入眠烘熱驗案一則
發(fā)表者：吳永剛
臨床上神經(jīng)癥的軀體化障礙與單純的植物神經(jīng)功能紊亂真得很難鑒別。今年3月份所遇患者的臨床表現(xiàn)即是此種情況。主要表現(xiàn)烘熱，發(fā)病已經(jīng)近九年，現(xiàn)年屆六旬，很容易按更年期、神經(jīng)癥治療。中醫(yī)所治無非常規(guī)的辯治方法，該患近六年到處尋醫(yī)遍治不效！
楊XX，女，56歲，退休，江西（現(xiàn)居深圳龍華)。
2011年3月24日 初診。
【現(xiàn)病史】該患來自江西，患病已歷九年。自述48歲絕經(jīng)后，就經(jīng)常頭暈、頭痛、失眠，并未在意。逐漸出現(xiàn)身體發(fā)熱的感覺，多于白天，呈陣發(fā)性。曾以更年期綜合征診治，癥狀時好時壞。
近六年來病情發(fā)生明顯變化，每于入眠后常在后半夜1-3點左右突然自覺胸中烘熱致醒，延及頭部，甚者四肢，難以再眠。用她自己的語言描述：“霎時胸腔內(nèi)一陣無以言說的緊縮，再接著好似一股從腳下直竄腦子的熱浪滾滾而來 ” 白天伴有頭暈、腦鳴，便頻便溏（一日3次)，記憶力減退。近幾年在各大醫(yī)院反復(fù)的全面檢查，也未能明確病因，只能以腦供血不足、植物神經(jīng)功能紊亂診治。白天僅有頭暈、腦鳴尚可忍耐，一入夜就產(chǎn)生恐懼感，懼怕烘熱的到來，每晚如煉獄般度過。為此，到處尋醫(yī)問藥，難以奏效，已經(jīng)喪失求治的信心。女兒在深圳工作，母親多年的怪病看在眼里，疼在心里。經(jīng)女兒多次勸導(dǎo)，方從江西來深圳，在女兒女婿陪護下來此試醫(yī)。
【刻診】老年女性，患病六年。每入眠后（夜半1-3點)常胸中烘熱致醒，延及頭部，甚則四肢，持續(xù)幾秒。醒后難以再眠。白天伴有頭暈、腦鳴，便溏便頻（一日3次)。舌質(zhì)淡苔薄脈沉細。常規(guī)檢查無陽性指征。印診：植物神經(jīng)功能紊亂（神經(jīng)癥？)。
【醫(yī)案】該患罹病六年，已成痼疾。每于入眠則烘熱致醒，繼而頭暈。入眠乃陰分，烘熱為它臟之邪擾之。白日腦鳴，腦為髓海，空虛則鳴。平素便溏便頻，此為中土火衰，實乃腎中命門火不足，無以助胃腐熟水谷所致。該證為腎中相火弱，腎水寒，逼龍外越則烘熱；擾及心，乃神明飛越而致醒。治以溫潛之法，取欽安潛陽丹、封髓丹加減變化，擬方如下：
干姜30 巴戟天30 yin羊藿30 桂枝尖20
知母20 鹽黃柏30 生龜板15 煅磁石30
砂仁20 懷牛膝20 生牡蠣50 炙甘草30 三劑水煎服
2011年3月28日 二診
上方三劑后發(fā)作性烘熱緩！醒后可以再眠，頭暈亦緩。初露端倪！舌脈如前。上方桂枝增至30克。七劑水煎服。
2011年4月11日 三診
上方后停藥七天，有所反復(fù)，舌脈如前。守前方七劑水煎服。
2011年4月16日 四診
上方后烘熱祛！惟入眠欠佳，時有頭暈，舌脈如前。上方+酸棗仁30克，七劑水煎服。
……………
2011年 5月 26日 五診
上方后，諸癥盡祛，停藥月余，烘熱未再現(xiàn)。
