②經(jīng)陰道上推胎頭：上述方法未奏效時，可由助手在無菌條件下以手進入陰道將胎頭上推后，再用上法將胎兒娩出。為避免感染，近年來多采用切口向上弧形延長后，于子宮松弛時伸手入宮腔取胎足行臀牽引術(shù)娩出胎頭。
�、郛a(chǎn)鉗助娩：可用單葉產(chǎn)鉗，將右手指伸入胎頭前方，左手持產(chǎn)鉗鉗柄，匙部在右手掌的指引下徐徐插入胎頭前方，右手緊握鉗柄向上撬出胎頭至子宮切口處，娩出胎頭；或用雙葉產(chǎn)鉗（適用于枕后位)，置放扣合產(chǎn)鉗后向母體頭側(cè)牽拉，將胎頭牽出骨盆入口后，向產(chǎn)母足部方向牽引協(xié)助胎頭仰伸，再向母體頭側(cè)牽拉，使胎頭俯屈娩出。
�、铺ヮ^高�。呵锌谖恢脩�(yīng)稍高，如胎頭仍上浮于子宮切口之上，助手先壓推宮底，迫使胎頭下降，右手伸入宮腔把胎頭轉(zhuǎn)為枕前位使胎先露位于切口處；術(shù)者左手持腹部拉鉤放入子宮切口上緣處輕輕下壓胎頭的同時，右手借助杠桿的原理將胎頭娩出，此法多奏效。也有作者行產(chǎn)鉗牽引協(xié)助娩出胎頭，用產(chǎn)鉗娩胎頭時，先將胎兒面部轉(zhuǎn)向子宮切口呈枕后位，然后放置雙葉產(chǎn)鉗，用上述方法娩出胎頭。也可以伸手入宮腔內(nèi)握持胎足行內(nèi)倒轉(zhuǎn)以臀以位牽引娩出胎兒。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
�、峭挝�、橫位：按臀位分娩法娩出胎兒，具體詳見臀助娩。
7.娩出胎盤 胎兒娩出后，用數(shù)把鼠齒鉗夾持子宮切口上下緣及兩側(cè)壁，并向?qū)m體注入催產(chǎn)素20U，清理手術(shù)區(qū)羊水、血液及胎便，并止血。待子宮收縮胎盤自然剝離后，牽拉臍帶娩出胎盤及胎膜。如子宮收縮后胎盤仍不剝離，可徒手剝離胎盤娩出。如有胎盤小葉殘留，可用鼠圓鉗夾取或大刮匙刮取，紗布拭之，并檢查胎盤胎膜是否完整。用甲硝唑100ml沖洗宮腔預(yù)防感染。
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| 圖15 連續(xù)褥式包埋縫合漿肌層 | 圖16 全層連續(xù)鎖邊縫合子宮切口 |
8.縫合子宮切口 用1-0或1號絡(luò)制腸線分兩層縫合，縫合前檢查切緣尤其兩側(cè)角部有無撕延。第一層全層連續(xù)縫合（圖14)，不穿透子宮內(nèi)膜層。第二層連續(xù)褥式包埋縫合（圖15)，進針深度為切緣的2/3。天津醫(yī)大第二醫(yī)院自于1980年開始采用以2號腸線連續(xù)全層鎖邊縫合子宮切口的方法，累計萬余例。因操作簡單，省時，止血有效，患者術(shù)后并發(fā)癥少，已列入我科常規(guī)縫合技術(shù)，被部分醫(yī)院廣泛采用（圖16)。
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| 圖17 連續(xù)縫合子宮膀胱返折腹膜 |
9.縫合返折腹膜 檢查子宮傷口處無出血、滲血后，用1-0號腸線連續(xù)縫合膀胱子宮返折腹膜（圖17)。
10.縫合腹壁 檢查子宮及雙側(cè)附件有無異常，清洗腹腔。清點器械、敷料無誤后分層縫合腹壁各層。
[注意事項]
1.切開皮膚及皮下脂肪時不要用力過大，要逐層切開，以防誤切子宮損傷胎兒。
2.打開腹膜時，注意避免損傷腸管和膀胱。
3.切開子宮壁時不可用力下壓，以免傷及胎體。
4.刺破胎膜后要及時吸盡羊水、夾住開放血竇，以防羊水栓塞。
5.臀位或橫位自子宮切口牽出胎頭時，不可過猛，以防因外界壓力要減發(fā)生胎兒腦血管突然擴張、破裂、出血。
6.縫合子宮切口時，不可過密或過稀，仔細辨別解剖關(guān)系，不要將宮體后壁與下段交界處皺折誤認為子宮切緣而錯誤縫合關(guān)閉宮腔。
[術(shù)后處理]
1.一般處理 連續(xù)硬膜外麻醉者，術(shù)后6～8小時去枕平臥，腹部傷口處壓砂袋預(yù)防傷口滲血。
2.促進宮縮 對于產(chǎn)后子宮收縮不良者，給予宮縮劑治療。
3.預(yù)防感染 有感染的產(chǎn)婦作細菌培養(yǎng)后選用敏感抗生素和抗厭氧菌抗生素，適當延長使用的天數(shù)。
4.留置尿管 保留導(dǎo)尿管24小時。
5.輸液 無異常出血者術(shù)后第一天補足手術(shù)消耗及禁食的生理需要量，第二、三天除輸注抗生素需要量外，不予額外補液。
