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轉(zhuǎn)貼專欄:村醫(yī)之“惑”

一個(gè)多月來,村醫(yī)汪洋為了討要其所在的哈爾濱市阿城區(qū)新富村衛(wèi)生所今年上半年的2826元一般診療費(fèi),在距離衛(wèi)生所10里的蜚克圖鎮(zhèn)衛(wèi)生院和距離70里的阿城區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(以下簡稱“區(qū)農(nóng)合辦”)來回奔波。得到的答復(fù)卻是“相關(guān)人不在”,或者是“正在走程序”等等。

“我們干著同樣的活兒,為什么其他村醫(yī)能拿到錢,而我們一毛錢都拿不著?”汪洋每次在蜚克圖鎮(zhèn)衛(wèi)生院都這樣問院長。

與汪洋相比,阿城區(qū)和綏化市等地的其他村醫(yī)也有抱怨,“像汪洋這樣還算不錯(cuò)了,至少還拿到了公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)。我們什么都沒拿到!

在全國普遍實(shí)施“鄉(xiāng)村一體化”管理和基本藥物制度背景下,中國青年報(bào)記者近日對黑龍江部分地區(qū)進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn),因?yàn)樵擁?xiàng)制度實(shí)施中存在各種難以預(yù)料的因素,部分村醫(yī)收入較之前大幅度減少。由于各種補(bǔ)助費(fèi)用沒有及時(shí)到位,不少村醫(yī)已無奈改行。一些留在崗位的村醫(yī)在“觀望”之際也時(shí)有怨言,為了維持收支平衡,一些地區(qū)造假、虛報(bào)等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

村醫(yī)之“惑”

今年3月黑龍江省落實(shí)國家新醫(yī)改政策,啟動(dòng)了“村級醫(yī)改”工作。這項(xiàng)工作開始實(shí)施后,村級衛(wèi)生所實(shí)行了基本藥物制度,村醫(yī)原本靠藥品差價(jià)賺錢的利潤空間不存在了,來自上級衛(wèi)生部門的補(bǔ)助成為他們的主要收入來源。但政策執(zhí)行中的一些紕漏讓部分村醫(yī)困惑:與補(bǔ)助費(fèi)相掛鉤的村醫(yī)考核到底是啥標(biāo)準(zhǔn)?完成了相應(yīng)服務(wù),為何遲遲看不到包括一般診療費(fèi)和公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)在內(nèi)的兩項(xiàng)補(bǔ)助費(fèi)下?lián)?按照政策要求墊款改建衛(wèi)生所后,為何得不到補(bǔ)助,還要倒貼?

困惑一:怎么考核?

8月15日,蜚克圖鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長李某在會(huì)上宣布,該鎮(zhèn)7個(gè)衛(wèi)生所的一般診療費(fèi)已經(jīng)到位,還宣布了各衛(wèi)生所的補(bǔ)助金額。這讓汪洋等人欣慰,她至今依舊清楚地記得自己所在衛(wèi)生所該得2826元。

然而,她的興奮并沒有延續(xù)幾天。發(fā)放補(bǔ)助那天,汪洋所在的新富村被告知,因?yàn)榭冃Э己瞬坏?0分,補(bǔ)助不予撥付。

“我們和其他幾個(gè)所一樣都是按照要求做的,為什么偏偏我們考核不及格?不及格是否就代表沒干工作,就應(yīng)不予撥付補(bǔ)助?”新富村和同樣考核未及格的光明村的村醫(yī)們滿心疑問。

為了搞清楚上級是怎么考核的,汪洋與幾名村醫(yī)開始不斷地去找鎮(zhèn)衛(wèi)生院和區(qū)農(nóng)合辦負(fù)責(zé)人。而每次得到的都是“要開會(huì)”、“在開會(huì)”、“電腦壞了,查詢不了”這樣的回復(fù)。