近幾日左側(cè)頸肩痠楚、拘急，伴有頭暈。舌脈如前。守上方干姜易20克、鹽黃柏20、磁石20 七劑水煎服，以善其后。
…………
2011年6月8日患者為表達感激之情。。。。。。
【按】
烘熱一癥臨床常見，尤其女性更年期尤為常見。近三十年來，隨著人們壓力的增加，國人患神經(jīng)癥的比率在明顯提高，作為軀體化障礙，烘熱也是常見癥狀，往往呈現(xiàn)年輕化趨勢。所以，在臨床中，醫(yī)者就不能先入為主，全部按更年期診治。中醫(yī)治療辨證首當其沖，一定從臨床實際出發(fā)，切入實處來辨證，而不是按圖索驥，照本宣科。
烘熱一詞中醫(yī)典籍尚無明確的記載，近似的詞語倒是有潮熱�！�傷寒論》稱“日晡bu潮熱”，后世又有“午后潮熱”。潮熱屬發(fā)熱，體溫升高，超過正常值，只是發(fā)熱盛衰有定時，猶如潮汛一般。
烘熱是自覺身體由里向外的發(fā)熱感，實際體溫并不升高�？沙赎嚢l(fā)性，但發(fā)無定時。臨床最常見的疾病是女性圍絕經(jīng)期綜合癥，除此以外也常見于神經(jīng)癥的軀體化障礙。
該患者9年前處于剛剛絕經(jīng)期，初起表現(xiàn)烘熱、頭暈、乏力，很容易按更年期綜合癥處置，中醫(yī)的常規(guī)辨證以陰虛內(nèi)熱、陰虛火旺，虛火辨治，臨床醫(yī)生多以逍遙丸、六味地黃丸、知柏地黃丸……之類來搪塞，無效也就只能囑其患者打太極拳、調(diào)節(jié)心情……等等綜合療法來慢慢調(diào)養(yǎng)，這些調(diào)養(yǎng)的方法固然重要，更為重要的是中醫(yī)如何解決依陰虛火旺辨治而罔效的病人，這類患者得不到及時的糾正真得影響心里而轉(zhuǎn)成神經(jīng)癥。
該患近六年來，與初起相比癥狀發(fā)生了變化，癥狀表現(xiàn)相對恒定。依據(jù)臨床發(fā)病特點，主要從以下兩點切入進行辨治的。
1、 發(fā)作有時
該患發(fā)病常在入眠半夜丑時（1-3點)發(fā)生烘熱而致醒。入眠乃寐也，是陽入陰的過程，其病位在心。如果本臟自病，患者是難以入眠的，顯然是它臟之邪擾心所致�；颊叩谋硎龈苡∽C這一點：“每晚十二點后好不容易才睡著在一點至三點時突然醒來霎時胸腔內(nèi)一陣無以言說的緊縮，再接著好似一股從腳下直竄腦子的熱浪滾滾而來！此時我感覺五臟六腑仿fo在冒火無數(shù)條銀蛇在眼前游晃。在床上輾轉(zhuǎn)反折的我很難再入眠”。甚者其烘熱延及頭部及四肢。
半夜丑時在臟屬肝，此時發(fā)病當責(zé)之于肝。此烘熱依此必是虛火，當是因虛而致。陰虛？陽虛耶？……
2、陽虛生內(nèi)熱
依常規(guī)多數(shù)醫(yī)者考慮陰虛，陰虛生內(nèi)熱嗎？這是定理，教科書就是這樣厘定的。實際上該患以陰虛辨之治療是無效的，關(guān)鍵是產(chǎn)生虛熱的根源未明。我是從以下兩個方面考慮的：
