■編者按:新推出的公立醫(yī)院試點改革方案引起兩會熱議。該方案擬取消醫(yī)院的15%藥品加成，窟窿改由財政補貼和提高醫(yī)療服務(wù)收費來補。
可是，這個窟窿究竟有多大，如何填得滿，卻一直處于爭議之中。
本報記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除了醫(yī)院相關(guān)人員所能獲得的個人灰色收益外，藥品的15%加成暗藏玄機——藥品的實際采購價跟醫(yī)保目錄的招標價并非一個價格，其間還蘊藏著另一塊監(jiān)管之外的利潤空間。
在醫(yī)院的三大塊收入來源中，財政投入普遍只占5%-10%，醫(yī)療服務(wù)收費與藥品貢獻的利潤依據(jù)各醫(yī)院情況不同而占據(jù)不同比例，但幾乎毫無例外的是，藥品依然是醫(yī)院最為重要的利潤來源。
現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)所能產(chǎn)生的利潤并不高，而且還是建立在嚴重壓低醫(yī)生正常勞動收入的基礎(chǔ)之上。
隨著醫(yī)生的價格將漸漸回歸到能體現(xiàn)其市場價值，隨著藥品加成取消之后的窟窿亟待彌補，醫(yī)療服務(wù)收費的提高自在邏輯之中。
剩下的問題是，對老百姓來說，盡管藥便宜了，但醫(yī)療服務(wù)卻貴了，那么最后看病到底是貴了還是便宜了？
從2元到12元，其中醫(yī)院獲得的不僅是15%的藥品加成，還有實際采購價與招標價之間的利潤差價；醫(yī)藥公司付出的不僅是藥品的生產(chǎn)和物流成本，還有打點招標辦、醫(yī)院高層與醫(yī)生的成本
一盒最為普通的藥，經(jīng)歷了怎樣的價格之旅？
以一種應(yīng)用最廣泛的抗生素為例，西南某醫(yī)藥公司總經(jīng)理楊建國（化名)向記者講述了其中的價格玄機。
這盒（0.1g×12片)的左
氧氟沙星片，出廠價2元，醫(yī)藥公司的批發(fā)價2.5元，藥店零售價八九元，醫(yī)院售價12元左右。
鹽酸左
氧氟沙星片是怎樣由 2元變成 12元的呢？
從2元到10元，省醫(yī)保目錄玄機
每個省的醫(yī)保目錄中，可有15%的品種自行調(diào)整。那些沒能擠進國家醫(yī)保目錄的藥廠重新獲得了機會，大量的錢撒在這個環(huán)節(jié)
2004年《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱醫(yī)保目錄)制定，允許每個省可有15%的品種自行調(diào)整增設(shè)，各省可能又會給下轄的各地市相同的比例制定自己地方目錄的權(quán)力。
通用名不在國家醫(yī)保目錄上的藥廠重新獲得了翻盤的機會。
各省衛(wèi)生廳招標辦負責所在省的醫(yī)保目錄招標，招標辦主任成為了藥廠們最重要的公關(guān)目標。
“各地醫(yī)保名單有兩個，一個是只有藥品的通用名的，另一個則是商品名加廠商名的最終目錄�！蹦持扑幤髽I(yè)的醫(yī)藥代表馬先生說。他所在的藥廠曾為了一款藥進醫(yī)保目錄，給了某省招標辦主任5萬元。
擠進了第一個目錄并不意味著中標，因為生產(chǎn)同一種藥品的廠家有許許多多。藥廠接著要努力爭取擠進第二個目錄，努力將自己敲定為這種藥的生產(chǎn)廠家。
為了中標，藥廠
八仙過海，甚至?xí)霈F(xiàn)將價格調(diào)低到低于出廠價的極端情況。這也使得各地的招標價并不一致。
以鹽酸
左氧氟沙星片為例，廣西2010年1月21日發(fā)布的中標價為11元，悅康藥業(yè)集團有限公司中標；山東泰安2009年2月26日發(fā)布的這一價格為9.75元，廣東羅浮山制藥有限公司中標。陜西2009年5月15日發(fā)布的為5.5元，廣州白云山制藥廠中標。
從2007年起實行“陽光采購”式招標的廣東，情況更為特別。這種每年一次的采購中，在確定醫(yī)保目錄后，生產(chǎn)目錄藥品的藥廠皆可報名，互相PK，藥價的競爭因而更為激烈。
以鹽酸左氧氟沙星為例，2009年廣東省最終中標了不同規(guī)格和劑型的55家。其中0.1g×12片的有16家，價格從2.88元（涿州東樂制藥有限公司)到14.2元（山東健康藥業(yè)有限公司居中)。而價格最高的則為一種名叫可樂必妥，由研發(fā)出鹽酸左氧氟沙星的日本第一制藥株式會社在中國的合資公司——第一三共制藥（北京)有限公司生產(chǎn)，0.1g×10片，43.3元。
沒有人能確切知道到底有多少錢被撒在了這個環(huán)節(jié)，能看到的只是經(jīng)此操作之后，生產(chǎn)成本價為2元左右的鹽酸
左氧氟沙星片（0.1g×12片)，招標價已經(jīng)普遍達到10元左右，即使是在號稱因“陽光采購”而使得藥價降低的廣東，招標價也大多在4-7元之間。中標還只是藥品秘密的第一步，楊建國說，“沒有中標，醫(yī)院談都不跟你談，首先得進門檻�！�
不只是15%，醫(yī)院的藥品采購秘密
除了個人收益之外，有些“有公心”的院長還會要求藥廠低于招標價供藥，通常是“70扣”，也就是“醫(yī)院的銷售價=招標價+15%=供貨價+30%”——這就相當于醫(yī)院又多了15%的利潤
擠進醫(yī)保目錄之后，醫(yī)院便轉(zhuǎn)而成為最重要的公關(guān)目標。
按照規(guī)定，醫(yī)院出售的醫(yī)保目錄藥品，價格應(yīng)為招標價加上15%——2006年，國家發(fā)改委等八部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》，藥品加成由2004年的34.66%降為15%。
這名義上的15%實際上卻包含了許多奧秘，既有醫(yī)院相關(guān)人員的個人利益，也有醫(yī)院的集體利益。
雖然規(guī)定說醫(yī)院必須采購醫(yī)保目錄中標藥品，但實際上醫(yī)院擁有自行采購權(quán)，藥廠中標并不意味著一勞永逸。
楊建國就曾當過一回“打榜烈士”。他們好不容易讓一種重癥胰腺炎用藥進入上海的醫(yī)保目錄，結(jié)果上海的醫(yī)院愣是不用。照理可以向上海市衛(wèi)生局投訴，但他們沒敢吭聲，因為他們也曾經(jīng)搶走過別的中標藥廠的生意。
通常來說，醫(yī)院不能直接從藥廠進藥，得通過醫(yī)藥公司。中小藥廠往往把藥賣給醫(yī)藥公司了事，后面的工作由醫(yī)藥公司去做。而
大藥廠有自己的醫(yī)藥公司，則派自己的醫(yī)藥代表去打通關(guān)節(jié)�；蛘�，有人在醫(yī)院有“路子”，中標的藥廠就按出廠價把藥“倒”給那個人，由其以其他價格銷售給醫(yī)院。
這里面的潛規(guī)則是，要讓醫(yī)院采購，首先要給院長“進門費”。楊建國的一個朋友把抗生素送進一家三級乙等醫(yī)院，一個品種給院長2萬塊，10個品種就是20萬。在醫(yī)院用藥中，抗生素居于第一位，“沒有硬的關(guān)系根本插不進去”。某家醫(yī)院院長的小舅子，無業(yè)，卻開著寶馬，因為包攬下了抗生素的生意。除此之外，還要和院長“維持感情”：逢年過節(jié)送紅包，經(jīng)常請吃飯，隨時處理院長電話交待的事。
然后，再“公關(guān)”藥劑科主任和科室主任。由科室主任向藥劑科提用藥計劃，藥劑科主任再轉(zhuǎn)給院長后，藥品就可進醫(yī)院了。
楊建國稱，現(xiàn)在一個藥品在三甲醫(yī)院的“開發(fā)費用”，大概8000元左右，二級甲等3000至5000元不等，縣人民醫(yī)院基本3000元。兩個品種可能花費更多�！敖o藥劑科科長隨便送兩瓶茅臺就一兩千元，院長紅包通常要5000元。”
除了個人收益之外，有些“有公心”的院長還會要求藥廠低于招標價供藥，通常是“70扣”，也就是“醫(yī)院的銷售價=招標價+15%=供貨價+30%”——這就相當于醫(yī)院又多了15%的利潤。
激勵醫(yī)院開藥
他舉出了一個“客戶”的例子：一個二甲醫(yī)院的醫(yī)生，80%都開馬先生的藥，每個月能拿到1.5萬-2萬
經(jīng)由這種種努力，藥品終于進了醫(yī)院。但進了醫(yī)院之后，還得再“激勵”醫(yī)院多開這種藥。
通常的做法是，醫(yī)藥代表或醫(yī)藥公司的人會在藥劑科找個人，讓他每個月統(tǒng)計醫(yī)生的開藥量，據(jù)此給醫(yī)生回扣。
楊建國提供的數(shù)字是，用量比較大的抗生素大致在30%-40%，�？朴盟幵�20%-25%，中成藥大概25%。
“通常是零售價的30%-40%，如果低于這個價，醫(yī)生便不愿意開你這個藥。但是有很多藥品都超過這個比例，最多的能達80%、90%，這種是小醫(yī)院的醫(yī)生最愛開的�！瘪R先生給出的數(shù)字更高。
他舉出了一個“客戶”的例子：一個二甲醫(yī)院的醫(yī)生，80%都開馬先生的藥，每個月能拿到1.5萬-2萬。
本報記者親身體驗了醫(yī)院在激勵制度下的開藥“熱情”：在廣州某三甲醫(yī)院，記者要求醫(yī)生開一盒
鹽酸左氧氟沙星片，醫(yī)生推薦的正是最貴的那種——可樂必妥，四十多元。當記者以覺得貴為理由拒絕時，醫(yī)生說：“有1塊多的，你敢用嗎？”
“我現(xiàn)在只做批發(fā)了，鹽酸左氧氟沙星片，批發(fā)2.5元。”自稱因“良心未泯”的楊建國告訴記者，一些醫(yī)院也在他這進貨，因進貨量不同價格會稍有調(diào)整，“但他們怎么做賬，我就不清楚了”。
記者：蘇嶺
來源：南方周末
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