汪洋一直在“討說法”,希望得到一個(gè)透明的考核標(biāo)準(zhǔn)和明白的解釋。到目前為止,汪洋只從區(qū)農(nóng)合辦要到一份字號(hào)為“哈阿合管發(fā)[2012]3號(hào)”的文件。該文件名為《關(guān)于印發(fā)2012年新農(nóng)合門診總額付費(fèi)及一般診療費(fèi)補(bǔ)償方案》。文件規(guī)定:“按參合人口每人10元計(jì)算一般診療費(fèi)總額,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由區(qū)合管辦對其實(shí)施基本藥物、門診統(tǒng)籌情況進(jìn)行績效考核;村衛(wèi)生所由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行考核,并將考核結(jié)果上報(bào)區(qū)合管辦,抽查認(rèn)定后按比例下?lián)苜M(fèi)用,即:考核分?jǐn)?shù)100分者一般診療費(fèi)100%撥付,每降低1分扣1%,考核分?jǐn)?shù)低于60分不予撥付!

一次偶然的機(jī)會(huì),汪洋跟同樣是村醫(yī)的同學(xué)孟阿娜談起此事。孟阿娜所在的阿城區(qū)阿什河鄉(xiāng)也同樣有這份“文件”。但文件中關(guān)于相關(guān)內(nèi)容的規(guī)定是:“分?jǐn)?shù)100分者一般診療費(fèi)100%撥付,每降低1分扣1%。”文件并沒有“考核分?jǐn)?shù)低于60分不予撥付”的相應(yīng)表述。

中國青年報(bào)記者看到,兩份文件都沒有蓋公章,只是汪洋的是“紅頭”,而孟阿娜手上的是文件復(fù)印件。區(qū)農(nóng)合辦一位負(fù)責(zé)人在電話里告訴記者,汪洋手上的文件才是真的。而孟阿娜手上的文件,在阿什河鄉(xiāng)幾乎所有的村醫(yī)人手一份。村醫(yī)們回憶說:“文件在鄉(xiāng)里某次會(huì)議上宣讀了!

拋開考核未達(dá)60分應(yīng)否得到補(bǔ)助不談,汪洋還一直對自己為什么第一季度考核只得56分耿耿于懷。汪洋說,自己再三追問,鎮(zhèn)衛(wèi)生院表示再算算。

到底怎么考核的?汪洋如今也沒得到明確答復(fù),但第三季度鎮(zhèn)衛(wèi)生院告訴她得了94分。

困惑二:活兒干完了,補(bǔ)助費(fèi)為何遲遲不到?

最近,綏化市北林區(qū)東富鄉(xiāng)的43名村醫(yī)都在忙著城鄉(xiāng)居民健康檔案管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理等11項(xiàng)手里頭的活兒。

按照規(guī)定,這些都是公共衛(wèi)生服務(wù)的組成部分,而公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)也是村醫(yī)補(bǔ)貼機(jī)制的重要來源之一,是完善基層醫(yī)療服務(wù)的措施之一。

東富鄉(xiāng)東方紅村衛(wèi)生所所長孟凡權(quán)在建完本村2418人的健康檔案后說:“挨家挨戶地跑,可花了我不少時(shí)間!”

“我們平均每天80%的時(shí)間都用于干這些活兒,沒時(shí)間看病了,現(xiàn)在干完了卻沒得著錢!睎|富鄉(xiāng)的一些村醫(yī)表示。

“收入大不如從前了,補(bǔ)助費(fèi)也不能到位!卑滋煸谛l(wèi)生所,晚上開出租車的孟凡權(quán)跟同樣是村醫(yī)的妻子抱怨,“改天我也像老賈那樣去工地干活兒!

其實(shí)老賈也是村醫(yī),因?yàn)榻鼇碓谛l(wèi)生所忙活,幾乎沒有往家里補(bǔ)貼一分錢,家里負(fù)擔(dān)太重,不得不離開衛(wèi)生所,去工地干活兒。一些東富鄉(xiāng)的村醫(yī)開始想著另謀出路,他們說:“補(bǔ)貼拿不到,只能上午看病,下午關(guān)門去干活兒!碑(dāng)?shù)卮迕裾f,“好多時(shí)候去衛(wèi)生所都找不到人,現(xiàn)在都得提前打電話問問有沒有大夫!

