（WHOⅠ級)、纖維（WHOⅡ級)、間變性（WHOⅢ級)和多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（WHOⅣ級)[8]。原纖維星形細(xì)胞瘤顯示廣泛的實質(zhì)浸潤和不同程度的核異型性，并增加的細(xì)胞結(jié)構(gòu)[10]。毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤往往取代脊髓而非浸潤脊髓[10]。據(jù)統(tǒng)計，大多數(shù)的星形細(xì)胞瘤是低級別腫瘤（無論是原纖維或毛細(xì)胞型)，只有少數(shù)為高級別腫瘤（主要是間變性)[10]。
2.3 血管母細(xì)胞瘤
血管母細(xì)胞瘤是良性的WHOⅠ級腫瘤。血管母細(xì)胞瘤占所有脊髓髓內(nèi)腫瘤的2%～8%[2]，其細(xì)胞來源目前尚不確定，但可能是未分化的間充質(zhì)來源的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF)分泌細(xì)胞[11-12]，頸段及胸段脊髓常被腫瘤組織侵及，以背側(cè)面多見。腫瘤可以是單個或多個，而且往往直徑<10 mm并且合并von Hippel-Lindau 綜合征[13]。脊髓血管母細(xì)胞瘤患者，腫瘤直徑可達(dá)6 cm[13]。大多情況下，腫瘤表面具有特征性的異常擴(kuò)張迂曲的血管[14]。
2.4 脂肪瘤
脂肪瘤是良性的脊髓髓內(nèi)腫瘤。脂肪瘤是神經(jīng)外胚層在神經(jīng)管閉合前、胚胎神經(jīng)胚形成過程中過早分離從而形成的，使間質(zhì)進(jìn)入神經(jīng)溝，隨后發(fā)展，與正常的人體脂肪沒有區(qū)別[15]，通常出現(xiàn)在兒童中，偶爾出現(xiàn)在年輕的成年人[16]。雖然沒有病癥相關(guān)報道，但有案例報道了胚胎發(fā)育不良性多灶性神經(jīng)上皮腫瘤-脊髓髓內(nèi)脂肪瘤患者[15]。脂肪瘤生長緩慢，可以形成一個孤立的脊髓病變或多個腫塊[16]。常見的初始表現(xiàn)包括疼痛、麻感、感覺上的變化、步態(tài)困難、四肢無力、大小便失禁[16]。脂肪瘤傾向于在脊髓頸段生長，并且偏向背側(cè)生長[17]。
3 臨床癥狀
脊髓髓內(nèi)腫瘤由于腫瘤壓迫髓內(nèi)組織的傳導(dǎo)束神經(jīng)元引起以感覺、運動、自主神經(jīng)功能障礙為主要癥狀。臨床上可見以下幾種綜合征。
3.1 脊髓橫斷綜合征-醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理52667788.cn
脊髓橫斷綜合征可由急性創(chuàng)傷和亞急性/慢性過程，如橫貫性脊髓炎，多發(fā)性硬化癥，或腫瘤引起。功能喪失發(fā)生在所有上行和下行的脊髓通路，因此，導(dǎo)致在病變水平以下的所有類型感覺缺失和運動功能喪失[18]。
3.2 脊髓半切綜合征
此綜合征發(fā)生時，病變在脊髓的一側(cè)（外側(cè)束綜合征)影響對側(cè)疼痛和熱感及同側(cè)本體感覺和振動感。病變的1或2段以下痛覺和溫度覺開始喪失，合并病變側(cè)的運動麻痹[19]。單側(cè)受累的下行自主神經(jīng)不產(chǎn)生膀胱功能障礙[19]。髓外腫瘤是這種綜合征的常見原因，但髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤、血管母細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移瘤[20]可能會導(dǎo)致類似的結(jié)果。
3.3 脊髓腹側(cè)綜合征
脊髓腹側(cè)綜合征的臨床表現(xiàn)包括由皮質(zhì)脊髓束切斷引起的病變水平以下完全運動麻痹，由脊髓丘腦束切斷引起的病變水平以下的痛覺和溫度覺的缺失，本體感覺和振動覺分離，肛門括約肌弛緩，尿潴留，腸梗阻，可伴有脊髓前綜合征[19]。脊髓前綜合征最常見的原因包括脊髓前動脈閉塞或離斷。前硬膜外轉(zhuǎn)移性疾病是最常見的腫瘤性原因[19]。
3.4 脊髓中央綜合征
脊髓中央綜合征發(fā)生時，病變侵及椎管中心，主要是中央灰質(zhì)和相鄰脊髓丘腦束交叉，造成上肢輕癱，比下肢嚴(yán)重。在上頸部，肩部和上半身出現(xiàn)披肩狀分布的痛覺和溫度覺缺失，輕觸覺，位置和振動覺相對保存。通常有膀胱功能障礙。脊髓中央綜合征的典型原因是生長緩慢的病變，如脊髓空洞癥，或髓內(nèi)腫瘤，室管膜瘤等[19]。
3.5 脊髓背側(cè)綜合征
脊髓背側(cè)綜合征由雙側(cè)脊髓背側(cè)、皮質(zhì)脊髓束、下行中樞植物神經(jīng)傳導(dǎo)束受累引起。脊髓背側(cè)綜合征的主要癥狀包括步態(tài)共濟(jì)失調(diào)、感覺異常、無力和膀胱功能障礙。脊髓背側(cè)綜合征的原因包括脊髓硬化癥，脊髓癆，亞急性聯(lián)合變性，頸椎病引起的脊髓壓迫癥以及硬膜外和髓外硬膜內(nèi)腫瘤，輻射病[19]。
3.6 脊髓圓錐綜合征
脊髓圓錐綜合征表現(xiàn)為括約肌障礙，肛門與會陰部鞍狀感覺障礙（S3～S5)，性功能障礙和下肢無異常。下肢無力往往很輕微，自發(fā)痛往往雙邊對稱。脊髓圓錐綜合征的原因包括椎間盤突出、椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤[21-23]。