①《靈樞•營衛(wèi)生會》：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止。故曰日中而陽隴，為重陽，夜半而陰隴為重陰，……夜半為陰隴，夜半后而為陽衰，平旦陰盡而陽受氣矣�！缡菬o己，與天地同紀�！贝硕谓�(jīng)文反映了陽氣的循行過程，細細咀嚼，反復(fù)玩味，對于臨床辨證，大有裨益！
該患的臨床表現(xiàn)就是一個陽氣不循常道的指征。白天陽氣循于陽分，夜晚入于陰分，“日中而陽隴” “夜半而陰隴為重陰”，由此可知，夜半陽氣入于陰分最深，睡眠最深，才有“夜半而大會，萬民皆臥”之靜像。當陽氣衰微之時，白天陽氣當令，陽得陽助，多不發(fā)病；入夜陰氣當令，陽不得陽助，最易發(fā)病。尤其該患是病發(fā)于“萬民皆臥”之“陰隴”丑時，陽虛為患，自不待言。
② 陰虛生熱較好理解，陽虛生熱較為費思量。實際上虛熱在體內(nèi)作為致病邪氣，一定是有出處的，多與臟腑有關(guān)。該患依丑時發(fā)病，責(zé)之于肝，這是表象，實際上病位在腎。肝腎乙癸同源，經(jīng)血互生。腎為水臟，也稱坎宮，相火（也稱真陽、龍火、命門火)寄于水中。正常情況下，相火不得離于坎宮，否則為害，傷及它臟（腑)而為病。當腎水虧，難以潛龍，則致相火飛騰，這就是臨床常說的陰虛火旺之證。當命門火衰，真陽不能溫腎水而致腎水寒，陰氣隆盛，逼龍外越（龍借水勢)而成陽虛生熱之證。實際就是相火飛離坎宮而為害。
該患除發(fā)作性烘熱外，尚有頭暈、腦鳴，便溏便頻（一日3次)之癥。更佐證腎中命門火衰，無以助胃腐熟水谷則便溏便頻；腦髓空虛清空失養(yǎng)則頭暈、腦鳴。由此可知，該患核心之證是命門火衰，腎水寒，龍火飛騰，并挾肝中雷火而成龍雷之火，于夜半丑時（易發(fā))而發(fā)作，成雷霆萬鈞之勢。出現(xiàn)上述難耐驚恐之癥狀。
依此證，治以溫腎水，導(dǎo)龍歸海，引火歸原。也就是溫潛之法。溫潛之法最早的應(yīng)該是見于《傷寒論》。少陰亡陽證見戴陽、格陽之象，一線真陽懸浮于外，有欲脫之虞。此時。仲景用四逆湯在峻補真陽、追復(fù)失散元陽的同時，加童溲、豬膽汁，即為引火歸原之意。
至清末，傷寒臨證大家鄭欽安，參悟陰陽至極，真正明陰陽之理，將《傷寒》溫潛之法推向極致，為后世創(chuàng)立了潛陽丹、封髓丹，臨證之時只要切中病機常應(yīng)手可得。該患之方就是依欽安潛陽封髓丹加減而成。
當下附子或質(zhì)量不盡如人意，或炮制不當，臨床用之難以把握，故于本方中棄而不用。改用干姜30巴戟天30yin羊藿30桂枝尖20等諸藥以溫下元；生龜板15乃水中至陰之物，使陽有所依歸；知母20鹽黃柏30苦寒堅陰，降相火，引火歸原；煅磁石30砂仁20納氣歸腎，生牡蠣50咸寒軟堅而潛陽，懷牛膝引熱下行，煅磁石、砂仁、生牡蠣、懷牛膝四藥相須共助知柏引火歸原之功；炙甘草30以土覆火。全方相伍共奏溫腎陽，引火歸原之功。
初診三劑服藥后，醒后可以再眠，增桂枝30克以助溫下元之力。連服二十余劑，六年的入眠烘熱諸癥盡愈，觀察至今未再現(xiàn)。
由此可知，辨證須明理，經(jīng)典是本源。后世著作無論如何演化均離不開本源。http://wuyonggang.haodf。com/