對此,村醫(yī)們不止一次去相關(guān)部門咨詢,得到的回復(fù)是“錢沒到位”。

困惑三:建標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生所,為何卻要村醫(yī)貼錢?

按照規(guī)定,“村級醫(yī)改”后,村級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)房屋建筑面積不少于60平方米,同時(shí)應(yīng)做到預(yù)防保健室、診察室、治療室和藥房分開,開展留觀、靜脈滴注業(yè)務(wù)的,應(yīng)另設(shè)觀察室。

根據(jù)黑龍江省雙城市的村醫(yī)李同強(qiáng)所做的一份建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生所的支出費(fèi)用統(tǒng)計(jì),衛(wèi)生所房屋租賃費(fèi)每年5000~23000元;取暖費(fèi)每年3000~5000元;水電費(fèi)1000~3000元;更夫每人每月800~1000元;入網(wǎng)費(fèi)每年1200元;新農(nóng)合軟件費(fèi)800元……

讓村醫(yī)們不解的是,他們按照要求都在陸續(xù)墊款,以求達(dá)到衛(wèi)生所的標(biāo)準(zhǔn),卻很少得到補(bǔ)貼,反倒得到了一張張的“罰單”。按照李同強(qiáng)的統(tǒng)計(jì),因?yàn)榇遽t(yī)所建設(shè)的衛(wèi)生所不達(dá)標(biāo),每年要交不少費(fèi)用及罰款。

“由于資金周轉(zhuǎn)不開,難免有些地方做得不合標(biāo)準(zhǔn)。”孟凡權(quán)等部分村醫(yī)道出自己的苦衷。

中國青年報(bào)記者在黑龍江省綏化市、哈爾濱市阿城區(qū)等地發(fā)現(xiàn),衛(wèi)生所的房子幾乎都是租來的,能夠真正達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的并不多。

衛(wèi)生院既是“運(yùn)動(dòng)員”又是“裁判員”?

按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見》規(guī)定:村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣,應(yīng)當(dāng)屬于“公益一類”事業(yè)單位。將村醫(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的統(tǒng)籌管理,村衛(wèi)生室成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)在村里的分院,村醫(yī)成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員,在工資、社保、職稱評定等方面享有穩(wěn)定的保障。

然而,在政策的實(shí)際執(zhí)行中,部分地區(qū)卻不理想。在綏化、阿城等地的部分村醫(yī)都稱自己“干著醫(yī)生的活兒,卻連農(nóng)民的待遇都享受不了!

孟凡權(quán)表示,“說我是醫(yī)生我卻好幾年沒有拿到‘工資’了,說我是農(nóng)民我還沒有土地!

鑒于所處地位尷尬,部分村醫(yī)因文化水平不高對新醫(yī)改不理解,以及新醫(yī)改以來,各種機(jī)制問題尚未理順,部分村醫(yī)積極性下降,甚至退出村醫(yī)隊(duì)伍。

在沒有實(shí)施基本藥物制度之前,賣藥是村醫(yī)最大的收入來源。醫(yī)術(shù)稍好的村醫(yī)一年收入在10萬元左右。在實(shí)施鄉(xiāng)村一體化和基本藥物制度后,藥品進(jìn)購渠道鎖定在衛(wèi)生院,收支兩條線,賣藥不掙錢,大部分村醫(yī)收入銳減,這讓村醫(yī)對此有些看法。

衛(wèi)生院作為縣或鄉(xiāng)設(shè)立的一種衛(wèi)生行政兼醫(yī)療預(yù)防工作的綜合性機(jī)構(gòu),其任務(wù)是負(fù)責(zé)所在地區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生工作,組織領(lǐng)導(dǎo)群眾衛(wèi)生運(yùn)動(dòng),培訓(xùn)衛(wèi)生技術(shù)人員。并對基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu),也就是衛(wèi)生所進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和會(huì)診工作。衛(wèi)生院是農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)的重要環(huán)節(jié),擔(dān)負(fù)著醫(yī)療防疫、保健的重要任務(wù),是直接解決農(nóng)村看病難看病貴的重要一關(guān)。