3.7 馬尾綜合征
此綜合征是由于馬尾神經(jīng)根中的2條或更多神經(jīng)根損傷引起的。神經(jīng)損害通常會影響雙下肢，但往往不對稱，腰痛多呈放射性。下肢無力似乎也與反射消失有關(guān)，且多為單側(cè)。直腸括約肌麻痹通常較晚發(fā)生，感覺喪失通常呈皮節(jié)分布。馬尾綜合征的原因包括硬膜外轉(zhuǎn)移瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、黏液乳頭型室管膜瘤、硬膜疾病、神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤[24-25]。
4 輔助檢查
X線平片可根據(jù)脊椎骨受損部位估計脊髓受損的嚴(yán)重程度，但無法達(dá)到脊髓的可視化。CT或CT脊髓造影可達(dá)到脊髓的可視化，但無法提供脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu)良好的分辨率[26-27]。此外，CT掃描很難發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤。MRI引入臨床實踐是脊髓腫瘤患者的治療最重要的進(jìn)展之一。MRI可以評估腫瘤的位置和程度，指導(dǎo)活檢，規(guī)劃適當(dāng)?shù)闹委�，并在評估治療結(jié)果中發(fā)揮重要作用[28]。脂肪抑制成像對脊髓異常以及相鄰的骨髓特別敏感。MRI顯像可以生成與由傳統(tǒng)的顯像兼容的圖像。傳統(tǒng)的CT在很大程度上被MRI取代，不適合做MRI的患者可選擇CT.Sandu等[29]采用高分辨率的正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET)形成的分子圖像檢測脊髓腫瘤，從而通過解剖學(xué)以及代謝評估脊髓病變及腫瘤。脊髓造影對脊髓病變的部位、范圍、大小及與周圍組織的關(guān)系的分辨率均不及CT和MRI.Benedetto等[30]報道脊髓血管造影的作用主要限于脊髓血管畸形和脊髓血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤的診斷和術(shù)前栓塞。
5 治療手段
5.1 手術(shù)治療
外科治療對絕大多數(shù)脊髓髓內(nèi)腫瘤是最有效的治療手段。Harrop等[31-32]通過系統(tǒng)回顧原發(fā)性脊髓髓內(nèi)腫瘤的最佳臨床策略發(fā)現(xiàn)，決定脊髓髓內(nèi)腫瘤患者術(shù)后長期神經(jīng)功能狀態(tài)的最重要的因素是腫瘤患者的術(shù)前神經(jīng)功能狀況，第2個最重要的因素是組織病理和分級。浸潤性腫瘤與正常脊髓界限不清，只能行次全切除或活檢，以防止神經(jīng)功能受損。單純的外科治療對血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤，幾乎所有的室管膜瘤及某些邊界清楚的星形細(xì)胞瘤均可獲得長期的控制，甚至治愈。惡性髓內(nèi)腫瘤的手術(shù)作用是有限的。雖然髓內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)切除后可顯著緩解癥狀，但對原發(fā)性惡性髓內(nèi)腫瘤手術(shù)的療效極為有限。
5.2 放療
放療適用于惡性星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤，復(fù)發(fā)的室管膜瘤，或腫瘤的大部分不能切除時。在次全切除術(shù)病例中，Isaacson[33]主張用輻射治療殘余腫瘤，尤其是纖維星形細(xì)胞瘤；在腫瘤復(fù)發(fā)時，放療應(yīng)當(dāng)用于不適合進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)的腫瘤。惡性脊髓髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤的預(yù)后較差，根治性切除術(shù)發(fā)病率高，因此，保守的腫瘤切除或組織病理學(xué)診斷后放療是常見的做法。Kahn等[34]通過長期研究，建議脊髓膠質(zhì)瘤放療的推薦總劑量為45～50 Gy,分割25～30次，每療程為5周。質(zhì)子束療法已經(jīng)作為一種通過減少對周圍正常組織的放射劑量以提高放射治療效益的手段。此外，Veeravagu等[35]報道，射波刀在手術(shù)無法完全切除腫瘤或多次復(fù)發(fā)的情況下可能有效，該技術(shù)以計算機(jī)控制直線加速器為基礎(chǔ)，可進(jìn)行影像引導(dǎo)的放射手術(shù)。
5.3 化療
由于脊髓惡性膠質(zhì)瘤的發(fā)病率低，只有少數(shù)病例需化療。替莫唑胺合用放療可能是一個可行的選擇，或者作為輔助療法治療惡性脊髓髓內(nèi)腫瘤。基于顱內(nèi)多形性膠質(zhì)母細(xì)胞活性，抑制血管內(nèi)皮生長因子-A的人源化單克隆抗體-抗血管生成藥物——貝伐單抗已被用于治療復(fù)發(fā)性高級別髓內(nèi)膠質(zhì)瘤[36-39]。 Chamberlain等[40]研究報道，輻射誘發(fā)的脊髓病和血管瘤（血管母細(xì)胞瘤)可能對抗血管生成藥物（如貝伐單抗)敏感。