但由于歷史原因,衛(wèi)生院與衛(wèi)生所的關(guān)系并沒有從以前的競爭關(guān)系轉(zhuǎn)換過來,部分村醫(yī)認(rèn)為在新醫(yī)改后衛(wèi)生院既是“運(yùn)動(dòng)員”,又是“裁判員”。

據(jù)了解,當(dāng)前不少衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和裝備水平不容樂觀,技術(shù)設(shè)備不如縣級以上醫(yī)院,靈活性不如衛(wèi)生所。由此導(dǎo)致很多衛(wèi)生院盡量安排病情復(fù)雜一點(diǎn)的患者去上級醫(yī)院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的積極性也并不高,一位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生對中國青年報(bào)記者說,該院的院長就曾對院里醫(yī)生們指示:“只要你們不出事,患者多少無所謂。”

很多衛(wèi)生院都把重點(diǎn)放在公共衛(wèi)生服務(wù)這一塊,而這一塊的具體工作又需要村醫(yī)來完成,村醫(yī)就顯得很“忙”,這占去了村醫(yī)出診的精力和時(shí)間。

此外,雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并不追求就診量,但由于新醫(yī)改后,在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所就醫(yī)的報(bào)銷比例不同,在就醫(yī)人數(shù)方面,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生所客觀上構(gòu)成了強(qiáng)有力的競爭。很多村醫(yī)反映,“患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病報(bào)銷額能達(dá)到九成,而在村衛(wèi)生所里只能是三成,患者自然會(huì)流失。”

再加上新醫(yī)改以來,衛(wèi)生院加強(qiáng)了對衛(wèi)生所的監(jiān)督和管理,這在部分村醫(yī)看來,“衛(wèi)生院的權(quán)力過大了,衛(wèi)生所被穿了小鞋!

據(jù)了解,當(dāng)?shù)卮蟛糠执遽t(yī)暫時(shí)還沒有拿過公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi),而衛(wèi)生院也沒有給村醫(yī)們解釋,這在一定程度上導(dǎo)致了村醫(yī)們的“誤會(huì)”。也因?yàn)槿绱,汪洋才“關(guān)了”衛(wèi)生所來衛(wèi)生院“討說法”。

基本藥物配送不及時(shí)

在沒有實(shí)施基本藥物制度以前,大部分村醫(yī)都是個(gè)人經(jīng)營,自負(fù)盈虧。而如今,衛(wèi)生所與衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)院一樣,屬于以提供公益性醫(yī)療服務(wù)為主的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。然而由于諸多因素導(dǎo)致基本藥物配送不及時(shí),以致部分村醫(yī)對基本藥物制度有抵觸情緒。

實(shí)施基本藥物制度后,村醫(yī)不能再自己買藥,所需藥物只能納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的集中招標(biāo)采購計(jì)劃。而基本藥物制度在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一級推行時(shí),就因?yàn)樗幤菲贩N使用受限而面臨諸多問題。

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心左永根通過對山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)研發(fā)現(xiàn),藥品品種受限影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力,而且過于嚴(yán)格限制基本藥物的種類可能降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的籌資能力。

據(jù)了解,基本藥物制度施行到了村一級衛(wèi)生機(jī)構(gòu),部分地方也出現(xiàn)較多問題!昂枚鄷r(shí)候,我們要的藥品沒有。只能看著藥柜開藥。”許世廣說,“老百姓不理解,說這么大的衛(wèi)生所怎么沒藥?我都不知怎么解釋!

“如果能夠得到穩(wěn)定的保障,做村醫(yī)仍是可以接受的!泵戏矙(quán)說。

據(jù)介紹,針對基本藥物配送不及時(shí)的問題,黑龍江已經(jīng)通過在部分地區(qū)設(shè)立藥品監(jiān)督管理辦公室進(jìn)行管理。“‘村級醫(yī)改’涉及部門多、政策性強(qiáng)、工作難度大,有些地方并沒有達(dá)到預(yù)期目標(biāo)!焙邶埥l(wèi)生廳相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,農(nóng)村公共衛(wèi)生的發(fā)展需各級政府部門和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同探索。

記者:劉承 呂博雄

來源:中國青年報(bào)
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