5.4 栓塞治療
Benedetto 等[30]在吲哚青綠血管造影輔助下，進(jìn)行脊髓血管栓塞，治療脊髓血管畸形和血供豐富的脊髓血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤，取得較滿意的效果。
5.5 免疫及基因治療
Marsh[41]回顧資料發(fā)現(xiàn)，在腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤Ⅰ、Ⅱ期試驗中，抗腫瘤疫苗（樹突狀和甲醛固定)已經(jīng)顯示了其具有輕微細(xì)胞毒的臨床效應(yīng)，說明先天的免疫反應(yīng)可以被放大并直接對抗膠質(zhì)母細(xì)胞瘤細(xì)胞；在腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤完成Ⅰ期試驗和正在進(jìn)行的Ⅱ期試驗中，利用病毒載體和分子通道的基因介導(dǎo)的細(xì)胞毒療法也顯示了成效，并且神經(jīng)干細(xì)胞作為載體參與了這個過程。雖然免疫療法在廣泛應(yīng)用于臨床實踐前還需要Ⅲ期臨床數(shù)據(jù)，但是現(xiàn)有的Ⅰ、Ⅱ期臨床數(shù)據(jù)表明，在治療腦膠質(zhì)母細(xì)胞瘤方面，免疫療法與其他現(xiàn)有的治療方法相比，可產(chǎn)生有意義的，甚至持續(xù)抗腫瘤的作用，且具有相對輕度毒性的優(yōu)點。
6 預(yù)后-醫(yī)學(xué)全在線,搜集整,理52667788.cn
脊髓髓內(nèi)腫瘤大部分具有良性特征，影像學(xué)及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)展使絕大多數(shù)病例獲得成功的治療。McCormick[42]報道，脊髓內(nèi)室管膜瘤全切除率可達(dá)90%以上，且術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較滿意。髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤的手術(shù)預(yù)后與腫瘤的組織病理和術(shù)后的病情進(jìn)展關(guān)系密切，而與腫瘤切除程度無明顯關(guān)系。Cooper[43]對WHO Ⅲ～Ⅳ級脊髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后平均生存期僅10個月；WHOⅠ～Ⅱ級脊髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤患者的手術(shù)預(yù)后則較好， 特別是兒童脊髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤的手術(shù)療效肯定。Cohen等[44]對19例惡性脊髓星形細(xì)胞瘤采用手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)脊髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)，建議常規(guī)放療。脊髓內(nèi)脂肪瘤全切除較為困難，瘤體大部分切除即可達(dá)到有效髓內(nèi)減壓并長期控制腫瘤生長，防止病情惡化的目的。Benedetto 等[30]在吲哚青綠血管造影輔助下，進(jìn)行脊髓內(nèi)血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤全切，術(shù)后不易復(fù)發(fā)，也可采用腫瘤血管栓塞治療，神經(jīng)功能癥狀改善良好。
7 展望
顯微外科技術(shù)和術(shù)中電生理監(jiān)測的進(jìn)展大大降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。腫瘤切除的指導(dǎo)原則已經(jīng)使識別脊髓腫瘤（如室管膜瘤、血管母細(xì)胞瘤)與神經(jīng)在影像學(xué)上的剝離平面成為可能。Cohen 等[44]學(xué)者認(rèn)為，腫瘤組織學(xué)是手術(shù)切除后神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后最重要的預(yù)測手段，因為其可以預(yù)測腫瘤的可切除性和復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)性腫瘤的治療在很大程度上是基于腫瘤組織學(xué)，但是仍存在爭議。目前，早期診斷和手術(shù)治療是絕大多數(shù)脊髓髓內(nèi)腫瘤的最佳選擇。
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中國當(dāng)代醫(yī)藥 2014年29期 作者：張偉強(qiáng) 陳春美
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